Диагностика

Наиболее информативно определение максимальной относительной плотности мочи и осмолярности мочи, величины клубочковой фильтрации и уровня креатинина крови. Снижение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением клубочковой фильтрации (при суточном диурезе не менее 1.5 л) ниже 60-70 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемию выявляют на более поздней стадии – при снижении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин.

Лечение

Проводится лечение основного заболевания. Диета должна быть полноценной, с высокой калорийностью (35-40 ккал/кг), но с ограничением белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от стадии болезни (малобелковая диета). Контролируется поступление с пищей поваренной соли, воды, калия, фосфатов (ограничение рыбы и молока).

Очень важно корректировать водный баланс, нарушения электролитного обмена (коррекция калия в крови), контролировать количество потребляемой воды. Если нет отеков, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, воды потребляется столько, чтобы диурез был 2-2.5 л в сутки. В терминальную стадию прием жидкости регулируется по диурезу.

К важным мероприятиям лечения можно отнести поддержание в организме баланса натрия. Обычно назначают диету с низким содержанием соли (2-3 г в сутки). Если нет отеков, артериальной гипертензии, количество соли не ограничивается.

Имеет значение коррекция калия в крови. В полиурической стадии при гипокалиемии назначают калиевую диету (урюк, курага, чернослив, печеный картофель) или вводят препараты калия (калия хлорид, панангин) и при необходимости калийсберегающие диуретики (верошпирон, триампур).

В терминальной стадии при гиперкалиемии ограничивают продукты, богатые калием, и назначают калийвыводящие диуретики (фуросемид, гипотиазид). Назначаются сорбенты, которые адсорбируют на себе аммиак и другие токсические вещества (хофитол, леспенефрил, препараты чеснока, анаболические стероиды). Корректируется кислотно-щелочное равновесие.

Симптоматическая терапия: гипотензивная, препараты железа при анемии, лечение инфекционных осложнений, поливитаминная терапия.

Наиболее радикальным и оптимальным методом лечения ХПН является трансплантация почки. Успешным методом лечения можно считать перитонеальный диализ и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который продлевает жизнь пациента до 10-20 лет. Показаниями к началу лечения программным гемодиализом считаются:

1) снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 8-10 мг%);

2) уремический перикардит;

3) уремическая прекома.

Основные направления сестринского ухода

1. Прием жидкости.

Медсестра ведет контроль за количеством введенной и выделенной жидкости. Сведения о необходимом суточном объеме жидкости сообщаются сестринскому персоналу во время сдачи дежурств и родственникам, ухаживающим за пациентом. Если пациент находится в критическом состоянии, то медсестра ведет почасовой контроль за количеством введенной и выделенной жидкости. Если пациенту запрещен прием пищи и жидкости, то необходим тщательный уход за полостью рта. Проблему жажды можно решить, используя кубики льда или орошая ротовую полость пациента водой; в некоторых случаях можно просто смачивать губы. Если выделительная функция почек сохранена, пациенту необходимо давать обильное питье.

2. Диета.

Так как уремия обычно сопровождается тошнотой, анорексией и неприятным вкусом во рту, целесообразно построить режим питания так, чтобы он включал легкий завтрак утром и более плотную еду позже. Пациент не должен принимать пищу за час до процедуры диализа. Должны быть благоприятная обстановка и привлекательный вид пищи, чтобы пациент следовал необходимым ограничениям в еде и придерживался оптимальной диеты.

Пищевые потребности у пациентов с ХПН:

Энергетическая ценность: 35-40 ккал/кг

Белок: 0.6-0.8-1.0 г/кг/сут – в зависимости от величины клубочковой фильтрации

Натрий: 2-3 г/сут

Калий: 2-3 г/сут

Фосфор: 700 мг/сут

Кальций: индивидуально, в зависимости от уровня кальция в сыворотке крови

3. Отдых/комфорт.

Так как ХПН сопутствует анемия, пациенты с почечной недостаточностью быстро устают. Они также страдают нарушением сна, что отчасти связано с тревогой, а также обусловлено высоким уровнем циркулирующих уремических токсинов. Сестринский уход должен быть направлен на обеспечение отдыха и сна. Медицинская сестра создает условия для непрерывного сна пациента; не планирует терапевтические процедуры на это время; побуждает пациента использовать периоды бодрствования для участия в необходимом обследовании/лечении. Необходимо создать условия для достаточного отдыха пациента, рекомендовать пациенту часто отдыхать, выполнять лишь доступный объем нагрузки, планировать темп и очередность выполнения физической нагрузки. Медицинская сестра проводит мониторинг состояния пациента на предмет обнаружения признаков чрезмерной усталости; разъясняет потребность пациента в отдыхе членам его семьи. Следует просить пациента не замыкаться в себе – высказывать свои ощущения, переживания, страхи, связанные с заболеванием.

