40. Панкреатоонекроз

_{Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение pancreas, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами}

_{Этиология: з-я желчн. путей (ЖКБ,холедохолитиаз), алкоголь, обильная жирная пищаповреждения pancreas, ЭРПХГ, вир. инфекции (эпид. паротит), гиперпаратиреоидит, уремия, трансплантация почки}

Патогенез: фермент. аутолиз ткани железы--токсемия--гемодинамич. нарушения-- некротические осложнения. Класс-я: Отечная ф-ма, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз Клиника:Опоясывающие боли и боли в эпигастрии с тошнотой и рвотой

Живот пальпаторно /б и вздут + смп Щ-Б, Воскресенского, Мейо-Робсона, Раздольского, Грея- Тернера. При панкреонекрозе на 7-10сут боли в животе снижаются из-за гибели чувствительных нерв. окончаний в подж. железе, рвота; Т 38,3 *с; цианоз; снижение АД; олигурия; смп перитонита. Возможно кровотечение в забрюшинное пр-во Диаг-ка:

Об.ан.крови- лейкоцитоз 20*10 9/л сосдвигом влево; б/х- повышение амилазы,Ht АЛТ, АСТ,Вл, ЩФ, сывороточной липозы; гиперкалиемия; снижение Ca

_{Rg бр. П-ти: динамическая неп-ть кишечника, УЗИ: снижение эхогенности, отек, утолщение подж.жел. Селективная целиакография: уменьшение просвета чревного ствола, ЭХПГ}

_{Лапароскопия: очаги жирового некроза, экссудат в бр. П-ти}

_{Диф. Д-з:О.холецистит, пенетрир. И перфоратив. Язва желудка,перфор-я внут. Органов}

_{Лечение:}

_{1)Госпитализация вреанимационное отделение 2)Восп-е ОЦК и нормализация водно-электролит баланса- глюкоза, р-р Рингера,бикарбонат натрия ,плазма, альбумин}

_{3)Литическая смесь, ингибиторы протеаз (контриктал 80-320 тыс. ЕД/сут, в/в, каждые 3-4 ч.,цитостатики (5 фторурацил) 4)Форсированный диурез ( маннитол 15%р-р 1-2 г/кг, в/в; фуросемид 40 мг 5)АБ широкого спектра действия 6)Снижение секреции подж. железы – холод на эпигастрий, аспирация желудочного содержимого 7)УФ лазерное облучение крови ( по 15 мин. 10 сеансов 8)Плазмоферез}

41.Черепно-мозговая травма

Повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (гол. мозг, мозговые сосуды, черепные нервы).

Классификация1)--Открытая (переломы свода с повреждением мягких тканей, переломы основания с кровотечением или ликвореей из носа или уха, раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза.)--Закрытая( целостность покровов не нарушена, или раны без повреждения апоневроза, переломы свода без ранения мягких тканей и апоневроза)2)--Непроникающая(без повр. мозг. оболочек и истечения СМЖ) --Проникающая (с повр мозг. оболочек и истечением СМЖ 3)—Очаговая (ушиб ГМ, внутримозг. гематома.)--Диффузная (сотрясение ГМ, диффузное аксональное повреждение)4)—Изолированная( только ЧМТ)

--Сочетанная (ЧМТ+травм. повреждения др. частей тела.) -- Комбинированная(ЧМТ+ожоги, радиация) 5) Клинически различают: сотрясение ГМ, ушиб ГМ(легкой,средней, тяжелой степени), диф.аксональное повреждение

сдавление головного мозга 6)По степени тяжести:---Легкая (сотрясение ГМ, ушиб ГМ легкой степени) ---Средней степени(Ушиб ГМ средней степени)

---Тяжелой степени(ушиб ГМ тяжелой степени, нарастание сдавления ГМ. Клиника: -Потеря сознания, -Признаки травмы мягких тканей головы,-Общемозговая симптоматика(повыш ВЧД, отек. гематома ГМ), -Очаговая неврологическая симптоматика

