- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •1.1. Эпидемиология
- •1.2.2. Профессиональные вредности
- •1.3. Предраковые заболевания легких
- •1.4. Профилактика рака легкого
- •1.5. Классификация рака легкого
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
- •1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе tnm
- •Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
- •1.6. Закономерности метастазирования рака легких
- •1.7. Диагностика рака легкого
- •1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
- •1.7.3. Клиническая картина
- •I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
- •II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
- •III. Паранеопластические синдромы
- •1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
- •I. Центральный рак легкого
- •III. Верхушечный рак Панкоста.
- •1.7.5. Скрытый рак легкого
- •1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
- •1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
- •1.8. Лечение рака легкого
- •1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
- •1.8.2. Хирургический метод
- •1.8.3. Лучевое лечение
- •1.8.4. Химиотерапия
- •1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
- •1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
- •1.10. Результаты лечения и прогноз
- •1.11. Контрольные вопросы
- •1.12. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •2.1. Эпидемиология рака пищевода
- •2.2. Анатомия средостения и пищевода
- •2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
- •2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
- •2.3.2. Предраковые заболевания
- •2.3.3. Аденокарциномные предраки
- •2.4. Классификация рака пищевода
- •2.4.1. Клиническая классификация
- •2.4.2. Международная классификация tnm
- •2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
- •2.5. Диагностика рака пищевода
- •2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
- •2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
- •2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
- •2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
- •2.5.5. Дополнительные методы исследования
- •2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
- •2.6. Лечение рака пищевода
- •2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
- •2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
- •2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
- •2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
- •2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
- •2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
- •2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
- •2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
- •2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
- •2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
- •2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
- •2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
- •2.7. Контрольные вопросы
- •2.8. Тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
- •3.1. Анатомия и физиология средостения
- •3.2. Классификация опухолей и кист средостения
- •3.3. Характеристика опухолей средостения
- •3.3.1. Опухоли тимуса
- •I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
- •II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
- •3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
- •I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
- •II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
- •3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
- •I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
- •II. Опухоли жировой ткани.
- •III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
- •VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
- •V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
- •3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
- •3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
- •3.4. Характеристика кист средостения
- •I. Врожденные кисты средостения.
- •II. По локализации:
- •3.5. Клиника опухолей средостения
- •3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
- •3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
- •3.6. Диагностика опухолей средостения
- •3.6.1. Рентгенодиагностика
- •3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
- •3.6.3. Узи в диагностике опухолей средостения
- •3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
- •3.6.5. Необходимый минимум обследования
- •3.6.6. Дифференциальная диагностика
- •3.7. Лечение опухолей средостения
- •3.7.1. Хирургическое лечение
- •3.7.2. Типы оперативных вмешательств
- •3.7.3. Выбор оперативного доступа
- •Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
- •3.7.4. Выбор объема операции
- •Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
- •3.7.5. Особенности хирургической техники
- •3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
- •3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
- •3.8. Контрольные вопросы
- •3.10. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Тестовые задания для самопроверки знаний Вариант I
- •Вариант II
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний Модуль 1. Рак легкого
- •Модуль 2. Опухоли пищевода
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1.
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания органов грудной клетки
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
При локализации опухоли в шейной части для повышения онкологического радикализма одновременно обычно выполняют ларингоэктомию и резекцию дистального отдела глотки. Фаринголарингоэзофагэктомию завершают пластикой пищевода с помощью различных кожно-мышечных лоскутов.
Операции по поводу рака грудного отдела пищевода подразделяются на два типа: резекция пищевода по Доборосмыслову-Тореку и субтотальная эзофагэктомия по Льюису. В случае резекции линия пересечения пищевода делается на расстоянии 4-6 см от верхнего края опухоли. Субтотальная эзофагэктомия предусматривает почти полное (за исключением шейного отдела), на 8 и более сантиметров выше края опухоли, удаление пищевода независимо от локализации опухоли.
В случае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается внутриплеврально, а в случае субтотальной эзофагэктомии только внеплеврально (на шее).
В зависимости от выбора оперативных вмешательств выделяют следующие основные виды вмешательств:
1) чресплевральные (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с диафрагмо- или лапаротомией;
2) комбинированные торакоабдоминальные;
3) трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия);
4) трансхиатальные (так называемые операции без торакотомии).
