Сестринский процесс при пиелонефрите

Определение текущей сестринской проблемы проводится на основании:

● оценки состояния здоровья пациента;

● информационных данных;

● наблюдения за пациентом.

ВОЗ рекомендует рассматривать пять основных аспектов оценки функционального состояния пожилых в следующей последовательности:

● повседневная деятельность;

● психическое здоровье;

● физическое здоровье;

● социальный статус;

● экономический статус.

Проблемы пожилых людей с пиелонефритом связаны с нарушением:

● физиологических отправлений (мочевыделение);

● кровообращения;

● терморегуляции;

● сна и отдыха;

● эмоционального состояния;

● психических функций.

Возможные проблемы пациентов:

1. Нарушение мочеотделения (дизурия)

2. Боль в поясничной области

3. Изменение температуры: гипертермия, связанная с инфекционным процессом

4. Тревога, связанная с болями в поясничной области и частыми болезненными мочеиспусканиями

5. Риск развития инфекции

6. Нарушения целостности кожи, связанные с несоблюдением правил ухода за промежностью

7. Озноб из-за начинающейся лихорадки

8. Частые позывы на мочеиспускание

9. Головная боль, головокружение, связанные с повышением АД

10. Тревога или страх, связанные с исходом заболевания, или стресс, вызванный госпитализацией

11. Невозможность поддерживать здоровье в связи с недостаточными знаниями о новых или сложных методах лечения

12. Невозможность проводить поддерживающую терапию дома в связи с недостаточной системой поддержки, недостаточной информацией или финансовой несостоятельностью

13. Недостаток в информации о течении заболевания, плане лечения и принципах ухода в отдаленные сроки

14. Высокий риск неправильного применения лекарственных средств

15. Трудности в принятии изменения диеты в связи со сложившимися ранее привычками

16. Нарушения сна, связанные с госпитализацией

17. Нарушения мышления, связанные с депрессией или тревогой

18. Нежелание сотрудничать с медперсоналом

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменений со стороны мочевыводящих путей.

Мочевые камни образуются из мочевых солей. В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней. Примерно 70-80% их являются неорганическими соединениями кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5-10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, – ураты – составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются все чаще.

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и встречается в любом возрасте. В Российской Федерации мочекаменная болезнь в структуре урологических заболеваний занимает наивысший уровень – от 28.3 до 33.9% и является одной из основных причин почечной недостаточности. Распространенность мочекаменной болезни в гериатрической практике составляет 0.1-2 на 1000 человек в возрасте 60-69 лет, 1.1 – после 70 лет. У пожилых пациентов доминируют камни из оксалатов, уратов. В 85% случаев камни являются смешанными по составу.

Мужчины подвержены заболеванию в 3 раза чаще, чем женщины. Вероятность формирования камней мочевыводящих путей в течение жизни у мужчины составляет 12%. Около 50% пациентов, у которых ранее были диагностированы конкременты мочевыводящих путей, подвержены рецидиву в течение 10 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Мочекаменная болезнь – это полиэтиологическое заболевание.

Условно можно выделить три основные группы причин, способствующих образованию камней у пациентов пожилого возраста:

1. Склонность к более частому инфицированию мочевых путей;

2. Снижение двигательной активности, гормональные нарушения, способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой;

3. Повышенная кристаллурия (встречается у 35% пожилых, в то время как у молодых этот показатель значительно ниже – 6%).

Факторами, способствующими образованию почечных конкрементов в пожилом и старческом возрасте, являются:

– привычка употреблять небольшое количество жидкости и выделение малого количества концентрированной мочи;

– перенасыщение мочи солями в связи с необходимостью их избыточного выделения (несбалансированное питание и малый диурез), если реакция мочи препятствует их растворению;

– алиментарный фактор (гиперурикемия, гиперурикозурия, нарушения пуринового обмена, сахарный диабет, подагра – 25% больных подагрой имеют сопутствующий уратный уролитиаз);

– обструктивные процессы нижних мочевых путей у мужчин, обусловливающие замедление уродинамики;

– нарушения внутрипочечного кровообращения, обусловленные возрастными сосудистыми изменениями, которые могут приводить к некротизирующим процессам в почечных сосочках;

– постоянно низкий рН мочи вследствие снижения продукции аммиака почками при изменениях в канальцах, почечной недостаточности, влиянии факторов питания;

– инфекции мочевых путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание проявляется характерными симптомами, вызванными нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях.

Основными симптомами мочекаменной болезни являются: боль, гематурия, пиурия, анурия (обтурационная).

