2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода

Согласно современным представлениям, лимфатическая система пищевода характеризуется многоуровневым строением. Наиболее разветвленной является слизисто-подслизистая лимфатическая сеть, расположенная по обе стороны muscularis mucosae. Лимфатические капилляры слизисто-подслизистой сети образуют овальные продолговатые петли, вытянутые параллельно продольной оси органа. Наличие большого количества анастомозов делает сеть пространственным трехмерным образованием.

Путем слияния от двух до пяти лимфатических капилляров слизисто-подслизистой сети под muscularis mucosae берут свое начало отводящие лимфатические сосуды 1-го порядка. Часть отводящих лимфатических сосудов сразу пронизывает мышечную оболочку пищевода и направляется к параэзофагеальным лимфатическим узлам. Другая часть проходит в подслизистом слое довольно большой путь (до 12 см) и только затем либо направляется к лимфатическим узлам, либо, через коллатерали, дренируется в 5 продольных лимфатических каналов в межмышечном слое.

Продольные межмышечные лимфатические каналы через радиальные лимфатические протоки и периэзофагеальные лимфатические узлы, расположенные под адвентициальной оболочкой органа, дренируются в лимфатические коллекторы. Выделяют 3 зоны: брюшную полость (зона I), средостение (зона II) и шею (зона III). Границы лимфодиссекции в брюшной полости и на шее четко определены. В средостении выделяют стандартную, расширенную и тотальную диссекции. В 1995 году на согласительной конференции ISDE было до­стигнуто соглашение, что тотальная медиастинальная лимфодис­секция должна быть выполнена при радикальных резекциях рака пищевода, расположенного выше уровня бифуркации трахеи. Так­же при опухолях выше бифуркации должны выполняться 3-х зональные операции. На упомянутой конференции не были определены границы лимфодиссекции при раке пищевода, располо­женного ниже уровня бифуркации трахеи.

В любом случае границы диссекции должны быть шире, чем распространенность опухоли, только в этом случае можно ожидать улучше­ния результатов лечения.

На основании данных анатомо-морфологических работ по лимфатической системе пищевода был сделан вывод, что следствием многоуровневого строения является значительное развитие как интра-, так и экстраорганной лимфатической системы с преобладанием продольного вектора лимфооттока над поперечным. Такое строение лимфатической системы предопределяет особенности лимфогенного метастазирования при раке пищевода:

1) значительная вариабельность направлений метастазирования различных отделов;

2) отсутствие сегментарности метастазирования;

3) появление пылевидных внутристеночных метастазов в пищеводе, часто на значительном расстоянии от первичной опухоли (до 8 см);

4) появление «прыгающих» метастазов («skip metastasis») в лимфоузлах, которые выявляются до 30% случаев, причем в 23% случаев это экстрамедиастинальные лимфоузлы верхнего этажа брюшной полости и шейно–надключичных зон.

Под «прыгающими» метастазами следует понимать метастатическое поражение более отдаленных групп лимфатических узлов, расположенных в следующем этапе метастазирования, при интактности более проксимальных групп лимфоузлов.

Преобладание продольного вектора метастазирования определяет возможность поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. Однако на большом клиническом материале отмечено, что:

1) рак верхнегрудного отдела пищевода наиболее часто метастазирует в лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейно–надключичной области;

2) рак среднегрудного отдела пищевода практически с одинаковой частотой метастазирует как в медиастинальные, так и в абдоминальные лимфоколлекторы;

3) рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы бассейна левой желудочной артерии и чревного ствола, а также лимфатические узлы заднего средостения до уровня бифуркации трахеи.

В связи с внедрением в клиническую практику расширенных опе­раций при раке пищевода и широким их распространением возник­ла необходимость стандартизации объема и классификации лимфо­диссекции.

Японские хирурги (Ide H. et al) из Токийского института гастроэнтерологии предложили классификацию типов операций по поводу рака пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции (рис. 64).

Рис. 64. Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994). Объем удаления выделен рамкой.

1. Стандартная двухзональная опе­рация (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи)  2S. Удаление параэзофагеальных, парааортальных, бифуркационных, правых и левых кор­невых лимфоузлов.

2. Расширенная двухзональная опе­рация (абдоминальная и билате­ральная медиастинальная лим­фодиссекция до уровня верхней апертуры)  2F. Это стандартная лимфаденэк­томия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфоузлов правого возвратного нерва.

3. Трехзональная операция (абдоми­нальная, билатеральная меди­стинальная и шейная лимфо­диссекция – 3F. Это расширенная лимфаденэкто­мия, дополненная удалением лимфоузлов левого возвратного нерва.

Согласно данным многочисленных авторов, при стандартных опе­рациях удаляются в среднем 20-25%, при расши­ренных – 40-50%, при трехзональных — 70-75% лимфатических узлов.

Показания к трехзональным операциям. В настоящее время трехзональная лимфодиссекция должна выпол­няться в специализированных учреждениях в следующих случаях: 1) рак средне-/верхнегрудного отделов пищевода; 2) возраст пациентов до 70 лет; 3) опухоли Т1-3; 4) отсутствие отдаленных гематогенных метастазов; 5) метастазы не более чем в 4 лимфоузлах, особенно при пора­жении узлов верхнего средостения и шейно-надключичной области, подтвержденные пред- либо интраоперационно при срочном морфологическом исследовании; 6) выполнение радикальной резекции в брюшной полости и сре­достении.

При планировании операции с трехзональной лимфодиссекцией предоперационное обследование больного обязательно должно включать томографию органов брюшной полости и средостения, а также эзофагосонографию пище­вода.

Анализ результатов лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода с использованием расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекции показал, что оба вмешательства характеризуются удовлетворительными результатами непосредственных осложнений и летальности. Метастазы в лимфатические узлы шейно-надключичной области были выявлены у 37,5% пациентов, что свидетельствует о более достоверном стадировании в группе с трехзональной лимфодиссекцией. Частота рецидива процесса в лимфатических узлах составила 59%, причем в 54,2% это были регионарные узлы шейно-надключичной области, подлежащие обязательному удалению при трехзональной лимфодиссекции. Авторы делают вывод об обязательном выполнении расширенной трехзональной лимфодиссекции у пациентов с раком верхнегрудного отдела пищевода и при выявлении метастазов в верхнемедиастинальные лимфоколлекторы.