4. Гигиена.

Личная гигиена часто становится затруднительной для пациентов, что может быть связано с повышенной утомляемостью и дискомфортом при движении. Вследствие того, что у пациента могут наблюдаться снижение тургора кожи, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, зуд, расчесы, медицинская сестра обеспечивает тщательный гигиенический уход, использует средства защиты кожи: кремы, мази, лосьоны; проводит подмывание два раза в сутки, а также после каждого акта дефекации, у женщин, кроме того, – после каждого мочеиспускания.

Ротовая полость является идеальной средой для роста патогенных микроорганизмов и источником инфекции. Медицинской сестре следует идентифицировать признаки гингивита, стоматита, осуществлять контроль за выполнением пациентом правил приема пероральных лекарственных средств, чистки зубов после каждого приема пищи и перед сном, полосканием рта. Могут быть назначены полоскания рта дважды в день после чистки зубов для снижения риска гингивита.

5. Обучение пациента и его семьи.

Медицинская сестра выясняет, как пациент усваивал информацию в прошлом и усваивает в настоящее время. Пациент с хроническим заболеванием не только должен быть осведомлен о своей болезни и ее проявлениях, но также должен уметь указать, какое поведение и какие виды деятельности способствуют усугублению симптомов. Медицинской сестре следует обучить пациента превентивным мерам в отношении инфекции, включая мытье рук, личную гигиену. Пациента и его семью следует предупредить о необходимости обязательной консультации с врачом перед приемом препаратов, отпускаемых без рецепта, составить список нефротоксических препаратов. Многие из таких препаратов являются натрийсодержащими (рентгеноконтрастные средства, натриевая соль пенициллина) или натрийзадерживающими (нестероидные противовоспалительные, гипотензивные средства, вазодилататоры). Некоторые средства, например, аэрозоли для носа, содержат вазоактивные вещества, которые могут усугубить артериальную гипертензию. Как пациента, так и его семью необходимо научить распознавать признаки осложнений. В результате уремии снижается уровень сознания, поэтому иногда пациент не может воспринимать инструкции. Необходимо активное вовлечение членов семьи во все аспекты обучения пациента.

6. Психологическая и эмоциональная поддержка.

Пациент и его родственники испытывают множество психологических и эмоциональных проблем, так как ХПН представляет собой угрожающее жизни патологическое состояние, нарушающее привычную жизнедеятельность пациента и его семьи. Пациент находится в необычных для себя больничных условиях, чувствует беспомощность, испытывает страх смерти, переживает ограничение своей возможности влиять на исход заболевания. У него может возникнуть спутанность сознания, неспособность адекватного восприятия действительности. Члены семьи пациента испытывают страх потери близкого человека, значительные финансовые затруднения, связанные с лечением в отделении интенсивной помощи.

Сестринский уход должен обеспечить теплый персональный контакт с пациентом, снижать его тревогу, способствовать физическому комфорту и выполнению мер безопасности. После сбора информации медицинская сестра обсуждает эмоциональные потребности пациента и членов его семьи и разрабатывает план психологической помощи. Медицинская сестра должна уметь описать вербально любую процедуру, которую проводят пациенту; использовать базовые навыки общения, включая прикосновение, зрительный контакт и речь; владеть приемами снятия стресса и обучать им пациента. Для решения отдельных проблем может потребоваться участие социального работника, священника, юриста.

7. Выполнение назначений врача.

Медицинская сестра осуществляет парентеральное введение жидкости и лекарственных препаратов, назначенных врачом, и оценку реакции пациента; выполняет другие манипуляции (очистительные клизмы, промывание желудка) в рамках технологии простых медицинских услуг; оказывает помощь при тошноте и рвоте.

8. Профилактика инфекций и травм.

В связи с тем, что у пациентов с ХПН из-за нарушения иммунной системы имеется высокий риск инфекции, медицинской сестре необходимо принимать меры по ее предупреждению. Если возможно, следует избегать установки уретрального катетера, который является «входными воротами» инфекции. Если введение катетера необходимо, его следует выполнять строго в асептических условиях. Так как кожа и слизистые оболочки являются барьером на пути инфекции, медицинской сестре необходимо тщательно следить за ними, осуществлять гигиенический уход и профилактику пролежней. Медицинская сестра обеспечивает уход за местом сосудистого доступа, строго придерживается правил асептики и антисептики, выявляет ранние признаки инфекции.

При уремии у пациентов отмечается спутанность сознания, поэтому необходимо внимание медицинской сестры, чтобы предотвратить возникновение у них травм. Следует опустить кровать достаточно низко, при необходимости поднять боковые ограничители. При уходе за такими пациентами важно часто ориентировать их в окружающем пространстве.