27. Отек мозга.

Это набухание в-ва ГМ, развивающееся в результате нарушения ликвородинамики, вызванной воспалением в-ва ГМ или мозговых оболочек, гипоксии мозга и нарушения микроциркуляции в нем. Он развивается при острых воспалительных заболеваниях НС: менингит, энцефалит, гипертонический криз, острая гипертоническая энцефалопатия, при интоксикации, аллергии, заболеваниях крови, при острой дых. и сосудистой недостаточности с развитием гипоксии и гиперкапнии. 2 патогенетических механизма: 1. вазогенный, при котором возникает изменение проницаемости капилляров с накоплением жидкости в межклеточном пространстве; 2. цитотоксический, возникающий в результате поражения клеток мозга с нарушением их метаболизма, сопровождающийся накоплением жидкости в клетках мозга. Увеличение массы мозга приводит к резкому необратимому повышению ВЧД и заканчивается вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Диагностика: нарушение сознания, двигательгное беспокойство, рвота, не связанная с приемом пищи, тонико-клонические судороги, нарушение ритма дыхания ( сначала одышка, потом типа Чейна-Стокса), брадикардия с переходом в тахи, высокое АД, гипертермия, усиленное потоотделение. Менингиальные симптомы. У детей-выбухание родничка. О прогрессирующем ухудшении состояния свидетельствует расширение зрачков, артериальная гипертензия. Смерть от остановки дыхания.

Неотложная терапия: направлена на причину, которая привела к отеку.

1. назначение седативных средств в случаях двигательного беспокойства ( реланиум 2-4 мл 0,5% р-ра в/в).

2. нормализация гомеостаза-приведение в норму содержания калия, натрия, только после этого можно заставить работать калий-натриевый насос. При метаболическом ацидозе вводят 5% р-р бикарбоната натрия. Положительный эффект на микроциркуляцию оказывает трентал ( в/в медл. на физ. р-ре). Антиагрегантным действием обладает дипиридамол ( персантин) 0,5% 5 мл в/в. Введение реополиглюкина себя не оправдало, т.к. в условиях гиперволемии отек усиливается.

3. средства, снижающие ВЧД-гипертонические р-ры ( маннитол), салуретики (лазикс 4 мл, урегит), диакарб.

При гипоксическом отеке мозга используют р-р натрия оксибутирата 20% по 10-20 мл в/в медл. Можно и в/м при этом нет угрозы остановки дыхания.

Введение ГК лишь усугубляет прогноз ( дексаметазон по 4-8 мг).

4.Дополнительно: протекторы гипоксии ( ноотропил, церебролизин), верошпирон, альдактон.

5. ИВЛ с гипервентиляцией является экстренной мерой, направленной на сужение сосудов и уменьшение отека мозга.

28. Астматический статус

АС - затянувшийся тяжелый приступ БА, резистентный к бета-адреномиметикам, характеризующийся выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Диагностика: сухой, непродуктивный кашель и стеснение в груди переходят в приступ экспираторного удушья, хриплое и шумное дыхание, слышны дистанционные хрипы, ортопноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; частота дыханий в минуту может не изменяться, бывает бради- и тахипноэ; в легких выдох удлинен, сухие свистящие хрипы.

1)Если больной не начинал лечение приступа с ингаляционных бета 2-адреномиметиков, то ингаляция 1-2 доз короткодействующего селективного бета2-адреномиметика (сальбутамол, фенотерол-беротек). Неэффективность применения этих препаратов служит противопоказанием к их дальнейшему использованию в связи с возможностью развития парадоксальных эффектов: синд. "рикошета" – усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады бета-адренорецепторов продуктами метаболизма адреномиметиков и синд. "запирания" – усиления отека слизистой оболочки бронхов в связи с вазодилятацией, вызываемой стимуляцией бета-адренорецепторов.

2)При отсутствия улучшения в теч. неск. мин. – преднизолон в разовой дозе до 240 мг в/в (повторно каждый 1 ч в той же дозе, суточноа доза не ограничена).

3) Оксигенотерапия – увлажненный кислород интраназально.

4) Эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в 200 мл 0,9% р-ра NaCl в/в кап.

5)Регидратация – в/в кап. 0,9% р-р NaCl 1-2 л-до уменьшения жажды, увлажнения языка и отхождения мокроты ( признаки адекватной гидратации).

6) При отсутствии эффекта и прогрессирующей ДН-лаваж бронхиального дерева при бронхоскопии, ИВЛ.

7) АС в рамках анафилактической реакции требует применения адреналина в дозе от 0,2-0,3 мг п/к до 0,3-0,5 мг в/в, при необходимости повторяемой через 15-20 мин. до 3 раз; повторное п/к введение в одну зону замедляет всасывание препарата в связи с местным сосудосуживающим эффектом; при отсутствии эффекта от п/к иногда эффективно внутрикожное введение ( метод "лимонной корки").