Выбор оптимального оперативного доступа является в высшей степени важной проблемой в хирургии рака пищевода. Правильный доступ позволяет хирургу в комфортных условиях выполнять резекционный и пластический этапы вмешательства. Существует также дополнительное требование к доступу обеспечение возможности адекватного удаления регионарных лимфатических коллекторов в пределах фасциальных структур.
Правосторонняя торакотомия. Операция приобрела значительное распространение с 1946 года, когда Льюис впервые выполнил резекцию пищевода с опухолью и внутриплевральную пластику пищевода желудком. Она показана при раке средней и нижней трети пищевода. Выполняется субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (рис. 63). Пластика широким желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правой плевральной полости, с 2-х или 3-х зональной расширенной лимфодиссекцией.
|
Этап I
Положение на спине для лапаротомии и первого (абдоминального) этапа операции резекции и пластики пищевода по Льюису |
|
Линия для выделения большой кривизны желудка с сохранением сосудистых аркад |
Выделение желудка налево до полного пересечения желудочно-ободочной связки |
|
Лигирование элементов ножки селезенки |
Раздельное лигирование левой желудочной артерии и вены |
|
Широкая желудочная трубка |
Узкая желудочная трубка |
|
а б а – иссечение большой кривизны желудка с выходом к месту окончания сосудистых аркад; б – варианты выбора: пилоропластика, перитонезация скобок (окончание рассечения желудка проводится при торакальном этапе операции) |
||
|
Этап II
Изменение позиции для проведения правой торакотомии и второго (торакального) этапа операции резекции и пластики пищевода по Льюису |
|
Рассечение плевры у нижней части пищевода |
Иссечение из средостенья пищевода и прилежащей клетчатки с лимфоузлами |
|
Выведение трансплантата, завершение подготовки к пересечению пищевода |
Раздельное послойное рассечение пищевода у верхушки грудной полости |
|
Лимфодиссекция ложа Баретти (пространство между трахеей и полой веной) |
Рассечение желудка на расстояние от линии скобок |
|
Натяжение стенки пищевода перед наложением швов, шов на пищеводе через все слои, на желудке без слизистой |
||
В случае узкого желудочного трансплантата наложение анастомоза конец в конец |
||
П- образные швы выше анастомоза в случае небольшого натяжения |
«Подвешивающие» швы с медиастинальной плеврой |
|
Механический анастомоз |
Вид после наложения механического анастомоза: ушито отверстие в кардии после введения аппарата |
Рис. 63. Абдоминальный и торакальный этапы операции резекции пищевода с опухолью и внутриплевральной пластики пищевода желудком по Льюису (субтотальная эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа).
В последние 2-3 десятилетия операция Льюиса стала почти доминирующей во многих клиниках. Преимущества правосторонней торакотомии обусловлены анатомически: начинать операцию нужно со средней части внутригрудного отдела пищевода, расположенного по правую сторону от грудной аорты, которая делает его целиком доступным со стороны правой плевральной полости. После этих операций летальность в разных авторов разная: от 1,8 до 26,2%, хотя в последние годы в большинстве клиник она все же не превышает 5-6%.
Переднебоковая торакотомия. Важным недостатком правосторонней торакотомии является невозможность из этого доступа достичь органов брюшной полости (этому препятствует печень). Возникает необходимость делать дополнительную лапаротомию, в ходе которой осуществляется мобилизация желудка. С целью уменьшения продолжительности операции делаются попытки классическую правостороннюю заднебоковую торакотомию заменить переднебоковой торакотомией в положении больного лежа на спине, которая дает возможность одновременно двумя бригадами хирургов выполнять и торакотомию, и лапаротомию (синхронные операции).
Левосторонняя торакотомия. Данная операция была первым трансплевральним доступом, через который удалось выполнить радикальную экстирпацию внутригрудного пищевода с опухолью (Торек, 1913). Этот доступ имеет преимущество, так как обеспечивает возможность обратиться к диафрагмотомии без лапаротомии, что делает возможным манипуляции и на органах верхнего этажа брюшной полости. Серьезным недостатком левосторонней торакотомии является то, что расположение дуги аорты впереди и по левую сторону от пищевода ухудшает условия для мобилизации средней и верхней частей пищевода, а также для наложения высокого анастомоза. Левосторонняя торакотомия одновременно с диафрагмотомией имеет много приверженцев, похоже, что их больше, чем приверженцев правосторонней торакотомии. Некоторые хирурги в таком случае формируют внутригрудные анастомозы на уровне или выше дуги аорты, располагая их спереди от неё. Однако продолжительность таких операций значительно превышает продолжительность операций по Льюису.
