36 Легочное кровотечение

_{Кровохарканье (появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цв.)}

_{Этиология: Аррозия сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы).Разрыв сос. стенки (артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии, легочная форма б-ни Ослера-Рандю). Излияние кр. в альвеолы из бронх. артерий (инфаркт легкого). Диапедезное пропитывание (застойное полнокровие лег. сосудов). Гем. васкулиты. Диф диагноз: Желудочно-кищечное :кр. темная, в виде сгустков,перемешана с пищевыми массами, кислая р-ция. Пищеводное. Из п-ти рта: большое кол-во, сильно. Легочное: кровь ярко-красная, пенистая, не свертывается, кашель, массивное кровотечение—асфиксия. Легочное кровотечение и кровохарканье встречаются при:}

_{1.специфич. лег. инфильтрат:+ призн. интоксикации (слабость, потливость, субфебрилитет) , укорочении перк. зв.,жесткое,бронхиальное дыхание, влажные хрипы}

_{2. Инфильтративно-пневмонический туберкулез (при распаде инфильтрат. фокуса и обр-и каверны)+ призн. Интоксикации, сух. Кашель, боль в гр. кл., укорочении перк. зв., ослаб. дых с усилением выдоха, влаж. мелкопузырчатые хрипы, кровохарканье появл-ся чаще в спокойном сост-ии 3. Казеозхная пневмония: одышка, акроцианоз, боли в гр. кл., выраженные признаки интоксикации (выс. Т, озноб, профузный пот), притупление перк. зв., дых-е с бронхиальным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, Rg- признаки казеозной пневмонии. 4. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких: кашель с выделение гнойной мокроты , боль в груди, похудание, лихорадка, с вечерними подъёмами температур, признаки туберкулёзной интоксикации, притупление с тимпаническим оттенком в верхних отделах , коробочный звук в нижних отделахлёгких. Аускульт. участки бронх. дых. чередуются с уч-ми ослабленного дых., разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры, Rg: каверны. 5) Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера (у лиц со сниженным иммунитетом, алкоголизм).Острое начало, боль в груди, лихорадка, озноб, выраженный цианоз, одышка,гол.боль, мокрота вязкая.слизистая, кровянистая. Интенсивное притупление при перкуссии поражённого участка, бронхиальное дыхание, с небольшим количеством влажных хрипов. 6) гриппозная пневмония на 4-7 день от начала заболевания гриппом: интоксиакция, боль в груди, одышка, цианоз, мокрота с примесью крови, Rg инфильтрат 7) Бронхоэктатическая болезнь (воспаление бронхов—деструкция кровеносных сосудов, --кровохарканье) Барабанные палочки, часовые стёкла, Притупление на фоне коробочного звука, аускультат. от ослабленного до бронхиального дыхания, влажные хрипы разного калибра, 8) Абсцесс лёгкого в фазе прорыва в дренирующий бронх—выделение полным ртом мокроты с неприятным запахом. Перкуторно: притупление с тимпаническим оттенком, жёсткое бронх. дыхание с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы. 9) Рак лёгкого(деструкция слизистой оболочки бронха опухолью с разрывом кровеносных сосудов). Сухой кашель, затем с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, увеличение л. у. , курящие мужчины старше 40 лет. Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания, Rg признаки ателектаза лёгкого. 10) Силикоз Работа в условиях запылённости кварцевыми частицами, одышка прии небольшой физ. нагрузке, боль в груди сухой кашель. 11) Инфаркт лёгкого боль в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз. Ограничение подвижности гр. кл. , перкуторно ослабление ослабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы 12) Митральный стеноз (застойные явления в м.к.кровообращ. , инфаркт лёгкого) Акроцианоз, одышка, расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий первый тон, диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митральн.клапана, акцент и раздвоение 11 тона на лёгочной артерии, мерцательная аритмия. 13) Аневризма аорты при прорыве расслаивающей аневризмыв трахею или бронхи. 14) Травмы гр. клетки, повреждение сосудов. 15) Шоковое лёгкое. Лечение 1.положение сидя, глотание кусочков льда, холодной воды 2. Обезболивание анальгин 50% 2мл+ пипольфен 2,5% 2мл в/м, редко промедол. 3) Подавление кашля кодеин по 0, 015. 4) остановка аровотечения: кальция хлорид (глюконат) 10% 10мл в/в, натрия хлорид 10% 10 мл в/в. 5)Викасол 1% 1мл (если нет ТЭ осложнений). 6) Переливание крови, кровезаменителей. 7) ИВЛ в непоражённый бронх 8) Эмболизация бронх сосудов 9) При инфаркте лёгкого фибринолизин 40000-50000 ЕД в 250 физ.раствора в/в кап., гепарин 15000 ЕД подкожно, а/б широкого спектра деёствия, кардиотоники при сердечной недостаточности ( строфантин 0,5-0,75 мл0.05%, коргликон 0,06% 1мл в 20мл 40% глюкозы в/в струйно. 10) при ОНМК диуретики (лазикс 40-80 мг в/в, оксигенотерапия.}

