- •Задача №1
- •Эталоны ответов к задаче 1
- •Задача 2
- •Поставьте и обоснуйте диагноз.
- •С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •Эталоны ответов к задаче 2
- •Задача № 3
- •К какой группе здоровья относится данный ребенок?
- •Определите план диспансерного наблюдения за ребенком после выписки из стационара. Лабораторные показатели к задаче 3
- •Эталон ответа к задаче 3.
- •Задача №4.
- •К какой группе здоровья относится данный ребенок? Лабораторные показатели к задаче 4.
- •Эталон ответа на задачу 4.
- •IV группа здоровья. Задача № 5.
- •С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •В чем ошибка врача?
- •Эталон ответа на задачу 5.
- •Лабораторные данные к задаче 6.
- •Эталон ответа на задачу 6.
- •Задача №7.
- •Эталон ответа к задаче №7.
- •Задача №8
- •Эталон ответа к задаче №8
- •Группа здоровья 3.
- •Задача №9
- •Поставьте и обоснуйте диагноз.
- •Эталон ответа к задаче №9
- •Задача 10.
- •Эталон ответа 10.
- •Задача №11
- •Эталон ответа к задаче №11
- •Группа здоровья 3.
- •Задача №12
- •Эталон ответа к задаче №12
- •Задача 13
- •Эталон ответа к задаче №13
- •Задача № 18
- •Задача № 19
- •Эталон ответа к задаче 19
- •Поставьте и обоснуйте диагноз.
- •Эталон ответа к задаче№20
- •Начальные мероприятия:
- •Задача №21
- •Задача №22
- •К задаче №22
- •К задаче №22
- •Эталон ответа к задаче №22
- •Задача №23
- •К задаче №23
- •Эталон ответа к задаче №23
- •Задача №24
- •К задаче №24
- •Эталон ответа к задаче №24
- •Задача №25
- •Эталон ответа к задаче №25
- •Задача №26
- •К задаче №26
- •Эталон ответа к задаче №26
- •Задача № 27
- •Задания:
- •К задаче № 27
- •К задаче № 27
- •К задаче № 27
- •Эталон ответа к задаче № 27
- •Задача № 28
- •К задаче № 28
- •Эталон ответа к задаче 28
- •К задаче № 29
- •К задаче № 29
- •К задаче № 29
- •К задаче № 29
- •К задаче № 31
- •Задача № 32
- •К задаче № 32
- •Задача №33.
- •Задание
- •Эталон ответа к задаче №33
- •Задача№34
- •Задание
- •Эталон ответа к задаче № 34
- •Задача № 35
- •Эталон ответа к задаче № 35
- •Задача № 36
- •Задание к задаче
- •Эталон ответа к задаче № 36
- •Задача 37.
- •Эталон ответа 37.
- •Задача №38
- •Эталон ответа к задаче №38
- •Задание
- •Эталон ответа №39
- •Задача 40
- •Эталон ответа № 40
- •Задача № 41
- •Эталон ответа № 41
- •К задаче № 42
- •К задаче № 42
- •Задача №43
- •Задание:
- •Эталон к задаче № 43
- •Задача №44
- •Задание:
- •Эталон к задаче № 44
- •Задача №45
- •Задание:
- •Задача №46
- •Эталон ответа к задаче № 46
- •Задача № 47
- •Эталон ответа к задаче №47.
- •Задача №48
- •Эталон ответа №48
- •Задача № 49
- •Задание:
- •Эталон ответа к задаче № 49
- •Задача № 50
- •Эталон ответа №50
- •Задача 51
- •Задача № 53
- •Задание к задаче
- •Эталон ответа к задаче № 53
- •Задача № 54
- •Задание
- •Эталон ответа к задаче № 54
- •Задача №55
- •Задания
- •Эталон ответа к задаче № 55
- •Задача №56
- •Задание.
- •Эталон ответа к задаче № 56
- •Задача №57
- •Задание
- •Эталон ответа к задаче №57
- •Задание:
- •Эталон ответа № 59
- •Задача № 60
- •Задание:
- •С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
- •Эталон ответа к задаче № 60
- •Задача № 61
- •Задание:
- •Эталон ответа к задаче № 61
- •Задача № 62
- •Эталон ответа к задаче № 62
- •Задача №63
- •Задания:
- •Эталон к задаче №63
- •Задача № 64
- •Задание:
- •Эталон к задаче№ 64.
- •Задача № 65
- •Эталон ответа № 65
- •Задача №66
- •Задача №67
- •Задача №68
- •Задача № 69
- •Задача №70
- •Задача №71
- •Задача №72
- •Задача № 74.
- •Задание:
- •Эталон ответа № 74.
Задача №24
Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергоанамнез не отягощен.
За несколько дней до появления жалоб девочка находилась на даче, где помогала родителям убирать сено. В деревне есть грызуны. Заболеванию предшествовало переохлаждение.
На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39о С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих четырех дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась полаккиурия, моча была мутная.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на передней поверхности голеней имеются 2 экхимоза размером 3 и 5 см. Отеков нет. Температура тела 38о С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Родители спросили у лечащего врача: «Чем обусловлено развитие данного заболевания у ребенка?». Врач ответил, что существуют специальные разговорные дни, и нужно приходить в установленное время.
Задания:
Ваш диагноз? Обоснование диагноза?
Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
Проведите дифференциальный диагноз.
Какова врачебная тактика ведения ребенка?
Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.
Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии? Можно ли ребёнку делать прививки?
Прав ли был врач при разговоре с родителями? Какой принцип деонтологии нарушен?
К задаче №24
Общий анализ крови:
Hb – 140 г/л,
эритр – 4,5×1012/л,
лейк – 10,5×109/л,
п/яд – 10 %,
с/яд – 60%,
лимф. – 22%,
моноц. – 8%,
СОЭ – 28 мм/ч.
Общий анализ мочи:
реакция – нейтральная,
белок – 0,09‰,
лейкоциты – сплошь все поля зрения,
эритроциты – 1 в п/зр,
соли – оксалаты,
бактерии – много.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 72,0 г/л,
СРБ - +++,
серомукоид – 0,3,
мочевина – 4,3 ммоль/л.
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100000 микробных тел/мл.
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.
Эталон ответа к задаче №24
Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная стадия, без нарушения функции почек.
Обоснование диагноза:
на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.
клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 100000 микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.
План обследования:
общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка;
проба по Зимницкому;
посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга;
суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;
исследование иммунной системы (Ig; система НLА)
цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Дифференциальная диагностика:
с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑tо, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения tо (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.
с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной tо, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.
с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфо-моноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.
Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг
Режим – постельный.
Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот).
Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).
Ежедневные гигиенические мероприятия.
Этиотропная терапия:
ампициллин в/м 500 мг х 3 раза в день 7 дней.
Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.
Препараты резерва:
Аугментин, амоксиклав 20-30 мг/кг п/е 5-7 дней.
Цефуроксим аксетил 125 мг внутрь х 2 раза в день.
Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м
уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.
Эссенциале 1 капс. х 3 раза в день во время еды (мембраностабилизатор).
Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.
Две концепции лечебного питания:
а) ограничение количества отдельных компонентов (белок, натрий, экстрактивные вещества) в пище в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек;
б) коррекция недостаточности компонентов питания (белок, натрий, калий, витамины), возникающей в связи с патологией почек.
Ограничение белка до 1,5-2 г/кг массы в сутки и соли до 2-3 г/сут. на острый период заболевания. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. При дисметаболических нарушениях – картофельно-капустная диета. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.
Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.
В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.
При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.
Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).
Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии.
Врачу нужно было ответить родителям на интересующий вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».