Комбинированный левосторонний торакоабдоминальний доступ в сочетании с полной или частичной диафрагмотомией. Данный подход давно признан методом выбора в случае опухолей кардиоэзофагеальнои зоны. Доступ имеет важные преимущества перед простой левосторонней торакотомией в случае опухолей нижней части пищевода. Дополнительная лапаротомия значительно расширяет зону действий хирурга и потому облегчает процесс мобилизации не только желудка, но и пищевода. Левосторонняя торакотомия в сочетании с диагональной лапаротомией и полной диафрагмотомией обеспечивает идеальные условия для мобилизации нижних отделов пищевода и желудка с соблюдением принципов радикализма и для формирования пищеводного анастомоза.
Использование трех доступов. В последние годы ряд клиник прибегает к использованию трех доступов правосторонней торакотомии, верхнесрединной лапаротомии и цервикотомии.
Во-первых, многие считают, что для рака пищевода характерен мультицентричний рост. Поэтому операцию типа Льюиса или резекцию пищевода, при которой пищевод пересекается на уровне его средней или верхней трети и анастомоз располагается ниже верхней апертуры грудной клетки, они характеризуют как сознательно паллиативную, даже в случае рака нижней трети органа. Из этих позиций преимущество предоставляется субтотальний эзофагэктомии, что требует формирования шейного эзофагоанастомоза.
Во-вторых, возрос интерес к метастазам в регионарные лимфоузлы. Уже 15-20 лет японские хирурги стремятся к наиболее полному удалению всех возможных лимфатических узлов, считая, что даже макроскопические неизмененные лимфоузлы могут содержать опухолевые клетки. Установлено, что при наличии раковой опухоли в средней и верхней третях пищевода чаще всего бывают метастазы в лимфоузлы по ходу поворотного нерва, лимфоузлы вдоль главных бронхов и в парааортальной клетчатке. В случае рака дистальных отделов пищевода и кардии метастазы выявляются в лимфоузлах нижнего средостения, поддиафрагмальных лимфоузлах и лимфоузлах вдоль малой кривизны желудка. В связи с этим приверженцы широкой лимфодиссекции избрали наиболее оптимальной операцией эзофагэктомию с помощью 3 доступов: торакального, абдоминального и цервикального. Эти три доступа, по их мнению, дают возможность наиболее полно и методически удалить весь регионарный лимфатический аппарат, который потенциально содержит опухолевые клетки.
В-третьих, некоторые хирурги небезосновательно утверждают о значительно большей безопасности подобных операций, поскольку невозможность анастомоза, расположенного на шее, а не внутриплеврально, теряет свой фатальный характер.
Сегодня применяются две методики цервикотомии. Простая цервикотомия используется только для формирования шейного анастомоза. Двусторонняя цервикотомия преследует цель не только создания анастомоза, но и осуществления шейной лимфаденэктомии.
По данным одних исследователей, расширенная лимфодиссекция существенным образом улучшает прогноз, повышая пятилетнее выживание с 25-30% до 50-70%. Другие авторы указывают, что расширенная лимфодиссекция улучшает результаты только у больных с относительно небольшим количеством регионарних метастазов. На ранних стадиях рака или в случае запущенного процесса расширенная лимфодиссекция преимуществ не имеет. Некоторые специалисты вообще сомневаются в достоверности полученных положительных результатов и высказываются против преждевременных категоричных заявлений в пользу широкой лимфодиссекции.
Эти сомнения подкрепляются и соображениями другого плана. Расширенная лимфодиссекция тремя доступами приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений более чем в два раза. Это связано с тем, что повышается продолжительность кровопотери, внутриплевральной лимфореи и экссудации, увеличивается риск развития гнойных осложнений.
