К задаче № 29

Общий анализ крови:

НЬ - 136 г/л;

ЦП - 0,92;

эритр. - 4,4x10¹²/л;

лейк. -7,2x10%;

п/яд. - 3%,

с/яд. - 54%,

эозин. - 3%;

лимф. - 32%,

моноц. - 8%;

СОЭ - 7 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет - светло-желтый,

прозрачная; рН -6,0;

плотность - 1023;

белок - нет,

сахар - нет;

эпит. кл. - небольшое количество,

лейкоциты - 1 -2 в п/зр.

Биохимический анализ крови:

общий белок - 76 г/л,

альбумины -56%,

глобулины: альфа₁ - 5%,

альфа₂ - 10%,

бета - 12%,

гамма - 18%,

АлАТ - 30 Ед/л,

АсАТ - 28 Ед/л,

ЩФ - 78 Ед/л (норма 70-140),

амилаза -60 Ед/л (норма 10-120),

тимоловая проба - 3 ед,

общий билирубин -15 мкмоль/л,

из них прямой - 4 мкмоль/л,

железо -16 мкмоль/л.

Кал на скрытую кровь: отрицательная реакция.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: отрицательный.

К задаче № 29

Суточная рН-метрия:

р Н

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

12:23 15:23 18:23 21:23 00:23 03:23 06:23 время

рН-грамма с датчика в пищеводе Сергея Н., 12 лет.

Показатели в пищеводе	Значение	Верхняя гра-ница нормы
Общее время с рН меньше 4,0, %	6,8	4,2
Число рефлюксов общее	71	46
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут	3	3
Наиболее продолжительный эпизод, мин	11,4	9,2
Обобщённый показатель DeMeester	17,3	14,5

К задаче № 29

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод:

Желудок:

Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

К задаче № 29

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь 52x30, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. Поджелудочная железа не увеличена, с ровными контурами, эхогенность нормальная.

Эталон ответа к задаче № 29

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит. Сопутствующий хронический гастрит. Характерные симптомы диспепсии, в анамнезе занятия тяжелой атлетикой; болезненность под мечевидным отростком.

ЭГДС: признаки эзофагита (слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени"), недостаточность кардии, гастрит, гиперемия и гиперплазия слизистой оболочки желудка ("булыжная мостовая").

2. Разница давления в пищеводе и желудке, ножки диафрагмы, левая желудочная артерия, острый угол Гиса, клапан Губарева, серозная оболочка обеспечивают запирательную функцию кардии.

Антирефлюксные механизмы: запирательная функция кардии, клиренс пищевода, резистентность слизистой, своевременная эвакуация, контроль кислотообразования.

3. Суточная рН-метрия – патологический кислый ГЭР. Наиболее опасны длительные частые забросы, в ночное время. Агрессивными являются щелочные, желчные ГЭР.

4. Метаплазия пищеводного эпителия в желудочный и/или тонкокишечный эпителий.

5. Режимные моменты (диета, постуральная терапия), прокинетики, Н₂-блокаторы или ИПП. Мотилиум 1 т. х 3 раза в день, ранитидин 150 мг х 2 раза в день, или фамотидин 40 мг на ночь, или омепразол 20 мг утром.

6. Врач прав.

Задача № 30

Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на III АКДС - аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.

В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появилась протеинурия до 0,02%, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах сохранялись, периодически у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер.

При поступлении в стационар состояние довольно тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС 72 уд/мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум. АД 140/100 мм рт. ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сут, моча бурого цвета.

При поступлении доктор приемного отделения предложил родителям купить курантил, на что они ответили, что имеют низкий социальный достаток.

Задания:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек.

2. Дополните план обследования ребенка необходимыми исследованиями.

3. Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе крови?

4. Объясните механизм гематурии, оксалурии.

5. Назначьте необходимое лечение.

6. Диспансеризация больной.

7. В какой системе имеются нарушения деонтологии?

К задаче № 30

Общий анализ крови:

Нb - 90 г/л,

эритр. - 3,1*10¹²/л,

лейк. - 6,6*10⁹/л,

п/яд. - 2%,

с/яд. - 56%,

эозин. - 9%,

лимф. - 31%,

моноц. - 2%,

СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи:

количество - 50 мл,

цвет - бурый,

плотность - 1,009;

белок - 0,3%,

эпителий - 2-3 в п/зр.

Биохимический анализ мочи:

белок -1,2 г/сут (норма - до 200 мг/сут),

фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-32),

углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - 1,11),

аммиак - 26,7 ммоль/сут (норма - 48-62),

оксалаты - 42 мг/сут (норма - до 17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 45 мл/мин (норма - 80-120).

Эталон ответа к задаче № 30

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия).

Сопутствующий: Анемия 1-ой степени. Оксалурия.

2. 1) Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней

2. Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС) 1 раз в 12-14 дней.

2. Определение селективности протеинурии - однократно

3. Посев мочи на флору - однократно

2. Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция СЗ, ЦИК) - однократно

2. Коагулограмма

3. Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже

4. Измерение диуреза - ежедневно

5. Проба Зимницкого

6. Реабсорбция воды

7. Измерение АД - ежедневно

8. ЭКГ - однократно, затем по показаниям

9. УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией

10. Исследование глазного дна (окулист)

15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния

16)ФКГ

17) Консультация ЛОР, стоматолога

3. В биохимическом анализе крови можно ожидать гипопротеинемию, диспротеинемию, гипонатриемию, гиперкалиемию, гипер-β-липопротеинемию, гиперхолестеринемию, увеличение мочевины, креатинина, СРБ положительный, ацидоз, увеличение фибриногена.

4. Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу.

Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.

5. Лечение:

Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)

Режим постельный не менее 2 недель.

Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м² поверхности тела (или расчет по кривой Абердина).

Антибиотики - пенициллин в/м 75000 МЕ/кг в сутки вводят каждые 8 часов курс 2- 4 недели.

Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.

Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).

При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м² S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:

глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).

1. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории

2. В системе врач - родители.

Задача № 31

Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).

Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).

Больна с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, анемия, АД 150/90мм рт.ст. Лечилась в стационаре по месту жительства. После проведения терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.

Настоящее обострение началось также после ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.

При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт. ст. Диурез -250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Родители задали лечащему врачу несколько вопросов:

1. Каков прогноз заболевания? Врач ответил, что прогноз у девочки серьезный, но все зависит от причины возникновения патологии.

2. Что делать, если у девочки реакция Манту 15 см?

Задания:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек.

3. Патогенез протеинурии, гематурии.

4. Назначьте лечение.

5. Диспансеризация больного.

6. Верно ли ответил врач родителям? Какие деонтологические стороны затронуты в данном случае?

7. Как бы вы ответили на 2-ой вопрос родителей?