-Признаки наростающего сдавления мозга (угнетение сознания, наростание симптоматики поражения полушарий.), -Посттравматическая амнезия. Диагностика: -Оценка состояния тяжести по шкале Глазго, -Обзорная рентгенограмма черепа в пр. и бок. проекциях. ЭЭГ,КТ,МРТ, -Рентген шейного отдела позвоночника Диф. диагностика с комами инсультами. Лечение: Парентеральное питание, ЧМТ легкой степени: госпитализация, симптоматическое лечение, ЧМТ средней и тяж степени: восстановление проходимости дыхательных путей (в т.ч. интубация), иммобилизация, транспортировка лежа на жесткой поверхности. ХИР. ЛЕЧЕНИЕ при открытых ЧМТ – ПХО раны мягких тканей, трепанация и внутричерепные вмешательства при сдавлении и дислокации. КОНС. ЛЕЧЕНИЕ -Поддержание функции жизненно важных органов. -Лечение отека ГМ(маннитол 1г/кг в/в кажд 8 ч. Фуросемид до 20 мг в\в, гипервентиляция) -Анальгетики в т.ч наркотические(морфин по 2-12 мг в\м каждые 2-4 часа.-Противосудорожные (карбамазепин) -Аминазин (50 мл в/м) галоперидол (2-5 мг в/м) при сильном двигательном возбуждении -При открытой ЧМТ антибиотики широкого спектра действия. - Средства, улучшающие мозговое кровообращение, регулирующие метаболические процессы (ницерголин,ноотропил, реополиглюкин, пентоксифиллин, церебролизин, аминалол, энцефабол)-Ингибиторы протеаз ( гордокс, контрикал, трасилол). Осложнения: -гнойные воспалительные процессы(менингит,энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема. остеомиелит костей черепа), -нейровегетативные(изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции), -психопатология

42 Открытый пневмоторакс. Методика пассивной и активной аспирации содержимого из плевральной полости. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевр п-ти, кот приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхат (вентиллруемой) п-ти. Тотальный, частичный (плащевидный), отграниченныйОтк. П – П, при кот. воздух поступает в п-ть плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе этиология: проникающие ранения гр. кл. Патогенез: давление в плев п-ти положит., след-но легкое спадается. Парадокс. дых : при вдохе воздух попадает в здор. легкое из атмосферы и повреждённого легкого; при выдохе – в атм. и спавшееся легкое, раздувая его, след-но дых. движения, обратные здор. легкому. В результате: уменьш. глубины дыхания, нарушение вентиляции легких, ДН и СН, респираторная гипоксия, шок. Флотация средостения (смещение вправо/влево при кажд. дохе и выдохе) Клиника: Одышка, боли в обл. раненияОсмотр: рана, из кот. при дых-и с шумом выделяются воздух и брызги крови. Высокий тимпанит, ослаб/исчезновение дых. шумов

_{Rg : тень коллабированного лег-го с четкой наруж. границей, отсутствие лег. рисунка на периферии Лечение: Наложение окклюзионной пов-ки,}

_{поддержание р-ции ССС и ДС, обезболивающие пр-ты, возмещение кровопотери.В стационаре:}

_{Хир. обр-ка раны,ушивание раны, постоянно! аспирация воздуха и скапливающегося в плев. п-ти экссудата ч/з дренаж, при ОП, сообщ-ся с внешней средой ч/з бронхи (прорыв абсцесса, туберкулез каверны, полостной ф-мы рака ): лечение осн. З- я дренирование плев. п-ти с пост. аспирацией возд. и экссудата, обтурация бронха пробкой из паралона (прекр-ся поступление воздуха в плев. п-ть)}

_{Клапанный пневмоторакс (разновиднисть открытого) – воздух поступает в плев. п-ть ч/з узкое отверстиев тк. л-го или раны гр. кл. при кажд. вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окт. тк, образующими подобие клапана}

_{Патогенез: воздух накапливается в плев п-ти, повыш. давления, сдавление лег-го и круп. сосудов.}

_{Напряженный П – воздух ч/з «клапан» накачивается только в 1-м направлении, в плев. п-ть; давление быстро увелич, лег-е полностью спадается, средостение смещается в пр/полож. сторону, сдавливая здор. лег-е}

_{м.б. флотация средостения, перегибаются круп. сосуды, резко нар-ся кровообр и дыхание,шок}

_{Клиника:страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи,одутловатость лица, м.б. п/к эмфизема, расширение м/р промежутков, сниж. АД, тахик-я, аритмия, высокий тимпанит, ослаб/исч-е дых шумов, нет голос. Дрожания}

_{Rg :тотальный коллапс л-го, смещение средостения, низк. стояние диафрагмы, расширение м/р промежутков}

_{Лечение:}

_{Срочно разгрузочная пункция тонкой иглой (на павильон иглы надевают пластм. трубку, а на ее конец надевают и фикс-т расщепленный на кончике «палец» от перчатки - «клапан» (выпускает воздух из плев. п-ти и препятствует его поступлению в обр. направлении)}

_{В стационаре: хир. вмеш-во для ликвидации клап. мех-ма (торакотомия, разрез, ВЛ техника)}

_{В послеопер. п-де: пост. аспирация воздуха из плев. п-ти (расправление лег-ко), удаление остатков крови.}

