- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
2.1. Эпидемиология рака пищевода
Заболеваемость. В различных регионах земного шара рак пищевода встречается с разной частотой. Наиболее часто это заболевание выявляется в Китае, Иране, Японии (так называемый, «азиатский пояс»), Чили, странах Восточной и Южной Африки. Среди европейских стран во Франции, Швейцарии, Финляндии. В США в основном заболеваемость раком пищевода выявляется в южных штатах, причем заболеваемость лиц негроидной расы в 4-5 раз выше, чем у белых. Интересно отметить, что в странах с повышенной заболеваемостью раком пищевода соотношение больных по полу имеет отчетливую тенденцию к выравниванию. Так, в странах Южной Африки частота рака пищевода среди мужчин и женщин примерно одинакова. На Цейлоне рак пищевода является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин. Кроме того, в странах с высокой частотой этого заболевания наблюдается отчетливый сдвиг в сторону «омоложения» состава больных (рис. 35).
Рис. 35. Заболеваемость раком пищевода мужчин и женщин в различных странах.
Частота рака пищевода даже в пределах одной и той же страны может существенно варьировать в различных областях. Так, заболеваемость в северных районах Ирана и Китая значительно превышает таковую в южных. Наивысшая в мире заболеваемость раком пищевода отмечена в некоторых районах Северного Китая 254 человека на 100000 мужчин и 161 на 100000 женщин, хотя в соседних провинциях того же самого региона этот показатель в 6-8 раз ниже. Наиболее редко это заболевание встречается в Швеции, Норвегии, Израиле. Ни одного случая рака пищевода не отмечено в Анголе.
Заболеваемость раком пищевода в России относительно невысока. В 2004 году первичный рак выявлен у 7124 человек (7,6 на 100000 населения), в 2003 году – 7056 случаев (7.1 на 100000 населения). Мировой стандарт заболеваемости раком пищевода составляет 6,7 на 100000 населения. Это объясняется все более широким использованием в скрининговой диагностике заболеваний органов пищеварения фиброэзофагогастродуоденоскопии. Этим же обусловлен и более высокий рост заболеваемости в крупных городах с хорошо развитой сетью медицинской помощи. Например, Омская область в 2007 году занимала 1-е место по заболеваемости раками различной локализации, но рост обусловлен выявлением первичных опухолей на ранних стадиях развития.
Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболеваний составляет около 2%. И по частоте он находится на 14-м месте. Мужчины составляют 75,4%. Разница в частоте заболеваемости среди сельских и городских жителей несущественна.
По территории России он распространен весьма неравномерно (рис. 36).
Рис. 36. Заболеваемость раком пищевода мужчин и женщин по экономическим районам Российской Федерации на 100000 населения. Мировой стандарт, 1996 год.
Среди экономических районов больше всего заболевших в Северном экономическом районе (заболеваемость мужчин 13,1 и женщин 2,4 на 100000 населения). Самая низкая заболеваемость среди мужчин в Северо-Кавказском районе (3,9), среди женщин в Центрально-Черноземном районе (0,45). Среди административных территорий наиболее высокая заболеваемость раком пищевода в республиках Саха (мужчины 33,1 и женщины 7,7 на 100000 насел.) и Тыва (соответственно, 23,1 и 22,3), Магаданской (19,0 и 1,4) и Архангельской (15,1 и 3,1) областях, Бурятии (15,0 и 3,6). Самая низкая заболеваемость мужчин в Республике Адыгея (4,0), женщин в Курской области (0,20) и в Северной Осетии (0,31). Это при том, что в Еврейской автономной области и Чукотском округе заболеваемость среди женщин вообще не зарегистрирована.
В России в последние 10 лет отмечается снижение заболеваемости раком пищевода. Но как отмечают специалисты, это связано не с улучшением эпидемиологической обстановки по заболеваемости раком, а со снижением продолжительности жизни, т.е. люди просто не доживают до порога появления рака.
