89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).
Сахарный диабет – клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный инсулиновой недостаточностью.
Расспрос: больные предъявляют жалобы на сухость во рту, жажду (полидипсия), обильное мочеотделение (полиурия), повышение аппетита, слабость, кожный зуд. У больных СД 1 типа заболевание возникает остро( чаще в молодом возрасте). При СД
2 типа заболевание развивается медленно и может протекать с минимальной симптоматикой.
Осмотр:
Кожные покровы: можно обнаружить румянец на лбу, щеках, подбородке, возникающий в результате расширения капилляров, желтую окраску ладоней и подошв, обусловленную нарушением обмена витамина А, расчёсы. Можно заметить фурункулы и грибковые поражения кожи.
Мышцы и кости: атрофия мышц и остеопороз позвонков, костей конечностей в результате нарушения белкового обмена.
Пищеварительный тракт: возникновение гингивитов, стоматитов, снижение секреторной и моторной функции желудка.
Офтальмологические нарушения: проявляется расширением венул сетчатки, развитием в ней микроаневризм, кровоизлияний. Развивается диабетическая ретинопатия, приводящая к прогрессирующей потере зрения.
Нейрогенные изменения: нарушение болевой, температурной чувствительности, снижение сухожильных рефлексов, снижение памяти.
Лабораторные методы исследования:
Диагностические критерии:
Норма глюкозы в крови = 3,3-5,5 ммоль/л натощак.
СД: натощак = 6,1 ммоль/л и более + симптомы заболевания.
В крови более 11,1 ммоль/л. 100% диагноз сахарного диабета.
При неясном диагнозе: пероральный глюкоз-тест. 3 дня пациент ест, что хочет. Натощак берут кровь. Далее дают глюкозную нагрузку. Через 2 часа в норме сахар должен снизится ниже 7,8 ммоль/л, а у больных сахарным диабетом 11,1 ммоль/л. В тех случаях, когда уровень глюкозы в крови через 2 часа после теста находится между нормальными значениями, характерными для СД ( 7,8-11,1 ммоль/л.), то говорим о нарушенной толерантности к глюкозе.
Глюкозурию выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль/л.
Также используют определение содержания иммунореактивного инсулина и глюкогона в крови, а также С-пептида, гликолизированного гемоглобина.
Инструментальные методы исследования:
УЗИ поджелудочной железы
Исследование артериального кровотока на нижних конечностях (симптомы плантарной ишемии: Панченко, Гольфламма и т.д) и с помощью ангиографии.
При выявлении осложнений делается УЗИ почек, сердца.
Исследование сосудов глаз.
Сканирование почек.
90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.
1.Определение содержания глюкозы в крови: это основной показатель, который должен измеряться регулярно. Уровень глюкозы измеряется в течение дня либо в капиллярной крови (из пальца), либо в венозной (из вены). Для ежедневного контроля в идеале у каждого пациента с сахарным диабетом должен быть индивидуальный глюкометр или тестовые полоски для визуального контроля. Глюкоза измеряется в крови натощак и после еды. Кровь для анализа натощак берется утром, причем здоровый человек или больной диабетом второго типа не должен есть в течение 12 часов. Например, с 9 вечера до 9 утра. Больным диабетом первого типа трудно выдержать 12 часов без еды. Поэтому они могут определять глюкозу натощак спустя 10 часов после приема пищи. Глюкоза в крови измеряется примерно в восемь часов утра, затем — в двенадцать, шестнадцать и двадцать часов, через два часа после завтрака, обеда и ужина (каждый больной делает замеры в свое время, соответствующее подъему и приемам пищи). Полный контроль содержания глюкозы в крови (четыре анализа в день) необходимо проводить регулярно один-два раза в неделю. Особенно это важно для больных диабетом первого типа, когда нужно контролировать дозу инсулина и количество потребляемых углеводов.
Перед измерением уровня глюкозы натощак нельзя курить: даже одна сигарета повышает уровень глюкозы!
Диагностические критерии:
Норма глюкозы в крови = 3,3-5,5 ммоль/л натощак.
СД: натощак = 6,1 ммоль/л и более + симптомы заболевания.
В крови более 11,1 ммоль/л. 100% диагноз сахарного диабета.
При неясном диагнозе: пероральный глюкоз-тест. 3 дня пациент ест, что хочет. Натощак берут кровь. Далее дают глюкозную нагрузку. Через 2 часа в норме сахар должен снизится ниже 7,8 ммоль/л, а у больных сахарным диабетом 11,1 ммоль/л. В тех случаях, когда уровень глюкозы в крови через 2 часа после теста находится между нормальными значениями, характерными для СД ( 7,8-11,1 ммоль/л.), то говорим о нарушенной толерантности к глюкозе.
Глюкозурию выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль/л.
Также используют определение содержания иммунореактивного инсулина и глюкогона в крови, а также С-пептида, гликолизированного гемоглобина.
2.Определение глюкозы в моче: Нормальную концентрацию глюкозы в моче до 0,2 г/л обычными пробами не обнаруживают. Появление глюкозы в моче может быть результатом физиологической гипергликемии (алиментарной, эмоциональной, лекарственной) и патологических изменений в организме.
Физиологическая глюкозурия наблюдается при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения (эмоциональная глюкозурия), после приема некоторых лекарств (диуретин, кофеин, кортикостероиды), при отравлениях (морфин, хлороформ, фосфор). Реже наблюдается почечная (ренальная) глюкозурия, обусловленная повышенной проницаемостью почек в отношении глюкозы и появлением ее в моче при нормальном количестве сахара в крови.
Появление глюкозы в моче зависит от концентрации ее в крови, от процесса фильтрации в клубочках (гломерулярных клиренсов) и от реабсорбции глюкозы в канальцах нефрона. Патологические глюкозурии делятся на панкреатогенные и внепанкреатические. Важнейшая из панкреатогенных — диабетическая глюкозурия. Внепанкреатические глюкозурии наблюдаются при раздражении ЦНС, гипертиреозе, синдроме Иценко—Кушинга, патологии печени, почек. Для правильной оценки глюкозурии (особенно у больных диабетом) необходимо исследовать на сахар мочу, собранную за сутки.
Глюкозурию выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль/л.
3.Определение ацетона в моче: кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-оксимаслянная кислота. Кетоновые тела в моче встречаются совместно, поэтому раздельное определение их клинического значения не имеет. В норме с мочой выделяется 20 — 50 мг кетоновых тел в сутки, которые не обнаруживаются обычными качественными реакциями, при повышении кетоновых тел в моче качественные реакции на них становятся положительными.
Проба Ланге:
Реактивы: Уксусная кислота 80%, Нитропруссид натрия (свежеприготовленный 10% раствор), Аммиак.
Ход определения.
К 12 – 15 мл мочи приливают около 1 мл уксусной кислоты и около 0,5 мл раствора нитропруссида натрия. Затем наслаивают аммиак. В положительном случае на границе двух жидкостей образуется фиолетовое кольцо. Кольцо может появиться не сразу, а в течение 2 – 3 мин.
Экспресс-тесты:
К экспресс-тестам определения кетоновых тел в моче относятся: набор для экспресс-анализа ацетона в моче и диагностические полоски. По изменении цвета судят о количестве и наличии ацетона в моче.
Гликемическая кривая - кривая, отражающая изменения концентрации глюкозы в крови после сахарной нагрузки.
А- однократно дан сахар Б- двукратно дан сахар