43 Закрытый пневмоторакс. Методика пассивной и активной аспирации содержимого из плевральной полости.Пневмоторакс – скопление воздуха в плевр п-ти, кот приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхат (вентиллруемой) п-ти:. Тотальный, Частичный (плащевидный),Отграниченный. Закр. П – П, при кот. отсутствует сообщение м/ду накопившемся в плев п-ти воздухом и атмосферой

_{спонтанный пневмоторакс (чаще закрытый)}

_{Этиология: разрыв субплев. кист/тонкостенных булл ( вследствие повыш-я внутрилег. давл-я при физ. напряжении, во время приступа кашля, натуживании)}

_{Клиника:1)Бессимптомно, если кол-во воздуха, поступившего в плев. П-ть менее 5-15% ее обьема 2) Если больше,закрытый клапанный П}

_{Лечение: Неб. кол-во воздуха - лечения не требуется (всасыв-ся), либо 1-2 плевр. пункции}

_{При неэф-ти - дренированное плев. п-ти с постоянной аспирацией воздуха}

_{Опер. леч-е (удаление пораж. части л-го, видеолапароскопическая техника)}

_{Закрытый травматический пневматоракс- явл-ся осложнеием травмы гр. кл. и служит бесспорным признаком разрыва легкого или бронха. Может быть одновременно с п/к эмфиземой. ЭТ:1 травма отломками сломанного ребра}

_{2 Резкое натяжение легких в обл. корней в момент удара о землю при падении с высоты, наезд авто. Воздух через разрыв выходит в плев.п-ть, спадение лег-го}

_{Клиника: «подушечный» перк звук, ослабление дых. шумов на больной стороне}

_{При резком спадении лег-го: признаки ОДН- беспокойство, «ловит ртом» воздух, выраженная одышка, кожа/слизистые блед. С синюшным оттенком}

_{Тахикардия САД м.б. повышено до 140-150}

_{= признаки переломов ребер.М.б. п/к эмфизема (перкуторно приглушение звука)}

_{Лечение: Обезболивание (анальгин 50% 2мл в/м), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода, пункция 2-3 м/р по средне-ключичной линии}

_{Убедившись, что воздух поступает ч/з иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце к-ой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурациллином (видны пузыри воздуха из трубки, проходящие ч/з фурациллин)}

_{Конец иглы, выступающий над кожей гр. стенки, обматывают лейкопластырем и прикрепляют к ней.}

54. Эклампсия-- (вспышка) -тяжелая (конечная)стадия гестоза, выражающаяся наличием одного или более судорожных припадков на фоне нефропатии при наличии симптомов преэклампсии. Виды:1)судорожная; 2)бессудорожная (тяж)

1)во время беременности,2-родов,3-после родов (самая тяж.,т.к. не проходит после родов). Клиника: появление первого припадка провоцируется внешним раздражителем:ярким светом, резким стуком, болью, отрицательной эмоцией. припадок длится 1-2 мин. Этапы:1-вводный-предсудорожная фаза-фибриллярное подергивание мышц лица и кистей рук; заторможенность/ВОЗБУЖДЕНИЕ; НО В СОЗНАНИИ. 2-тонические судороги-тетанус всех мыщц (струна);цианоз лица,набухание яремных вен(тетанус диафрагмы);зрачки расширены и не реагируют на свет, смп «заходящего солнца».Ps нет; с/б плода нет.3. э-п-клонические судороги (30 с-1,5мин): пляска Святого Виктора; не дышит, но есть первые признаки дыхания (из-за воздуха пена изо рта пузырится). 4-разрешение припадка: шумный глубокий вдох, коматозное состояние; ретроградная амнезия.Возможно многократное повторение припадка-эклампсический статус. Лечение: 1.в предсудорожный период в/в наркоз (тиопентал натрия), чтобы избежать припадка. Если упустить этот период, то наркоз дается только после припадка (во 2 и 3 периодах нельзя и бесполезно, т.к. больная не дышит).Лечение направленно на снижение отека и улучшение микроциркуляции (*введение стартовой дозы магнезии (Тверь 2000) 4,о г сух. в-ва (16 мл 25% р-ра) в/в медленно или это кол-во растворить в 34,0мл 5%р-ра глюкозы/Рингера и вводить со скоростью 50 кап в мин. в течение 20 мин.

*продолжить инфузионную терапию в сочетании с магнезией в дозе от 1,0 (4 мл 25% р-ра)до 3,0г/час с мониторным наблюдением ЧСС,АД,ЧД и сухожильных рефлексов. Поддерживающая терапия-30,0 мл 25% магнезии в 220,мл 5%глюкозы от 10 до 40 кап в минПри высоком АД - парентеральное введение гипотензивных средств (атенолол, метилдофа, анаприлин) для поддержания уровня АД от 110/90 до 160/100.