Одним из наиболее частых (45% больных) неблагоприятных последствий шейной лимфодиссекции является нарушение функций гортани и глотки в результате повреждения поворотных нервов. Паралич поворотных нервов способствует повышению количества легочных осложнений и очень ухудшает отдаленные результаты: у больных наблюдаются нарушения функции глотания и языка, которые могут длиться много месяцев и даже годы.
Отрицательным моментом этих операций также служит и проблема шейного пищеводного анастомоза. Хотя его несостоятельность и не является таким тяжелым осложнением, как несостоятельность внутригрудного анастомоза, но частота такого осложнения очень большая (до 65%).
В связи с этим разрабатываются дополнительные меры, направленные на повышение надежности анастомоза, а некоторые хирурги параллельно с наложением шейного эзофагогастроанастомоза даже вынуждены накладывать дополнительную еюностому, чтобы обеспечить запасной путь питания больного.
Трансхиатальная эзофагэктомия. Доступ к пищеводу без торакотомии, в силу меньшей травматичности, всегда интересовал хирургов. Еще в 1913 году Денк разработал трансхиатальную эзофагэктомию, что предусматривало выполнение лапаротомии с диафрагмотомией и цервикотомии. Мобилизация пищевода осуществляется как снизу, через рассеченную диафрагму, так и сверху, через разрез на шее. После мобилизации пищевод вытягивается на шею вместе с желудком, который трансплантируется, после чего осуществляется удаление пищевода и формирование пищеводного анастомоза.
В России приоритет этой операции всегда отдавался А.Г.Савиных, который с 40-х годов начал использовать упрощенную модификацию операции в случае кардиоэзофагеального рака, выполняя лишь лапаротомию и диафрагмотомию.
Сегодня трансхиатальная эзофагэктомия по методике Денка имеет огромное количество приверженцев. Чаще всего ее выполняют по поводу рака кардии и нижней части пищевода. Большинство авторов утверждают, что, по сравнению с торакальным или торакоабдоминальным доступами, в этом случае снижается травматичность операций. Особенно обращается внимание на преимущества операции у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии у больных легочной патологии.
Трансхиатальная эзофагэктомия с хорошими результатами применяется и в случае рака более высоких отделов пищевода. Для сокращения времени операции даже была разработана технология, при которой две отдельные бригады хирургов работают одновременно в цервикальной зоне и в брюшной полости.
Однако преимущества трансхиатального доступа признаются далеко не всеми. Некоторые хирурги считают, что в случае рака средней трети следует прибегать к торакотомии, а к трансхиатальному доступу лишь у больных с сопутствующей патологией со стороны органов дыхания. Другие опытные специалисты вообще сомневаются в возможности выполнения подобных операций, если их проводить с соблюдением всех онкологических принципов.
Кроме того, тупое выделение пищевода всегда связано с риском интраоперационных осложнений, к которым относят: раскрытие одной или обеих плевральных полостей, повреждение бронхов и тяжелые, временами летальные, кровотечения через разрывы непарной вены, разрывы аортальных ветвей. По данным некоторых хирургов, не менее 5% больных в ходе таких операций нуждаются в срочной торакотомии.
На согласительной конференции ISDE (1995 год) было установлено, что трансхиатальную резекцию выполняют в основном хирурги общего профиля, а трансторакальную резекцию хирурги-онкологи.
Трансторакальный доступ возможен в двух вариантах: справа (в сочетании со срединной лапаротомией) или слева (как правило, в виде тораколапаротомии в VI межреберье по Осаве-Гарлоку). Это отнюдь не равнозначные доступы в отношении как уровня резекции пищевода, так и возможности выполнения лимфодиссекции в средостении.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом (цервикотомией).
Доступ позволяет:
1) осуществить широкий обзор операционного поля;
2) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме и, в случае необходимости, произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
3) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отделов положенную границу проксимальной резекции минимум 8 см выше уровня опухоли.
При хирургическом лечении рака шейного отдела пищевода с успехом используется цервикотомия. Наиболее проблематичными являются опухоли пищевода на границе шейного и внутригрудного отделов органа. Для доступа к этой зоне предложено несколько нестандартных доступов: 1) цервикотомия, дополненная резекцией грудино-ключичного сочленения и резекцией первого реберного хряща;2) двусторонняя цервикотомия с продольной стернотомией.