64 Кровотечение в раннем послеродовом периоде

РПП - первые 2 ч. после родов, когда актуален мышечный гемостаз (сокращение мыш. волокон и сдавление спиральных артерий плац. площадки)

Этиология: Травмы матки и мягких тканей родовых путей. Нарушение сократительной способности матки в гипотония /атония матки. Задержка частей плаценты

Коагулопатии: Врожденные: тромбоцитопеническая пурпура, гемор. капилляротоксикоз, б-нь Вилле-Бранда. Приобретенные: ДВС (ПОНРП, ЭОВ, разрыв матки, септич осл, перитонит, гестозы, интоксикации, анемии)Клиника:Гипотония матки (обратимо):Кровь сгустками/струей, волнообразный хар-р. Послеродовые схватки редкие, короткие. Пальпация: дряблая, большая матка (верхняя граница до/выше пупка). Нар. массаж: сгустки крови, временное сокращение матки, атония матки (небратимо):матка мягкая, тестоватая (дно-до мечевидного отростка), при неоказании помощи геморрагич. шок, матка не реагирует на механич раздражения (диф. с гипотонией матки)

лечение:тактика при гипотоническом кровотечении:I этап : действия направлены на уменьшение кровопотери и зависят от массивности кровопотери

прижатие аорты кулаком (с левой стороны к позвоночному столбу; смотрят на тазовый конец и ноги: блед, мрамор. цвет), введение утеротоников (метилэргометрин)

выпустить мочу катетером , наружный массаж матки холод и груз на низ живота

II этап:Ручное обследование полости матки (inspectio cavum uteri manualis). Цель:1- уточнить наличие остатков матке (если дефект плаценты); 2-обследование стенки матки (отсутствие повреждений), повторно утеротоники (метилэргометрин, окситоцин в/в,в/м, в шейку

смотрят на эффект: рука выталкивается из матки- это исключает атонию матки

Наружно-внутренний массаж (если гипотония матки), тампон с эфиром в задний свод влагалища

шов по Лосицкой, клеммы на параметрий по Генкелю-Тиканадзе, по Бакшееву (3-4 абортцанга на боковые стороны ШМ, тянут)

III этап: лапаротомия, перевязка магистральных сосудов матки (по Цицишвили-Слепых)

ручное обследование полости матки (удаление сгустков),если кровопотеря 1300-1490 мл ампутация матки, если кровопотеря 1500 мл-лапаротомия, экстирпация матки 3 одновременно:

!Восполнение ОЦК (инфузионная терапия).

Кровопотеря: ШИ: восполнение:

Компенс. – 0,6-0,8 % 80-100%реополиглюкин +Желатиноль

Субкомп – 0,81% 130-150% Кристалл р-ры

Декомп - 1-1,5% 180-220% гемотрансфузия

1,5-2%(гемор шок) гемотрансфузия и более 2%.Более250% кровезаменители Анестезиологическое пособие (наркоз, ИВЛ).

Коррекция метаболического ацидоза. Введение глюкокортикоидов.

Коррекция диуреза (лазикс 10-20 мг на 1 л вводимой жидкости).Нормализация белкового обмена. Нормализация свертывающей и противосвертывающей систем:

свежезамороженная плазма , использование ингибиторов протеаз (контриктал, гордокс),теплая донорская кровь, транексамовая кислота (Трансамчи)

стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат натрия, АТФ и т. д.). |Кардиотоники.Антибактериальная терапия.

Восстановление электролитного состава крови.

При травмах мягких родовых путей:обезболить (путем местной анестезии или общего обез­боливания), начать инфузионную терапию ушить поврежденные ткани и добиться гемостаза

