- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
1.7.5. Скрытый рак легкого
Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки, но у которых найдены раковые клетки при цитологическом анализе мокроты, показан осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены, делается прямая щипцовая биопсия и браш-биопсия. При отсутствии патологических изменений в результате эндоскопического исследования и КТ грудной клетки проводится БФС под общим наркозом с одновременным отбором щеточных проб всех субсегментов.
1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
Определение стадии опухолевого процесса. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки является общепринятым стандартом для определения стадии рака легкого (рис. 22).
А Б
В
Рис. 22. Компьютерная томография (КТ). А периферический рак левого легкого (аспект втянутой плевры); Б периферический рак правого легкого с полостью распада; В центральный рак правого легкого с распространением на корень легкого, полной обструкцией нижнедолевого бронха, ателектазом нижней долей и злокачественным выпотом.
Оценка первичной опухоли (Т-фактора) позволяет лучше уточнить топографию опухоли, отношение к грудной стенке, средостенью. Адекватная оценка медиастинального проникновения требует контрастно-усиленного изображения, которое предпочтительно проводить тонкими срезами (5 мм и меньше).
Магнитнорезонансная томография (МРТ) рекомендована для оценки степени распространения опухолей верхней легочной борозды. Возможность многоплоскостного изображения позволяет точно оценить вовлечение в подобные опухоли плечевого сплетения, спинномозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.
Определение метастазов в лимфатических узлах средостения (N-фактор). КТ наиболее информативный метод определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Применение КТ для оценки медиастинальной лимфаденопатии рекомендуется всем пациентам НМРЛ. От КТ грудной клетки можно отказаться только в том случае, если у пациента при объективном исследовании и рентгенографии грудной клетки выявлены отдаленные метастазы (M1) и не предполагается дальнейшего хирургического или лучевого лечения. Следует подчеркнуть, что вследствие низкой специфичности КТ увеличенные лимфатические узлы должны подвергаться биопсии с целью точного определения стадии заболевания.
Определение отдаленных метастазов. Такие неспецифические симптомы, как потеря массы тела, боли в костях скелета, недавние изменения в ментальном состоянии, обмороки, головные боли, анемия, должны вызывать подозрения на наличие отдаленных метастазов. Доказано, что тщательное обследование позволяет обнаружить отдаленные метастазы у 50 % таких больных. В случае сомнений следует получить гистологическое подтверждение, чтобы стадия заболевания была точно установлена, а больной получил адекватное лечение.
Метастазы в надпочечники. Надпочечники являются распространенной точкой локализации метастазов при НМРЛ. Наиболее оптимальным методом диагностики является исследование надпочечников одновременно с КТ грудной клетки, поскольку это требует минимального дополнительного времени, слоев КТ и дозы облучения и не требует введения контраста.
Метастазы в печень. Для определения метастазов НМРЛ в печени применяют КТ или УЗИ. Морфологическое подтверждение метастазов получают с помощью лапароскопии.
Костные метастазы. Костные метастазы также являются частым осложнением НМРЛ и могут быть выявлены с помощью сцинтиграфии (изотопы технеция или иода) (рис. 23). Показанием к проведению этого исследования являются боли в костях, патологические переломы и повышенный уровень щелочной фосфатазы или сывороточного кальция.
Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг нехарактерны для больных раком легкого, но по мере прогрессирования болезни возможность их появления возрастает. Исследования показали, что при отсутствии клинических проявлений метастазы в мозг обнаруживаются не более чем у 3% больных НМРЛ. В связи с этим проведение КТ головного мозга показано только при наличии специфических жалоб (например, головных болей, припадков).
А Б
Рис. 23. Остеосцинтиграфия. А повреждение 5-го и 9-го грудных позвонков и нижнего угла правой лопатки (технеций-99); Б повреждение нижнегрудного отдела позвоночника и задних отделов ребер (иод-131).
В последнее время в арсенал методов диагностики опухолей легких входят также мультиспиральная и позитронная эмиссионная томография.
Мультиспиральная (мультисрезовая) томография (МСКТ). Современные мультиспиральные томографы пятого поколения позволяют не только получать изображения, но и наблюдать в реальном времени физиологические процессы во внутренних органах (рис. 24, 25).
Рис. 24. Современный мультиспиральный томограф.
Методики внутривенного контрастного усиления иодсодержащими препаратами во многих случаях позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений. В том числе достаточно точно указать наличие опухолей, вплоть до предположения их гистологической структуры, четко выявить анатомическую связь опухоли с окружающими тканями и анатомическими структурами, а также визуализировать изменения, не выявляемые при обычном (нативном) исследовании (рис. 25).
Рис. 25. Мультиспиральная томография. Центральный рак правого бронха с тотальным ателектазом.
МСКТ обладает рядом преимуществ перед обычной спиральной КТ:
1) улучшение временного разрешения;
2) возможность моделирования трехмерного изображения;
3) улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z;
4) увеличение скорости сканирования;
5) улучшение контрастного разрешения;
6) увеличение отношения сигнал/шум;
7) эффективное использование рентгеновской трубки;
8) большая зона анатомического покрытия;
9) уменьшение лучевой нагрузки на пациента.
