- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
II. По локализации:
1) в правом кардио-диафрагмальном углу;
2) в левом кардио-диафрагмальном углу;
3) в переднем средостении на уровне основания сердца;
4) в других отделах средостения.
Диаметр целомических кист перикарда колеблется от 3 до 20 см и более. Стенка целомических кист и дивертикулов перикарда как правило бывает прозрачной, тонкой, фиброзной. Наружная поверхность кист гладкая, серого или серовато-желтого цвета. В стенке кисты выявляются тонкие сосуды, расположенные в виде сетки. Содержимое кисты обычно бывает прозрачным, бесцветным или соломенно-желтым.
Основу стенки кист составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная эластическими волокнами. Внутренняя их поверхность выстлана плоским или кубическим мезотелием. Наружный слой стенки представлен богато васкуляризированной рыхлой соединительной тканью с включениями жировых клеток. Толщина стенок кист очень незначительная и обычно не превышает толщины писчей бумаги.
Клиническая картина целомических кист перикарда отличается скудностью симптоматики. Чаще всего больные жалуются на боли, интенсивность которых нарастает с увеличением размеров образования. При сообщении полости кисты с полостью перикарда (дивертикул перикарда) отмечаются периодические боли в области сердца, иногда носящие стенокардический характер. Возможна одышка при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты.
Течение целомических кист перикарда гладкое, часто бессимптомное. Лишь в отдельных случаях оно может быть осложненным (например, провыв содержимого кисты перикарда в бронх, разрывы и нагноения кист средостения).
2. Бронхогенные кисты характеризуются общностью строения стенок со стенками дыхательных путей, чему обязаны своим названием. Они встречаются наиболее часто среди кист, происходящих из передней кишки. Частота бронхогенных кист по отношению к другим новообразованиям средостения не очень велика. В среднем составляют 4-4,5% от всех оперированных по поводу новообразований средостения. Бронхогенные кисты встречаются несколько чаще среди мужчин, во всех возрастных группах. Наиболее часто кисты локализуются в верхних отделах заднего средостения справа.
По локализации бронхогенные кисты подразделяют на 4 группы (Степанов Э.А., 1961):
1) паратрахеобронхиальные (паратрахеальные, бифуркационные, корневые);
2) параперикардиальные;
3) парапищеводные (околопищеводные, интрамуральные);
4) отшнуровавшиеся кисты, объединяющие кисты с необычной локализацией.
Бронхогенные кисты бывают овоидной, реже неправильно шаровидной формы за счет возможных выбуханий стенки в отдельных участках (рис. 86). Размеры кист чаще большие, до 7-10 см в диаметре. Бронхогенные кисты, за редким исключением, однокамерные. Стенка кист неравномерна по толщине, имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность. Содержимое кист представлено прозрачной или мутноватой желатинозной, вязкой массой, которая может нагнаиваться (при наличии связи между кистой и бронхиальным деревом).
|
Рис. 86. Бронхиальная киста. Торакоскопическая картина. |
Микроскопически в стенке бронхогенных кист может содержаться какая-либо одна ткань, характерная для трахеи и бронхов, или же все ткани, составляющие стенку (многоядерный цилиндрический эпителий, нередко реснитчатый, рыхлая соединительная ткань, содержащая слизистые железы, гиалиновый хрящ и гладкие мышцы). Наряду с указанными тканями в стенке бронхиальных кист выявляются нервные волокна, сосуды и элементы жировой ткани.
Наиболее яркая клиническая картина наблюдается в группе паратрахеобронхиальных кист. Соседство кист с бифуркацией трахеи вызывает надсадный кашель, одышку, дисфагию даже при малых размерах. Нередко больных беспокоят боли в задних отделах соответствующей половины грудной клетки. Клинические проявления болезни могут быть также обусловлены развитием воспалительных процессов в кисте, внезапным прорывом ее содержимого в дыхательные пути или различные органы, при сообщении полости кисты с бронхиальным деревом у больных возможны кровохаркания. Если киста одновременно прорывается в бронх и в плевральную полость, то развивается бронхоплевральный свищ и пневмоторакс.
3. Энтерогенные кисты. Включают врожденные кисты средостения, строение стенок которых напоминает строение стенок пищеварительного тракта. Медиастинальные энтерокистомы встречаются гораздо реже бронхиальных. Частота их среди различных новообразований средостения, по данным различных авторов, колеблется от 0,7 до 5%. Чаще встречаются у мальчиков до 2 лет. Характерна локализация энтерокистом в заднем средостении. Энтерокистомы образуются в эмбриональном периоде развития из первичной кишки зародыша. В зависимости от степени сходства их строения с различными отделами пищеварительного тракта принято выделять: 1) пищеводные, 2) желудочные и 3) кишечные кисты.
Желудочные кисты чаще встречаются у детей, локализуются преимущественно в задне-нижнем отделе средостения, справа от позвоночника. Кисты эти разнообразны по форме (шаровидные, овоидные, грушевидные) и величине. Желудочные кисты, как правило, однокамерные, с мутноватым слизевидным содержимым. Они плотно сращены с окружающими тканями.
Кишечные кисты сходны по строению со стенкой кишки. Они относятся к наиболее редким кистам средостения, имеют однокамерное строение. Пищеводные кисты в литературе почти не освещены и встречаются крайне редко.
Наиболее частыми клиническими симптомами энтерокистом средостения является кашель, одышка, цианоз, тахикардия, боли в груди, дисфагия и недомогание. Сдавление сосудов растущей кистой довольно рано приводит к различным нарушениям сердечной деятельности. Довольно часто при энтерокситомах развиваются различные по тяжести, порой угрожающие жизни осложнения. Наиболее опасные среди них: прорыв кисты в трахею, бронх или в плевральную полость, пенетрация язв слизистой кисты в позвоночник и пищевод. С развитием осложнений могут возникнуть кровохаркание, эмпиема, частые пневмонии и лихорадка, бронхоэктазии.
Рентгенологически энтерокистомы проявляются неправильно-округлым или овоидным образованием с вертикальным расположением длинного диаметра его. Энтерокистомы чаще располагаются в среднем и нижнем отделах заднего средостения. Контуры тени энтерокистом нечеткие.
4. Редкие формы врожденных кист. К редким формам относят:
1) кисты грудного лимфатического протока (в мире описано 26 наблюдений);
2) кисты паращитовидных желез (15 наблюдений);
3) кистозные лимфангиомы, аневризматические кисты костной ткани.
Встречается сочетание кист различного состава: сочетание бронхогенной и энтерогенной кист либо комбинация кисты с иной патологией. Например, описаны случаи, когда тератоидная киста содержала аспергиллому, а бронхогенные кисты средостения сочетались с внелегочной секвестрацией.
При постановке диагноза кисты средостения необходимо дифференцировать с кистозной дегенерацией злокачественных опухолей, что в ряде случаев возможно лишь на основании гистологического исследования, а также с кистами из пограничных анатомических областей (например, внутригрудным менингоцеле). Образования щитовидной и паращитовидных желез (аденомы, все формы зоба, уже упоминавшиеся кисты, рак) за счет дистопии могут опускаться в верхние отделы переднего и заднего средостения, а за счет эктопии обнаруживаются в среднем средостении. Из редких типов опухолей средостения описаны хондромы, остеохондромы, мезотелиома перикарда, липосаркомы и карциноиды.