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

А Н-это клиниеское проявление гипоксии плода, сопр-ся признаками кислород. голоданияу нов-го с отсут-ем самостоят-го дыхания и соответствующих нарушений гемодинамики. ЭТИОЛОГ. Ф-РЫ: предплацентарные (экология, соц. условия, ЭГ з-я берем-ой, патология сократит. ф-ции матки) плацентарные ( наруш-е маточно-плац. кровотока, плац. н-ть, патология плаценты(аномалии строения/прикрепления)) постплацентарные: нар-е пуповин. кровотока (обвитие, сдавление, истинный узел, выпадение петель); генетич. нар-я дыхат. ф-ции плода; гемолитич. б-нь плода, хр. инфекции плода; врожд. пороки сердца, сос-в, дых. путей и легких плода; диафрагм. грыжа. Ф-РЫ РИСКА: юн/пожил. возраст, вр. привычки, дефицит пит-я, ЭГ з-я матери, ожирение, сах. д-т, тиреотоксикоз, патол-я ССС, дых-я, почек, анемия. Патология беременности: угроза прерывания беременности (28-37 недель). перенашивание беременности. гестозы (гипертензии, обусловленные беременнос­тью). ПП. ПОНРП. маловодие и многоводие. Патология родов: аномалии родовой деятельности. раннее и преждевременное отхождение вод. Ятрогенные факторы: неадекватное использование наркотических средств. неоправданное применение сульфаниламидов, левомицитина, чрезмерная стимуляция сокращений матки окситоцином, простагландинами, неправильное лечение гипоксии плода. несоблюдение последовательности реанимационных мероприятий _{ПРИЗНАКИ АСФИКСИИ: Апноэ.}Тахикардия, брадикардия, остановка сердечной деятель­ности. Изменение цвета кожных покровов (акроцианоз, тотальный цианоз). Резко выраженная бледность. Гипотония мышц.Нарушение рефлекторной возбудимости. Признаки респираторного (гиперкапния) ацидоза. Пр-ки метаболического ацидоза (нарушение КОС). Пр-ки нарушений гипоксического характера со стороны др. органов плода. ДИАГНОСТИКА: Шкала по АПГАР (оценка через 1 и 5 мин). Оценка 8-10 баллов - норма. 7-7 баллов - снижена адаптация новорожден­ного к внеутробному существованию. 6 бал. - асфиксия легкой степени. 5 бал - асфиксия средней ст. 4 и менее баллов - состояние тяжелой асфиксии нередко в сочетании с родовой травмой. 0 бал. - мертворожденис, если отсутствуют другие признаки живорождения (вдох, с/б, движение, пуль­сация пуповины). Оценка плода но Сильверману: 0 - отсутствует дыхательная нед-ть. 1-10 - оценка ст. тяжести дыхательной нед-ти по участию вспомогательных дыхательных мышц: дрожание подбородка, напряжение крыльев носа, западение м/р мышц, западение мечевид. отростка, несинхронное участие гр. кл. и живота в дыхании, оценка КЩС (КОС) крови плода и новорож-го после рождения в динамике. РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ НОВОР-М (не > 20 мин с момента рождения)1---оценить ребенка сразу после рождения (АПГАР, Сильверману, призн-м живорождения) 2---восстановление свободной проходимости дыхательных путей: санация трахеобронхиального дерева путем отсасывания слизи из верх. дых. путей после прорезывания головки. при тяжелой гипоксии в 4 и < баллов санация с помощью прямой ларингоскопии и интубации трахеи (отриц. давление не > 10 мм рт. ст.) 3---восстановление адекватного дыхания (мешок Амбу, аппарат Пенлон) ИВЛ масочным и интубац. способом. Кислородотерапия под нормальным и избыт. давлением (особенно у недонош-х детей-под избыт. давлением кислорода, т.к. у них часто ателектазирование легких 4--- восстановление адекватной сердечной деят-ти (чсс 110-150 в мин): непрям0й массаж сердца до 30 с; катетеризация пупочной вены 5-10% глюкозы + ККБ (8-10 мл/кг), если не нормализуется, то в/в атропин 0,1% 0,05-0,1 мл, если не нормализуется, то в/в адреналин 0,1% 0,1 мл разводят в 10 мл NaCI, вводят 1 мл – он равен 0,01 мл исходной концентрации, если не нормализуется, то преднизолон 1 мл/кг. Необходимо помнить! объем всех вводимых в-в не должен превышать 25 мл. Все в-ва вводятся в вену пуповины. Отсасывание сод-го желудка не ранее, чем ч/з 5 мин после рождения во избежании апное и брадикардии от зондирования 5---соблюдать с момента рожд-я теплов. режим: поместить под источник лучистого тепла, вытереть кожу тепл. стерил. пеленкой и удалить сырые пеленки со столика, пред-но согреть кювез до 38 С. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТГИПОКСИЧ. ОСЛОЖНЕНИЙ: 1---облегчение внешнего дых: дозированная оксигенотерапмя (ИВЛ, «кислород. палатка» в кювезе); Перкуторный массаж гр. кл.; Горчичники на гр. кл.на 3-5 мин; Электрофорез на гр. кл с салициловым Na; Стимуляция синтеза сурфакткнта 2---коррекция КЩР: глюкоза, ощелач. р-ры (сода, фамусол, трис-буфер), ККБ, антигипоксанты, антиоксиданты, устранение гиповолемии и микроц. нар-й: инф. т. в соответствии с возрастом (1 день-25 мл/кг/сут,2 д.-40 мл/кг/сут,3 д.-60 мл/кг/сут, 4 д.-90 мл/кг, сут,5-7 д.-115-130 мл/кг/сут); ГКК (гидрокортизон 5-10 мг/кг в/в, в/м); дицинон 12,5% - 0,1-0,2 мг/кг в/в, в/м; магнезия 25%-0,22 мг/кг, в/м;эуфиллин 2,4% - 0,1 мг/кг 3-4 раза в день в составе инф. тер.; аскорбинка 5% - 0,2-0,5 мл в/в с р-м ; ККБ 8 мг/кг в/в, в/м; глутаминовая к-та 0,2-0,5 мг/сут

билет №6

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой полости матки

Показания:

Дс: проводят за 2-3 дн до менструации

При маточном кровотечении

Подозрение добро/злокачественных процессов в матке

Оценка горм. Влияния яичников на эндометрий

Подозрение на туберкулез

Подозрение на остатки плод. Яйца

Лечение:для остановки мат. Кровотечения

Для разрушения синехий (сращений)

Пр/показания:

Ост. И подостр. Воспалит. Процессы половых органов

Гнойные выделения из шеечного канала

Методика:обработка наружных полов. орг дез. р-м

Парацервикальная анестезия 0,25% р-м новокаина и в/в наркозом.

ШМ обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, накладывая их на перед. или зад. губу

Зондирование полости матки (?положение, длина, проходимость, что в полости матки?). В N глубина 7-8 см (3 см- ШМ; 4-5 см-полость матки)

Расшерение цервикального канала ( расширитель Гегара с №3-№9

Пробное выскабливание кюреткой;движения от дна до внут зева, раздельно !

выскабливание слизистой церв. Канала (на салфеку)

выскабливание тела матки (на салфеку)

соскоб в сосуд с 10% формалином и на гистологию

внимание:стенки ровн/неровн; соскоб обил/скудный

осложнения:образование ложного хода, перфорация матки

втор. Аменорея( из-за удаления базального слоя)

ТЭ.Кровотечение.При злок. процессах возможно метастазирование