_{37.Острое легочное повреждение Поверхностные раны лег-х могут мало отражаться на общем состоянии пострадавшего. Глубокие раны, особенно в прикорневой зоне, м. б. крайне опасными для жизни вследствие возникающего кровотеч-я в п-ть плевры или в просвет бронха, а также напряженного пневмоторакса Клиника: Гемопневматоракс или пневмоторакс +/- кровохарканье, при повреждении м/р сосудов – гемоторакс}

_{Об-но: рана гр. ст. «коробочный» звук при пневмотораксе, притупление при гемопневматораксе, отсутствие, резкое ослабление дых. шумов Лечение: Наложение повязки на рану гр. кл. ,кислород, сердечные ср-ва, пункция плев п-ти}

38.ПЕРИТОНИТВоспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомамиКлассификация 1) Первичный -гематогенный , -лимфогенный , -контактный (через маточные трубы).Вторичный -инфекционно-воспалительные(аппендикулярный, при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при кишечной непроходимости, при тромбоэмболии бружеечных сосудов и т.д.) -Перфоративный ( язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инородные тела ЖКТ) -Травматический (повреждение органов брюшной полости)-Послеоперационный (несостоятельность швов, кровоизлияния и др.) 2)Острый Хронический 3)Серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, смешанный. 4)Отграниченный (Аппендикулярный, поддиафрагмальный, тазовый, межкишечный.) Диффузный (Местный-1 анатомич. обл., Распространенный-2 анат. обл., общий-тотальное поражение брюшины) 5)Реактивная фаза ( первые 24 ч) -местные симптомы Токсическая фаза (24 – 72 ч) – нарастание интоксикации. Терминальная фаза (более 72 часов) – септический шок. Этиология – инфекция -микробный (бактерии) :специфический, неспецифический.-асептический (кровь. желчь, желудочный сок, моча, панкреатический сок)

-особые формы (канцероматозный, паразитарный, ревматоидный). Патогенез

Интоксикация, гипоксия, нарушение моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность. Клиника:-Боль ( сначала локальная, потом распространенная, постоянная. Высокая интоксикация приводит к параличу нервных окончаний => боль уменьшается. Кинжальная боль при перфорации. Иррадиация боли в плечи или надключичную область. -Напряжение мышц передней брюшной стенки ( в реактивную фазу доскообразны живот, в токсическую – расслабление мышц.) -Симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга. Менделя(боль при перкуссии), Воскресенского(симптом рубашки). -Тошнота, рвота ( сначала рефлекторного характера, затем из-за пареза кишечника (+желчь, каловая рвота.) -Паралитическая непроходимость при выраженной интоксикации. Диагностика: -Пальцевое исследование прямой кишки (симптом Куленкампфа – выраженная болезненность передней стенки прямой кишки.). -Лаб. исследования (посев перитонеального экссудата, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, повышение остаточного азота, повышение Ht, метаболический и дыхательный ацидоз,

-Рентген брюшной полости (симптом серпа при перфорации, чаши Клойбера). - УЗИ (свободная жидкость), -лапароцентез, лапароскопия. Лечение1)Парентеральное питание

2)Хирургическое лечение: предоперационная подготовка (инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря, подготовка ЖКТ- зонд, антибиотики широкого спектра действия), обезболивание,хир. тактика: опер доступ – срединная лапаротомия, интраоперационная сонация брюшной полости. Промывание растворами 4-6⁰С (абдоминальная гипотермия), декомпрессия кишечника – назогастронтестинальная интубация по Эбботу-Миллеру, дренирование 3)Консервативная терапия (в послеоперационном периоде)

-Обезболивание, -Инфузионная терапия, -Лечение полиорганной недостаточности (ИВЛ, восстановление ОЦК, нормализация микроциркуляции, коррекция метаболических сдвигов, выведение токсинов, гемосорбция, гемодиализ, плазмоферрез, лечение ОПН и ОПечН)

-Антибактериальная терапия: цефалоспорины + аминогликозиды + метронидазол.

-Иммунная терапия (пирогенал, продигиозан – раз в 3-5 дней, иммуноглобулины, антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитарная масса, антистафилококковая плазма, левамизол, тимоген.)

-Восстановление функции ЖКТ (аспирация токсического содержимого через зонды). Двухсторонние паранефральные новокаиновые блокады по Вишневскому.

Антихолинэргические препараты (прозерин), ганглиоблокаторы (бензогексоний),Антихолинэргические средства (атропин),Восстановление дефицита калия.

-Гипербарическая оксигенация.