У пожилых пациентов первые симптомы заболевания возникают позднее, чем у молодых. Клиника часто нечеткая, стертая, а в 30% камни почек и мочеточников у пожилых людей не имеют клинического проявления до тех пор, пока не возникают осложнения мочекаменной болезни. Среди симптомов мочекаменной болезни значительное место занимает камневыделение.

Боль при наличии камня в почке носит различный характер. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Наиболее характерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли – почечная колика.

Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей, что во многом помогает диагностике. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема или, наоборот, резкого ограничения жидкости, пребывания в условиях высокой температуры окружающей среды, употребления в пищу больших количеств «солевых» продуктов, мяса – ураты, шоколада – оксалаты, молочно-растительных – фосфаты. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным мочеиспусканием, парезом кишечника.

Гематурия наблюдается у 92% больных, в основном после почечной колики. Различают гематурию микро- и макроскопическую. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери – показателем гемоглобина, а более точно – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

У 60-70% больных течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует уролитиазу.

Основным признаком уролитиаза, осложненного пиелонефритом, является пиурия. Инфекция при уролитиазе проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита в любой стадии его клинического течения. При остром пиелонефрите или пионефрозе почка, как правило, увеличена.

В случаях, когда закупориваются оба мочеточника, развивается анурия – острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь.

Осложнениями также могут быть хроническая почечная недостаточность, калькулезный гидронефроз, артериальная гипертензия.

ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови не имеет характерных признаков.

В анализах мочи могут быть выявлены нарушения рН мочи в кислую или щелочную сторону, свежие эритроциты или гематурия, лейкоцитурия.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ), компьютерная томография позволяют диагностировать не только рентгенопозитивные, но и рентгенонегативные камни почек размером до 0.2 см в диаметре. Особенно ценно УЗИ при динамическом наблюдении за пациентами с рентгенонегативными камнями, которым проводится литолитическая терапия, после дистанционной литотрипсии, когда неинвазивность и доступность метода позволяет проводить ультразвуковой мониторинг за степенью расширения чашечно-лоханочной системы, наличием интра- и параренальных гематом.

Рентгенологические методы исследования занимают основное место в диагностике мочекаменной болезни:

● обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря позволяет установить не только наличие рентгенопозитивного камня, его величину, но и локализацию;

● экскреторная урография позволяет установить анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей, вид лоханки (внутрипочечный или внепочечный), локализацию конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Камень, нарушающий отток мочи, может вызвать гидрокаликоз, пиелоэктазию, уретерогидронефроз. При рентгенонегативном камне на фоне рентгеноконтрастного вещества виден «дефект наполнения», соответствующий локализации конкремента.

Радионуклидные методы исследования (изотопная ренография и сканирование) позволяют установить функциональное состояние почек. На базе персонального компьютера в автоматическом режиме программа позволяет оценить физические характеристики конкремента (объем, плотность, распределение его в объеме).

Инструментальные методы исследования у пожилых людей следует применять с большой осторожностью, а при возможности избегать их, так как цистоскопия или хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника или лоханки почки могут вызвать дополнительные осложнения, которые усугубляют состояние пожилого пациента (острая задержка мочи при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, дополнительное инфицирование мочи с последующим развитием гнойного пиелонефрита или сепсиса).

ЛЕЧЕНИЕ

Методы лечения можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные.

В консервативной терапии выделяют следующие направления:

1) противовоспалительная терапия;

2) выявление и коррекции метаболических нарушений;

3) воздействие на органную гемодинамику.

Во время приступа почечной колики все мероприятия направлены на снятие спазма и болей. Назначают тепловые процедуры (ванна, грелка) в сочетании со спазмолитиками (метамизол натрий, дротаверин и др.). При отсутствии эффекта производят инъекции болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мг метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 0.1% раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1-2% раствора омнопона или промедола подкожно, 0.2% раствор платифиллина по 1 мл подкожно, папаверина гидрохлорид по 0.02 г 2-3 раза в день внутрь).

Можно использовать литическую смесь внутримышечно или внутривенно:

Sol. Analgini 50% 2.0 или трамал 2.0

Sol. Papaverini 2% 2.0 или баралгин 5.0, или спазмалгон 5.0

Sol. Dimedroli 1% 1.0-2.0.

При применении спазмолитиков, обезболивающих и седативных средств необходимо руководствоваться соблюдением высших суточных доз. Превышение высших суточных доз может вызвать нарушение моторной функции мочевого пузыря вплоть до острой задержки мочи.

Пациенту, предрасположенному к мочекаменной болезни, рекомендуют совершать прогулки, желательно на свежем воздухе, что улучшает кровообращение и уродинамику. Необходимо придерживаться рациональной диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

Снижение потребления с пищей камнеобразующих веществ и их предшественников достигается соответствующими диетическими ограничениями, столь же обязательными, как и питьевой режим.