Все эти факторы значительно повышают скорость и информативность исследований. Основным недостатком метода остается высокая лучевая нагрузка на пациента, несмотря на то что за время существования КТ её удалось значительно снизить.
Улучшение временного разрешения достигается за счёт уменьшения времени исследования и количества артефактов из-за непроизвольного движения внутренних органов и пульсации крупных сосудов. Улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси Z, связано с использованием тонких (1-1,5 мм) срезов и очень тонких, субмиллиметровых (0,5 мм) срезов, т.е. получение изотропного изображения. Улучшение контрастного разрешения достигается вследствие увеличения дозы и скорости введения контрастных средств. Различие между артериальной и венозной фазой введения контрастного средства прослеживается более чётко.
Зона анатомического покрытия увеличена благодаря одновременной реконструкции нескольких срезов, полученных за время одного оборота рентгеновской трубки. Для МСКТ томографа зона анатомического покрытия зависит от количества каналов данных, шага спирали, толщины томографического слоя, времени сканирования и времени вращения рентгеновской трубки. Зона анатомического покрытия, по сравнению с обычной спиральной томографией, может быть в несколько раз больше за одно и то же время сканирования. Лучевая нагрузка при мультиспиральном КТ-исследовании по сравнению с обычной спиральной КТ меньше на 30 %.
Позитронная эмиссионная томография. Метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) открывает новые возможности в количественном определении скорости регионарного кровотока и метаболизма естественных биологически активных веществ «in vivo». Позитронно-эмиссионная томография высокоспецифичный, неинвазивный метод визуализации, при котором с помощью короткоживущих меченых соединений получают трехмерное цветное изображение распределения этих веществ в организме и точно выявляет области ткани с повышенной биологической активностью (рис. 26).
|
Рис. 26. Примеры позитронной эмиссионной томографии при раке легкого. |
Стремительное развитие ядерной медицины в последние годы обусловлено появлением нового поколения радиофармацевтических препаратов (РФП), отражающих физиологические, иммунные и биохимические процессы, происходящие в организме на субклеточном и молекулярном уровнях, но это в основном имеет значение для научных исследований. В медицинской практике феномен позитронно-ядерной эмиссии нашел широкое применение с разработкой новой радиодиагностической техники, основанной на спиральной компьютерной томографии, это получило новое комплексное исследование – ПЭТ. В отличие от других методов выявления опухолей и метастазов (КТ, МРТ, сцинтиграфия), направленных на визуализацию анатомических образований, ПЭТ отражает одновременно и анатомию и функцию активных тканей, что наиболее актуально при диагностике опухолей и метастазов.
Для выявления злокачественных опухолей и их метастазов наиболее широко используется аналог глюкозы – 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ), которая является маркером углеводного обмена. В основе диагностики злокачественных опухолей методом ПЭТ лежат особенности обмена веществ в злокачественных клетках, в частности повышенный гликолиз, поэтому злокачественные опухоли и метастазы при ПЭТ визуализируются на фоне здоровых тканей как «горячие» очаги.
В доброкачественных образованиях, так же как и в неизменных тканях, повышенное накопление 18F-ФДГ в норме не наблюдается, что позволяет определять новообразования и метастазы любой локализации при исследовании всего тела. Метод исследования «всего тела» состоит в последовательном выполнении сканов одной или нескольких анатомических зон с последующим соединением их в единое целое изображение, что и дает возможность определять наличие и локализацию метастазов.
Высокая разрешающая способность метода позволяет выявлять опухоли малых размеров (от 5 мм), а методика сканирования всего тела дает возможность одномоментной диагностики регионарных и отдаленных метастазов. При раке легкого ПЭТ имеет чувствительность 94%, а специфичность 90%. Метод малоинформативен при диагностике и дифференциальной диагностике первичных опухолей почек и печени (гепатоцеллюлярный рак) в силу особенностей метаболизма глюкозы в данных органах. Также нецелесообразно выполнение ПЭТ-исследования в ранний послеоперационный период из-за повышенного накопления (гиперфиксации) РФП в зоне оперативного вмешательства, обусловленной воспалительной реакцией, что может привести к гипердиагностике опухолевого процесса (ложноположительный результат). По этой же причине дифференциальная диагностика новообразований и хронических воспалительных процессов гранулематозного типа (саркаидоз, туберкулез, хронические абсцессы) также может вызывать затруднения и приводить к ложноположительным заключениям.
Общими задачами ПЭТ-исследований являются:
1) дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;
2) оценка распространенности опухолевого процесса (стадирование опухолей);
3) выбор адекватной тактики лечения, определение прогноза заболевания;
4) выявление рецидивов и определение продолженного роста новообразований;
5) оценка эффективности проведенного лечения.
При выполнении ПЭТ может быть проведено исследование только сегмента, подозрительного на наличие опухоли, а также всего тела для выявления метастазов.
Оценка легочной функции. Объективная оценка легочной функции является важной для пациентов с НМРЛ, которым показано хирургическое или лучевое лечение. Принципиально важно определить пациента, который не перенесет резекцию и которому можно предложить альтернативные хирургическому вмешательству методы лечения.
Спирометрия (рис. 27) дает достаточную информацию для определения, сможет ли больной раком легкого перенести резекцию легочной ткани.
А Б
Рис. 27. Спирометрия. А - простейший спирограф и принцип спирометрии; Б современный спирограф.