Эталон ответа к задаче №13

1. а) проведение начальных мероприятий.

• ребенка перенести под источник лучистого тепла;

• придать правильное положение с приподнятым головным концом,

• провести санацию верхних дыхательных путей.

• осушить кожные покровы, убрать мокрую пеленку;

• при необходимости провести тактильную стимуляцию

б) оценка состояния (дыхание неадекватное);

в) ИВЛ маской «Penlon» – 15-30 секунд, далее повторная оценка и при неадекватном дыхании интубация трахеи и ИВЛ через интубационную трубку еще 30 секунд.

г) после появления регулярного дыхания – подача кислорода.

2. а) асфиксия новорожденного средней степени;

б) гемолитическая болезнь по Rh-фактору;

в) внутриутробная инфекция плода (герпес, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В,С).

3.а) асфиксия – оценка по шкале Апгар, КЩС, газы крови.

б) подозрение на гемолитическую болезнь новорожденного по Rh-фактору предполагает комплекс исследований:

• группа крови у матери и ребенка;

• при Rh-отрицательной крови у матери и Rh-положительной крови у ребенка необходимо в крови матери определить титр естественных и иммунных антител, у новорожденного – уровень непрямого билирубина, почасовой прирост билирубина, реакцию Кумбса, анализ крови на эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты;

в) для исключения внутриутробной инфекции необходимо исследовать кровь на специфические IgG, IgM, HBs-Ag, анти-HCV, анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc; РСК на токсоплазму, анализ мочи и слюны на цитомегалию, фракции билирубина, АЛТ, АСТ; УЗИ мозга, органов брюшной полости; клинический анализ крови + тромбоциты, анализ мочи на желчные пигменты.

4. а) При подтверждении гемолитической болезни по Rh-фактору проводится заменное переливание крови.

б) При выявлении внутриутробной инфекции назначается антибактериальная, противовирусная терапия, иммуноглобулины внутривенно, симптоматическая терапия, инфузионная терапия.

4. К вакцинации БЦЖ – мед. отвод. После исключения гепатита В у ребенка показана вакцинация его против гепатиата В.

5. Лучше беседовать с родителями ребенка опытному врачу, заведующему отделением. Маме необходимо рассказать о состоянии ребенка. Показать младенца. Объяснить, что вскармливание грудью нежелательно и опасно, так как возможно постнатальное заражение гепатитом В.

6. 2-Б?

ЗАДАЧА №15

Ребенок Г. , 1 сутки жизни. Находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что родился от матери 25лет, которая имеет А(11) Rh-отрицательную группу крови. Беременность 2-ая, протекала с токсикозом в первом триместре, гипертензией беременных в третьем триместре. Первая беременность три года назад закончилась медицинским абортом в сроке 9 недель, без осложнений. Роды срочные, продолжительность 1 период- 6 часов 30 мин., 2- период – 25 мин., безводный промежуток – 3 часа. Масса тела 3300г, длина 51см., оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов.

При рождении отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, оболочек и околоплодных вод.

Педиатр отметил снижение двигательной активности, крик громкий. Снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлекса «опоры» и «автоматической» ходьбы. ЧД 42 в мин.. ЧСС 144 в мин. Дыхание –ослабленное везикулярное, тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, печень +3.5 см, селезенка +1,5 см. Меконий отошел в родильном зале.

К груди матери ребенка не прикладывали. Мать спросила об этом медицинскую сестру, та ответила, что ребенка готовят к срочной операции.

ЗАДАНИЕ

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Каков патогенез настоящего заболевания?

3. Назовите особенности обмена билирубина у новорожденных

4. Назначьте лечение.

5. Перечислите возможные осложнения.

6. Проведите дифференциальный диагноз с врожденным гепатитом.

7. Как должен наблюдаться участковым педиатром ребенок после выписки?

8. Какую деонтологическую ошибку допустили в родильном доме?

Эталон ответа №15

1.Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, желтушная форма, тяжелая степень.

2. Обоснование: повторная беременность у резус-отрицательной женщины, желтуха с момента рождения, повышение билирубина в пуповиной крови, почасовой прирост более 15мкмоль/л, анемия.

Сенсибилизация матери резус- положительными Аг плода, выработка Ат антирезусных, которые проникают через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов плода с выходом непрямого билирубина.

3. снижение билирубинсвязывающей способности печени

. влияние различных факторов(гипоксия,гипотермия. Ацидоз, лекарственные препараты), уменьшающие связывание билирубина с альбумином.

4. Операция заменного переливания крови. Заказываем кровь: группа ребенка, резус-отр. В объеме 170мл/кг или 2 ОЦК. Назначение фототерапии. Внутрь – фенобарбитал 0,005 мг/кг. Сорбенты, очистительные клизмы. Инфузионная терапия.

5. Анемия, билирубиновая энцефалопатия, синдром сгущения желчи.

6. При врожденном гепатите более выраженный гепатолиенальный синдром, нет прямой гипербилирубиемии, повышения трансаминаз. Нет специфического анамнеза.

7. До 1месяца – активно3 раза. В 1 мес – клинический анализ крови, далее по показаниям. Наблюдение невролога. Мед отвод от прививок до 1 года.

8. Нарушен принцип: мед. персонал-родители. Мама должна иметь полную информацию о ребенке от неонатолога.

ЗАДАЧА№16

Однояйцовые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды в 36 недель беременности двойней. 1-ый период родов 8 часов, 2-ой период – 30 минут, безводный промежуток – 4 часа. Масса первого плода 1950 г., длина 42 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов; второго близнеца 2600 г, длина – 46см, и 7/7 баллов соответственно.