При уратурии и образовании уратных камней больным рекомендуют принимать раствор Айзенберга, магурлит, калия бикарбонат, уралит – препараты, способствующие растворению уратов. Растворы должны быть свежеприготовленными, применяют по 10 мл 3 раза в день. При наличии уратов рН мочи составляет 4.6-5.8. Растворы принимают под строгим контролем рН мочи, сдвигающим его в щелочную сторону. Резкая алкализация мочи ведет к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При оксалатных камнях назначают соли магния по 150 мг 2-3 раза в день.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Для изменения щелочной реакции мочи в кислую назначают лекарственные препараты: хлорид аммония, цитрат аммония, метионин по 0.5 г 3-4 раза в сутки, фосфорнокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки.

При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и др.). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действием. Цистенал и артемизол назначают по 4-5 капель на сахаре за 30-60 мин до еды 3 раза в день, энатин – по 1 г в капсулах, ависан – по 0.05 г в таблетках 3-4 раза в день. Экстракт марены красильной сухой, обладая диуретическим и спазмолитическим свойствами, окисляет мочу; применяют по 2-3 таблетки на полстакана теплой воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи можно назначить соляную (хлористоводородную) кислоту по 10-15 капель на полстакана воды 3-4 раза в день во время еды, хлорид аммония по 0.5 г 5-6 раз в день.

Антибактериальную терапию проводят с учетом результатов посева мочи и антибиотикограммы. Предпочтение отдают тем антибиотикам, которые выделяются почками, создавая высокие концентрации в моче и почечной ткани. Эффективным препаратом в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, сопровождающих мочекаменную болезнь, является норфлоксацин (нолицин). Препарат обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. Средняя разовая доза – 400 мг; кратность приема – 2 раза в сутки; продолжительность лечения – 7-14 дней.

Подбор доз осуществляют в соответствии с функциональным состоянием почек; предпочтительнее принцип ударных доз и частая смена препаратов. Эффективность терапии зависит от полноценной доставки лекарственных веществ в почечную ткань и эффективности метаболических процессов, протекающих в ней.

Санаторно-курортное лечение. Для лечения мочекаменной болезни больных направляют на бальнеологические курорты – Трускавец, Боржоми, Ессентуки, Кисловодск и др. Минеральные воды повышают диурез, снимают спазмы, тонизируют гладкую мускулатуру, оказывают противовоспалительный эффект, растворяют слизь, влияют на рН крови и мочи.

Хирургические методы лечения

В пожилом и старческом возрасте активная тактика, чаще применяемая у молодых пациентов, сменяется на активно-выжидательную. В настоящее время общепринято: бессимптомные и неосложненные камни чашечек подлежат мониторингу, показания к хирургическому вмешательству определяются только манифестной клиникой уролитиаза или его осложнений.

Конкременты мочеточников больших размеров, а также камни почек, проявляющиеся болевым синдромом, повторной гематурией, обострением хронического пиелонефрита, снижением функциональной способности почек, требуют применения методов, направленных на удаление конкрементов.

В настоящее время наименее травматичным и наиболее распространенным методом лечения камней почек является дистанционная литотрипсия. Отказ от выжидательной тактики и дистанционная ударно-волновая литотрипсия оправдана только в следующих ситуациях: безуспешность консервативного лечения, не купирующийся приступ почечной колики.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА

1. Прием жидкости.

Перенасыщенный раствор мочи является основой камнеобразования. Поэтому при уходе за пациентом необходимо поддерживать суточный диурез на уровне 2.5 л. Медицинская сестра обеспечивает повышение диуреза пациентов при щавелевокислых и мочекислых камнях. Разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости служит основным, наиболее простым и универсальным способом предупреждения камнеобразования. При фосфатурии усиливать диурез не рекомендуется, так как повышается рН мочи (алкалоз), что способствует образованию фосфатных и карбонатных камней.

Показаны минеральные воды в зависимости от состава конкрементов:

При уратурии и образовании уратных камней – Ессентуки №№ 4, 7, Славяновская, Смирновская, Боржом, минеральные воды Железноводска.

При фосфатурии и фосфатных камнях – Арзни, Доломитный нарзан, минеральные воды Кисловодска, Железноводска.

При оксалатных камнях – Ессентуки № 20, Нафтуся, минеральные воды Пятигорска, Железноводска.

2. Диета.

Медицинская сестра контролирует выполнение диеты, препятствующей камнеобразованию.

