3. Этиология и патогенез постгеморрагических анемий

Анемии вследствие кровопотерь (постге­моррагические). Различают острую и хро­ническую постгеморрагическую анемию. Пер­вая является следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в результате длительных посто­янных кровопотерь даже в незначительном объеме.

Острая постгеморрагичес­кая анемия. Развивается в результате 'массивных кровопотерь от травм, кровоте­чений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внема­точной беременности и др.

Сразу же после кровопотери уменьша­ется масса циркулирующей крови, равно­мерно снижается содержание эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель близок к единице, показатель гематокрита не снижа­ется. Через 1—2 дня в кровь поступает тканевая жидкость, масса ее восстанавли­вается, а количество эритроцитов, гемогло­бина, процент белка и железа оказываются сниженными. Анемия чаще протекает по типу нормохромной, на препаратах периферичес­кой крови могут наблюдаться явления уме­ренного анизо- и пойкилоцитоза эритроци­тов. Возникающая при этом гипоксия вы­зывает повышение уровня эритропоэтина, стимулирующего активность коммитирован-ной (унипотентной) клетки — предшествен­ницы эритропоэза — КОЕ-Э.

Уже к 4—5-му дню после кровопотери усиливается функция костного мозга и в крови увеличивается содержание молодых форм эритроцитов (полихроматофилов, а на суправитально окрашенных мазках — рети-кулоцитов, могут встречаться отдельные нор-мобласты), что свидетельствует о достаточ­ной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия). Процесс обра­зования эритроцитов опережает их созрева­ние из-за дефицита железа. Анемия может приобретать гипохромный характер. Раз­вивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­гом влево.

Хроническая постгеморра­гическая анемия6. Развивается в ре­зультате небольших повторных кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, ге­моррой, дисменоррея, геморрагические диатезы, легочные, почечные, носовые крово­течения и др.). Протекает по типу гипо-хромной, железодефицитной анемии. На мазках крови обнаруживаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет нейтропении, иногда со сдвигом влево.

4. Этиология и патогенез внутрисосудистых гемолитических анемий

Причины: изменения мембран эритроцитов; дефект ферментативных систем (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); повышение чувствительности эритроцитов к некоторым факторам крови (комплементу).

Виды гемолиза:

1) Внутрисосудистый: лихорадка, гемоглобинемия, гемоглобинурия.

2) Внесосудистый: увеличение количества непрямого биллирубина, увеличение продукции желчных пигментов, спленомегалия.

Для обоих видов гемолиза характерны общие черты: повышение активности костного мозга, особенно эритроидного отростка, снижение уровня гаптоглобина в крови (гаптоглобин - белок, связывающий в крови свободный гемоглобин).

Классификация

1. Врожденные гемолитические анемии:

а) дефект мембран эритроцитов;

б) дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;

в) дефект синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, таласемия.

2. Приобретенные гемолитические анемии:

а) хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия;

б) связанные с действием физических и химических факторов;

в) связанные с изменением структуры мембран эритроцитов.

Приобретенные гемолитические ане­мии. Среди заболеваний этой группы вы­деляют иммунные гемолитические анемии и 'анемии, связанные с воздействием прямых темолизинов и других повреждающих фак­торов.

Иммунные гемолитические анемии. Дан­ные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено про­тив антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитичес­кие анемии (АИГА). Они возникают в результате образования антител к собствен­ным эритроцитам. Выработка антиэритроци-тарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия раз­личных повреждающих факторов либо обу­словлена нарушениями в самой иммуноком-петентной системе больного. В основе пато­логического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толе­рантности к собственному антигену. Счита­ется, что это возникает лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена и с нарушенной функцией Т-клеток при нормальном функционировании В-лимфоцитов. Антиэритроцитарные аутоан-титела могут уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты кост­ного мозга и даже на самые ранние клет­ки — предшественники эритроцитов перифе­рической крови. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами (1§С, реже 1§М и 1§А), с тепловыми гемолизинами, с холодовыми аг­глютининами (1§М, реже 1§О) и двухфазны­ми агглютининами (1§Ст).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоанти-телами, развиваются либо без видимых при­чин (идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний — лимфогранулема­тоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при приеме некоторых лекарств (пеницил­лин). Действие холодовых аутоантител про­является при температуре ниже 32° С. Аг­глютинация и последующее разрушение эри­троцитов происходят главным образом в мелких сосудах отдаленных отлердца участ­ков тела (пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные гемолизины при охлаждении организма оседают на поверхности эритро­цитов, а гемолиз вызывают при 37° С.

Изоиммунные гемолити­ческие анемии. Заболевания возникают при воздействии изоиммунных антител. К этой группе анемий относят гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом. Сюда же относятся и посттрансфузйонные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности.

Гемолитическая болезнь (эритробластоз) новорожденных. Она может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начина­ют вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови ма­тери уже есть антитела после предшест­вовавших беременностей. Анемии при действии прямых гемоли­зинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитичес- кие состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении'эритроци-ты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые краси­тели, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), парази­тарных (малярия) и других факторов. Па­тогенез этих анемий различен: разрушение мембраны эритроцитов, истощение их фер­ментных систем и т. д.