29. Приступ бр. астмы.

Приступ БА-приступ удушья, вызванного обратимой обструкцией бронхов вследствие их воспаления и гиперреактивности.

Диагностика: сухой, непродуктивный кашель и стеснение в груди переходят в приступ экспираторного удушья, хриплое и шумное дыхание, слышны дистанционные хрипы, ортопноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; частота дыханий в минуту может не изменяться, бывает бради- и тахипноэ; в легких выдох удлинен, сухие свистящие хрипы.

Приступ легкой степени:

1.Ингаляция 1-2 доз короткодействующего селективного бета2-адреномиметика (сальбутамол, фенотерол-беротек). Если нет эффекта-повторные ингаляции 1-2 доз кажд. 20 мин. не более 3 раз в теч. часа до улучшения или побочных эффектов.

2.У пожилых с развитием приступа на фоне хронического бронхита, особенно с бронхорреей, препарат выбора-м-холиноблокатор ипратропия бромид (атровент, беродуал) в виде дозированного аэрозоля.

3.При нормальном или повышенном АД, если не использовались бета2-адреномиметики – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в медленно в теч. 5 мин или кап.( не снижая эффективности, уменьшает риск побочных реакций). Применение эуфиллина после адекватной ингаляционной терапии бета-адреномиметиками увеличивает риск развития нарушения сердечного ритма.

Приступ средней тяжести.

Пункты 1.-3. При неэффективности:

4. Преднизолон 90-120 мг в/в струйно.

5. Оксигенотерапия.

При тяжелом приступе с переходом в АС:

1.Если больной не начинал лечение приступа с ингаляционных бета 2-адреномиметиков, то ингаляция 1-2 доз короткодействующего селективного бета2-адреномиметика (сальбутамол, фенотерол-беротек). Неэффективность применения этих препаратов служит противопоказанием к их дальнейшему использованию в связи с возможностью развития парадоксальных эффектов: синд. "рикошета" – усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады бета-адренорецепторов продуктами метаболизма адреномиметиков и синд. "запирания" – усиления отека слизистой оболочки бронхов в связи с вазодилятацией, вызываемой стимуляцией бета-адренорецепторов.

2.При отсутствия улучшения в теч. неск. мин. – преднизолон в разовой дозе до 240 мг в/в (повторно каждый 1 ч в той же дозе, суточноа доза не ограничена).

3.Оксигенотерапия – увлажненный кислород интраназально.

4.Эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра в 200 мл 0,9% р-ра NaCl в/в кап.

5.Регидратация – в/в кап. 0,9% р-р NaCl 1-2 л-до уменьшения жажды, увлажнения языка и отхождения мокроты ( признаки адекватной гидратации).

6.При отсутствии эффекта и прогрессирующей ДН-лаваж бронхиального дерева при бронхоскопии, ИВЛ.

7.Приступ в рамках анафилактической реакции требует применения адреналина в дозе от 0,2-0,3 мг п/к до 0,3-0,5 мг в/в, при необходимости повторяемой через 15-20 мин. до 3 раз; повторное п/к введение в одну зону замедляет всасывание препарата в связи с местным сосудосуживающим эффектом; при отсутствии эффекта от п/к иногда эффективно внутрикожное введение ( метод "лимонной корки").

30. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

Это клиническая картина некардиогенного отека легких, проявляющегося ОДН 1 типа ( ОДН без задержки угл. газа), резистентной к оксигенотерапии. Основной фактор патогенеза-повреждение эндотелия альвеолярных капилляров, повышение их проницаемости, экссудация из альвеолярных капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы, приводящие к тяжелой гипоксии.

Диагностика: 1) развивается через 24-48 ч после появления тяжелых клинических проявлений тяжелого заболевания: сепсис ( чаще вызванный гр- флорой), шок, тяжелая травма, ДВС-синд, переливание несовместимой крови, аспирация жидкости, панкреатит, вдыхание дыма, передозировка героина, отравления гепатотропными ядами с печеночной недостаточностью; 2) отсутствие данных анамнеза и обьективных признаков заболевания сердца; 3) одышка ( нарастающее тахипное); 4) прогрессирующая тяжелая артериальная гипоксемия рефрактерная к оксигенотерапии на фоне минимальных рентгенологических изменений в легких; 5) рентгенограмма легких: двусторонние диффузные периферические пятнистые облаковидные инфильтраты, прогрессирующие в теч. 24-48 ч. В отличие от гидростатического отека легких для РДСВ более характерно отсутствие инфильтрации в основаниях легких и в прикорневой области и плеврального выпота; 6) острый респираторный алкалоз компенсированный ( рН крови в норме, парциальное давление угл. газа в крови и общий угл. газ крови снижены АВЕ, SВЕ, SВС, НСО3 понижены ) или декомпенсированный ( рН крови повышен, парциальное давление СО2 понижено, АВЕ, SВЕ, SВС, НСО3 в норме).