Неравномерность заболеваемости объясняется двумя причинами.
1. Геолого-минералогическими особенностями почвы и воды. Выявлено, что почва и вода в районах с высокой эндемичностью рака пищевода имеет низкое содержание фтора, цинка, магния, фосфора и других элементов, в то же время имеет более высокое содержание радиоизотопов, прежде всего радона.
2. Своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней, особенности приготовления). Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко распространено употребление очень горячего кирпичного чая, жирного острого жареного мяса, копченой и замороженной рыбы (расколотка, строганина), жестких лепешек, которые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и предрасположенности к возникновению рака. К развитию хронического эзофагита может привести и недостаточная механическая обработка пищи в ротовой полости у лиц "беззубых".
3. К третьей группе могут быть отнесены инфекции. Имеется большая группа патогенных микробов, являющихся возбудителями желудочно-кишечных заболеваний и интоксикаций. В настоящее время широко обсуждается роль helicobacter pylori в патоморфозе пищевода Барретта.
4. Профессиональные вредности (работа в горячих цехах, на химическом производстве, в полиграфической промышленности) также играют большую роль по воздействию на слизистую пищевода.
Все эти причинные факторы могут рассматриваться как фон, на котором развиваются предраковые изменения органов в слизистой пищевода. Но они способны оказывать вредное влияние на органы пищеварительной системы лишь при длительном их действии на организм.
В 60-х годах прошлого столетия плоскоклеточный рак пищевода составлял 90% всех злокачественных опухолей пищевода. Однако в течение последних двух декад отмечается значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, особенно в её дистальной трети, и на сегодняшний день этот гистологический тип рака пищевода составляет более 50% случаев рака пищевода. При этом также растет частота выявления аденокарциномы кардиального отдела желудка. Это привело к формированию концепции кардиоэзофагеального рака.
Смертность. Смертность при раке пищевода остается высокой, хотя имеет тенденцию к снижению из-за все более частого выявления начальных форм рака или малигнизации предраковых процессов, хотя удельный вес поздней диагностики остается высоким (рис. 37, 38).
Рис. 37. Смертность (%) от рака пищевода у мужчин и женщин в различных странах.
В России рак пищевода занимает в структуре смертности от онкологических заболеваний 7-е место среди мужчин и 13-е – среди женщин. Удельный вес смертности от рака пищевода в России среди всех онкологических заболеваний в 1996 году составил 2,74%, в 2000 году – 2%. Анализ структуры смертности от различных форм рака показывает устойчивое снижение доли смертей от рака пищевода в сумме смертей от всех форм рака. Заболеваемость и смертность от рака пищевода мужчин и женщин существенно различаются. Мужчины заболевают и умирают в 5-10 раз чаще, чем женщины (рис. 38).
Рис. 38. Смертность (%) от рака пищевода у мужчин и женщин по экономическим районам Российской Федерации.
Уровни заболеваемости и смертности от рака пищевода по экономическим районам практически совпадают, что указывает на очень высокую летальность. Превышение смертности над заболеваемостью в Северо-Западном и Центральном экономических районах и Калининградской области связано с тем, что в этих регионах в предыдущие годы регистрировалась более высокая заболеваемость этой формой рака (рис. 39).
Рис. 39. Заболеваемость и смертность от рака пищевода у мужчин на 100000 населения по экономическим районам Российской Федерации. Мировой стандарт, 1996 год.
Смертность от рака пищевода наиболее высока в республиках Саха (32,4 и 9,7) и Тува (25,0 и 22,6), а также у мужчин в Чукотском автономном округе (25,6) и Магаданской области (23,4).
Основные задачи по снижению смертности от рака пищевода сводятся к следующему: 1) диагностика рефлюкс-эзофагита; 2) диагностика пищевода Баррета; 3) скрининг больных с целью выявления развившегося раннего рака пищевода; 4) выбор адекватной терапии в зависимости от микростадии раннего рака; 5) первичная и вторичная профилактика развития рака пищевода.