При осмотре в детском отделении у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. У второго ребенка кожа была ярко красного цвета, подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, со стороны нервной системы – синдром угнетения.

Дежурный неонатолог после осмотра детей сообщил матери, что состояние детей средней тяжести и не приложил их к груди в родильном зале.

ЗАДАНИЕ

1. О какой патологии близнецов можно думать в данном случае? Обоснуйте Ваш ответ.

2. Какие осложнения могут возникнуть у близнецов и чем они обусловлены?

3. Какие типы гемоглобина Вы знаете? Каковы особенности гемоглобина новорожденного?

4. Назначьте лечение детям.

5. Оцените действия дежурного неонатолога.

6. К какой группе здоровья следует отнести детей после выписки?

7. Можно и вакцинировать детей в родильном доме?

ЭТАЛОН ОТВЕТА №16

1. Хроническая фето-фетальная трансфузия у монозиготных близнецов. ЗВУР по гипопластическому типу у 1-го ребенка, перинатальное поражение ЦНС 11 степени обоих детей, синдром угнетения. Анемия 1-го ребенка. Фето-фетальная трансфузия развивается при пороках развития сосудов плаценты.

2. У 1-го плода донора возможно развитие сосудистой недостаточности, судорог, БГМ из-за снижения ОЦК. У 2-го плода реципиента развивается сердечная недостаточность, отек легких, гипербилирубинемия, отеки, обусловленные полицитемией, синдромом сгущения желчи.

3. Гемоглобин плода – F фетальный , имеющий большое сродство к кислороду и гемоглобин взрослого –А . У недоношенных новорожденных Hb F до 70%

4. Ребенку-донору следует перелить эритромассу, реципиенту – показана инфузионная терапия, борьба с отечным синдромом, гипербилирубинемией.

5. Действия врача правильные.

6. Детей следует отнести к группе здоровья 2Б.

7. Детей следует вакцинировать против гепатита В , ВЦЖ-М первому ребенку, ВЦЖ второму ребенку на 4-7 день.

ЗАДАЧА №17

Девочка Р. 3 дней. Поступила в отделение патологии новорожденных из родильного дома. Родилась от матери 34 лет. Беременность вторая (1-ая выкидыш) протекала с гестозом во второй половине со второго семестра выявлено повышение сахара в крови. Роды на 36 неделе, со стимуляцией. Масса тела 4500г., длина 56 см, Ог-37,5 см, Огр- 36,5 см. Оценена по Апгар 5/6/7 баллов. Проводились реанимационные мероприятия.

После рождения состояние тяжелое. Стонущий крик. Выражены стигмы дисэмбриогенеза: короткая шея, лунообразное лицо. Широкие плечи, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки, лануго, низко расположенное пупочное кольцо. Кожные покровы с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Выражен отечный синдром. Тоны сердца ослаблены ЧСС-180 в мин, в легких жестковатое дыхание. Живот увеличен в объеме, печень + 3см, селезенка у края реберной дуги. В неврологическом статусе – синдром угнетения. На 3-и сутки состояние практически не изменилось, но появился желтушный синдром. При плаче появился тремор нижней челюсти и подбородка.

ЗАДАНИЕ

1. Какой предварительный диагноз Вы можете поставить? Обоснуйте его.

2. Какой механизм развития данного состояния у новорожденного?

3. Назовите возможные осложнения в течение этого заболевания.

4. Проведите дифференциальную диагностику желтушного синдрома.

5. Назначьте лечение.

6. Наметьте план беседы с матерью о состоянии здоровья и прогнозе у ребенка.

7. Наметьте план диспансерного наблюдения за ребенком в поликлинике.

ЭТАЛОН ОТВЕТА №17

1. Диабетическая эмбриофетопатия. Негемолитическая гипербилирубинемия. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-метаболического генеза 11 степени, синдром угнетения. Кардиопатия. Недоношенность 36 недель. Отечный синдром.

2. У мамы – гестационный сахарный диабет. Гипергликемия матери способствует развитию у плода макросомии и увеличению внутренних органов. Отмечается эффект соматомединов, проникающих к плоду. Функциональная незрелость органов.

3. Осложнения: ДВС синдром, РДС, билирубиновая энцефалопатия, метаболические нарушения ( гипогликемия, гипокальциемия, гиперкалиемия), судорожный синдром, сердечная недостаточность.

4. Обследование для исключения гемолитической болезни новорожденных, внутриутробных ннфекций, гепатита В,С.

5. Лечение в стационаре:

-поддержание температурного режима

- респираторная поддержка – О2 через маску

-мониторинг SaO2, АД, ЧСС, ЧД, температуры,гликемии, билирубина, Са, К, Na, Cl, эритроциты, гематокрит. ЭКГ. Функции почек.

- Общий уход

-Кормить сцеженным материнским молоком по 20мл на кормление , поить 5% глюкозой.

- Инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений. восполнения ОЦК, улучшения реологии крови. Инотропная поддержка( допамин или сердечные гликозиды)

- По желтухе – фенобарбитал 5 мг\кг, фототерапия

- сернокислая магнезия 25% -0.2 мл/кг в/ в или в\м, ноотропы.

6. Опытный врач или зав.отделением проводят ежедневные беседы с мамой. Подробно рассказывают о состоянии здоровья ее ребенка. Прогноз серьезный, т.к. изменения во всех органах.

7. Ребенка надо взять в группу «риска». Наблюдение невролога в 1 мес, кардиолога, эндокринолога в 1 мес и в дальнейшем контроль за уровнем сахара, массой тела ребенка.