Неотложная помощь:

1. Лечение основного заболевания-устранение гипотонии ( преднизолон 10-15 мг/кг), интоксикации, анемии ( Нв не менее 100 г/л), дефицита плазмы, электролитных нарушений; борьба с ДВС-синд., при травмах-обезболивание, массивная антибактериальная терапия.

2. При снижении сердечного выброса- добутамин 5 мг/ кг/мин.

3. Оксигенотерапия-под контролем уровня рО2 в венозной крови ( 60-80 мм рт ст) и сердечного выброса; у большинства больных необходима ИВЛ ( способствует увеличению легочных объемов, уменшению внутрилегочного шунтирования и улучшению вентиляционно-перфузионных соотношений) в режиме гипервентиляции ( минутный объем вентиляции 8-12 л) и положительным давлением в конце выдоха, состовляющим 5-12 мм вод ст; у больных с опасно сниженным сердечным выбросом рО2 возрастает, но транспорт О2 к тканям может снижаться.

4. Диуретики, периф. вазодилататоры не показаны; высокие дозы ГК неэффективны.

31. Судорожный синдром.

Судороги-непроизвольное сокращения мышц вследствие дисфункции ЦНС при неврологических, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, нарушениях водно-электролитного обмена. Могут быть генерализованными и локальными или тоническими ( медленные, продолжающиеся относительно длительный период), клоническими ( быстрые, часто меняющиеся сокращения и расслабления мышц) и тонико-клонические.

Эпилептический припадок-приступ тонических и/или клонических судорог с коматозным помрачением сознания и последующей амнезией. Встречается при эпилепсии, опухолях, абсцессах мозга, ЧМТ, интоксикациях алкоголем, окисью углерода, ртутью, свинцом, бензолом, барбитуратами), токсикозе беременных, гипогликемической коме.

Состоит из 3 фаз: 1-аура ( фаза предвестников-сердцебиение, головокружение, ощущение жара, раздражительность, озноб, чувство страха, восприятие неприятных запахов, вкуса, зрительных образов); 2-припадок продолжительностью 2-3 мин ( потеря сознания, больной падает с криком, тонические, затем клонические судороги, тахикардия, потливость, мидриаз, непроизвольное мочеиспускание, прикусывание языка, апноэ при вовлечении дыхательных мышц); 3-постприпадочное состояние ( расслабление мышц, сон или спутанность сознания, миалгии, слабость).

Неотложная помощь:1. Предупреждение травм и аспирации-больного уложить на бок, придерживать голову, расстегнуть воротник, между коренными зубами вставить угол полотенца или обернутую бинтом ручку столовой ложки.2. Диазепам 10 мг на изотонич. р-ре NаСI в\в ( при длительности припадка более 5-10 мин). обычно введения лекарств не требуется.Эпилептический статус-судорожные припадки следуют один за другим без восстановления ясности сознания или одиночный припадок длится более 30 мин.Неотложная помощь:1. Предупреждение асфиксии-освобождение полости рта от слизи и инородных тел, рвотных масс, введение воздуховода, освобождение ВДП с помощью электроотсоса, оксигенотерапия, при угнетении дыхания-интубация и ИВЛ. Предупреждение травматизации головы. 2. Купирование судорог: транквилизаторы-диазепам 10-20 мг ( 2-4 мл 0,5 % р-ра) в 20 мл 0,9% р- ра NаСI или 40% р-ра глюкозы-в/в медленно в теч. 5-10 мин ( если не удается ввести в вену, то ректально ту же дозу, в/м неэффективно).При отсутствии эффекта-через 10-15 мин ввести препарат повторно (максимально до 40 мг). При отсутствии эффекта его дальнейшее применение нецелесообразно. Если имеется нестойкий эффект-повторные введения по 10 мг в/в, либо 30 мг в 150 мл 10-20 % глюкозы в/в капельно. 3. При неэффективности применяют: 1) барбитураты: гексенал 2-10 мл 5% или 10% р-ра или тиопентал натрия 200-400 мг ( 10-20 мл 2% р-ра, готовится перед употреблением) в/в медленно или в/м. 2)Оксибутерат натрия до 250 мг/ кг (10-20 мл 20% р-ра) в/в медленно 1 мл в мин или в/м –вводится 2-4 раза в сутки. 3) наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1. 4. Поддержание АД ( коллоиды, кристаллоиды, вазопрессоры). 5. Лечение отека мозга ( лазикс, маннитол, сернокислая магнезия 10-20 мл 25% р-ра). 6. Транспортировка и госпитализация в отделение реанимации.