При уратурии и образовании уратных камней медицинская сестра рекомендует пациенту исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т.п.), сельдь, алкоголь. Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию мочевой кислоты. Необходимо ограничить бобовые – горох, фасоль, бобы; кофе, шоколад, какао. Рекомендуются хлеб, молочные продукты, простокваша, кефир, помидоры и другие овощи и фрукты, особенно цитрусовые.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Медицинской сестре следует исключить из диеты пациента молочные продукты (кроме ограниченного количества кисломолочных), рекомендовать мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла. Пациенту полезно употребление киселей и продуктов, регулирующих функцию кишечника – грецких орехов, кедровых орехов, чернослива и др. Полезны овощи, кроме шпината, щавеля, салата.

При оксалатных камнях медицинской сестре необходимо ограничить введение в организм пациента щавелевой кислоты, исключить салат, шпинат, щавель, ревень, помидоры, картофель, крыжовник, морковь, свеклу, молоко, чай, шоколад. Рекомендуются молочные продукты, черный хлеб, горох, фасоль, орехи.

3. Обучение пациента и его семьи.

Пациент не только должен быть осведомлен о своей болезни и ее проявлениях, но также должен уметь указать, какое поведение (режим двигательной активности, приема пищи и жидкости, диета) способствует усугублению симптомов. Медицинская сестра должна научить пациента оценивать боль; сообщить, что не стоит терпеть и преуменьшать боль, самостоятельно бороться с нею, а следует немедленно сообщить врачу. В то же время следует объяснить, что применение немедикаментозных способов купирования боли, в частности, тепловых процедур, может эффективно дополнить лекарственное обезболивание. Пациента и его семью следует предупредить о необходимости обязательной консультации с врачом перед приемом препаратов, отпускаемых без рецепта, составить список нефротоксических препаратов. Как пациента, так и его семью необходимо научить распознавать признаки осложнений. Необходимо активное вовлечение членов семьи во все аспекты обучения пациента.

4. Выполнение назначений врача.

Медицинская сестра осуществляет парентеральное введение жидкости и лекарственных препаратов, назначенных врачом, и оценку реакции пациента; выполняет другие манипуляции согласно ТПМУ; оказывает неотложную помощь.

5. Контроль за возникновением побочных эффектов, связанных с лечением.

Медицинская сестра информирует пациента относительно терапевтической эффективности и побочных эффектов применяемых лекарственных средств; напоминает пациенту о времени приема и дозировке принимаемых препаратов. Медицинская сестра учитывает возможные нежелательные реакции и основные лекарственные взаимодействия: нефротоксическое (аминогликозиды, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, сульфаниламиды) и ототоксическое (гентамицин, стрептомицин) действие, аллергические, гематологические реакции, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея (при приеме нитрофуранов), образование камней и др. При использовании тиазидных диуретиков у пожилых пациентов отмечается повышенный риск возникновения тромбоцитопенической пурпуры.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Определение текущей сестринской проблемы проводится на основании:

● оценки состояния здоровья пациента;

● информационных данных;

● наблюдения за пациентом.

ВОЗ рекомендует рассматривать пять основных аспектов оценки функционального состояния пожилых в следующей последовательности:

● повседневная деятельность;

● психическое здоровье;

● физическое здоровье;

● социальный статус;

● экономический статус.

Проблемы пожилых людей с уролитиазом связаны с нарушением:

● физиологических отправлений (мочевыделение);

● кровообращения;

● терморегуляции;

● сна и отдыха;

● эмоционального состояния и психических функций.

Возможные проблемы пациентов:

1. Нарушение мочеотделения (дизурия)

2. Интенсивные боли в поясничной области, чаще односторонние, иррадиирующие в низ живота и половые органы

3. Гематурия, возникшая в результате травмы уротелия лоханки конкрементом

4. Позывы на мочеиспускание частые императивные, сопровождающиеся усилением болей и жжением по ходу мочеточника, выделение мочи малыми порциями

5. Анурия, связанная с обтурацией мочеточника (мочеточников) конкрементом

6. Чувство жара, повышение температуры тела, озноб, потливость

7. Тревога, связанная с болями в поясничной области

8. Страх, связанный с отсутствием мочеиспускания в течение нескольких часов

9. Тревога или страх, связанные с исходом заболевания, или стресс, вызванный госпитализацией

10. Невозможность поддерживать здоровье в связи с недостаточными знаниями о новых или сложных методах лечения

11. Недостаток в информации о течении заболевания, плане лечения и принципах ухода в отдаленные сроки

12. Высокий риск неправильного применения лекарственных средств

13. Нарушения мышления, связанные с депрессией или тревогой

14. Нежелание сотрудничать с медперсоналом, обусловленное сложным лечением

15. Трудности в принятии изменения диеты в связи со сложившимися ранее привычками