- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
Вопрос пластического замещения после резекции пищевода в течение многих десятилетий был в центре внимания хирургов. Особенно остро этот вопрос стоял в эпоху широкого применения резекции пищевода по методу Торека. В настоящее время операция Торека не используется в чистом виде, а ее выполнение свидетельствует о чрезвычайно низкой квалификации хирурга. Следует отметить, что предлагается большое количество модификаций эзофагопластики (рис. 65), но все они основаны на принципах одномоментной или многоэтапной пластики.
Рис. 65. Варианты пластики пищевода: 1 – по С.С. Юдину, 2 – по Райту, 3 – по Лафаргу, 4 – по Ореони и Туне.
Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Способы проведения трансплантата: антеторакальным путем, ретростернально, ретрокостально, но чаще всего используют заднемедиастинальное положение.
В ходе выполнения общепризнанных в данное время одномоментных операций практически все авторы отдают предпочтение эзофагопластике по Льюису (рис. 66).
Рис. 66. Схема одномоментной операции по Льюису.
Операция Льюиса проводится двумя отдельными доступами: лапаротомным для мобилизации всего желудка и торакотомным справа для мобилизации и резекции пищевода, а также наложения соустья с перемещенным в плевральную полость желудком.
Очередность этапов торакотомии и лапаротомии может меняться, или операция выполняется двумя бригадами. Логичнее сначала выполнить торакотомию и убедиться в резектабельности опухоли, а затем произвести лапаротомию и подготовить желудок к перемещению, но можно выполнить сначала полную мобилизацию желудка, а затем торакотомию. Если опухоль не резектабельна, то накладывают обходной пищеводно-желудочный анастомоз. Обычно всегда начинают с лапаротомии, проводя полную мобилизацию желудка, как было описано выше. При этом выясняется наличие метастазов в брюшной полости. Из брюшной полости проводят пальцем мобилизацию пищевода в области отверстия диафрагмы. Рану брюшной полости зашивают наглухо.
Больного поворачивают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию в пятом межреберье. Пищевод мобилизуют до необходимого уровня. Потягиванием за пищевод осторожно выводят желудок в плевральную полость, предварительно растянув пищеводное отверстие. Пищевод отсекают над кардией и инвагинируют. Осуществляют пищеводно-желудочное соустье и фиксируют желудок.
Доступ позволяет осуществить широкий обзор операционного поля, безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме. В случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений), надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции минимум 8 см.
В случаях невозможности выполнения пластики по Льюису прибегают к пластике трансплантатом из толстой кишки (колоэзофагопластика) или к илеоколоэзофагопластике по Добросмыслову-Тореку (рис. 67).
А
Б
В
Г
Рис.67. Схема многоэтапной операции Добросмыслова-Торека. А операционные доступы; Б уровень резекции пищевода; В выкраивание трансплантата из толстой кишки; Г завершение операции эхофагопластикой.
Цель операции резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2-3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3-4 см вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3-6месяцев при отсутствии метастазов пластика пищевода.
Почти никто не имеет сомнений и относительно способа проведения трансплантата. Заднее средостенное лоно пищевода признано оптимальным и наиболее физиологическим. Частные вопросы разные авторы решают по-разному. Так, в случае гастропластики преимущество в основном отдается целому желудку, однако применяется и методика выкраивания лоскута из большей кривизны.
Новой тенденцией стали пластические пересаживания свободных трансплантатов с использованием микрососудистых анастомозов. Дальше всех в этом направлении пошли японские хирурги, которые в случае резекции шейного пищевода (удаление гипоглотки и ларингоэктомия) прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов: толстокишечного и толстокишечно-клубового. Первый сегмент используется для восстановления глоточно-пищеводного дефекта, а второй для возобновления голосовой функции.
В хирургии пищевода главной всегда была проблема надежности пищеводных анастомозов. В настоящее время частота невозможности их выполнения заметно снизилась и в ведущих клиниках она или равняется нулю, или не превышает несколько процентов. Сегодня большинство хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную двурядным или, изредка, однорядным швом в бесчисленных технических модификациях. Используют современные атравматичные монолитные шовные материалы. Однако механический способ анастомозирования также широко используется. Это связано с тем, что на базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 50-х, в США были разработаны более совершенные аппараты. Их главное отличие – двухрядность накладываемых швов. Важно и то, что в этих аппаратах используются более тонкие скрепки из титана, а заряжение скрепок в кассеты осуществляется в заводских условиях, что существенным образом повышает качество и надежность соединения тканей.
Современные принципы хирургии рака пищевода сформулированы М.И.Давыдовым и И.С.Стилиди:
1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и обработки смежных органов, формирование надежных пищеводных анастомозов;
2) онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу от сосуда к пораженному органу, правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции;
3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза. Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% пятилетней выживаемости). Субтотальная одномоментная резекция и пластика пищевода с формированием эзофаго-гастроанастомоза в куполе правого гемиторакса с расширенной абдоминальной и медиастенальной лимфодиссекцией (операция типа Льюиса) соответствует требованиям онкологической абластики при раке нижне-среднегрудного отдела пищевода и может быть рекомендована практическим хирургам-онкологам в случае отсутствия признаков генерализации и функциональной неоперабельности. Разработанный эзофаго-фундоанастомоз отличается высокой надежностью, хорошими антирефлюксными свойствами и практически исключает развитие недостаточности швов соустья при строгом соблюдении методики и техники оперирования.