2.клонические судороги. Положение на левом боку, голова на бок (сдм Мендельсона- аспирация рвотных масс в бронхиальное дерево),свободные дыхательные пути*Роторасширитель,*языкодержатель*воздуховод

3 тонические судороги: удерживаем голову, руки, конечности(4-5 ч-к).Полное клиническое обследование вне припадкаПодготовка к рородам:1-ч/з естественные родовые пути (ранняя амниотомия *окситоцин,простагландины*профилактика внутриутробной гипоксии плода) 2- Кесарево по показаниям со стороны матери и плода: непрекращающиеся припадки, отслойка сетчатки, ПОНПП, кровоизлияние в мозг, мозговая кома, сочетание акушерской патологии Если эклампсический статус - немедленное родоразрешение.

56. инфекционно-токсический шоксептический ИТШ – внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной кот. явл-ся патогенное действие любых микроорганизмов.

Возб-ли: 70% Гр – (киш. П-ка,клебс-а,протей); 30% Гр+ (стаф,стреп),м,б,анаэробы,вирусы

Этиология:

Повышение Т в родах при длительном безводном п-де (свыше 15 ч).Криминальныйаборт, пиелонефрит, карбункул почки. Хорионамнионит. Инф. послеродовые ослож-я (мастит гнойный, перитонит, эндометрит) патогенез: повторное взаимодействие эндотоксина (фракция гликопротеинов) с эндотелием сосудов, развитие реакции гиперэргического типа по типу р. Артюса иди Санарели-Шварцмана - некроз эпителиявыделение БАВ, спазм и паралич капилляров

нарушение гемодинамики микроциркуляции, развитие синдрома ДВС, полиорганная недостаточность

Стадии септического шока:

ранняя «теплая» фаза (43%) - сухие и теплые кожные покровы

поздняя «холодная» фаза (57%) - гипотония; холодные, влажные кожные покровы

финальная фаза (необратимый шок)- падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома

клиника септического шока:гипертермия 38-40 С, озноб, переходящая в гипотермию,бледность кожных покровов, акроцианоз, падение АД до 80/40 – 20/0,,тахикардия, беспокойство, возбуждение, ч/з 4 - 6 ч безразличие, эйфория, помрачнение сознания, жесточайшие мышечные боли

одышка, отек легкого, олигурия, анурия, «шоковая» почка

геморрагические проявления (ч/з 6-12 ч.)- клиника развернутого во времени синдрома ДВС, полнорганная недостаточность (ОПН, ОДН. ОПеН), высокая летальность

диагн-ка: контроль АД и ЦВД, ЧД каждые 30 мин

измерение рект. Т 4 раза в день, особ-но после озноба (сопоставление с Т в подмышечной впадине), общ А.К.(лейкоц. Ф-ла, Hb, Ht), тромбоциты

кровь на бак. Анализ + мазки и посев лохий для опр-я флоры и чувств-ти к АБ

контроль диуреза ежечесно! (катетер).Электролиты, мочевина, креатинин,газы арт. Кр, рН

Постоянно мониторный контроль ЭКГ, ЧСС.Ртг (свободный газ под диафрагмой, исключение иног. Тела в бр. П-ти. Обследование пок-ей свер-я кр

Лечение: этиотропная терапия (АБ широкого спектра д-я, не менее 2-3) цеф 3-4 пок,карбопенемы (меронем);аминогликозиды + бета-лактамазы или фторхинолоны. Обязат-но антианаэроб АБ (метронидазол, клиндомицин) и противогриб. (дифлюкан)

Детоксикационная терапия

Инфузионные среды (реополиглюкин, гемодез, альбумин в 3 вены

серд. гликозиды, мочегонные (до 1000 мл), гемо-, энтеросорбенты

свежезамороженная плазма, гепарин (20 000-10 000 ЕД в сутки, либо в/в кап не менее 1 000 ЕД в час, либо п/к 5 000-10 000ЕД кажд. 4 ч под контролем показателей свертывания крови)

ГКК (если АД продолжает снижаться – преднизолон 200-300 мг одномоментно. Необходимо пригласить анестезиолога

Удаление гнойного очага , пункция абсцесса, дренирование брюшной п-ти

удаление источника инфекции (экстирпация матки с маточными трубами).Показания: отсутствие эф-та от инструментального опорожнения и промывания матки; проведение интенс. тер. 4-6 ч; маточное кровотечение;гной в матке/придатках