147. Проявления и принципы лечения патологии почек.

Лечение наиболее распространенных и тяжело протекающих болезней почек (острых и обострений хронических гломеруло- и пиелонефритов) должно проводится в условиях специализированного стационара.

Лечение разнообразных расстройств при почечной патологии должно включать этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический принципы терапии.

• Этиотропная терапия призвана устранить или снизить патогенное действие причинного фактора и неблагоприятные внешние и внутренние условия, вторично вызвавших как данное почечное заболевание, так и другие болезни, вторично вызывающие почечную патологию или существенно влияющие на нее. Важно тщательное консервативное проведение санации очагов, особенно, хронической инфекции.

• Патогенетическая терапия призвана разорвать цепь механизмов (основного звена, ведущих и второстепенных звеньев) развития данного почечного заболевания. В частности, она призвана, во-первых, нормализовать состояние нарушенных регуляторных (нервной, эндокринной, гуморальной, иммунной) и жизненно важных испольнительных (сердечно-сосудистой, лимфатической, дыхательной, пищеварительной и др.) систем; во-вторых, ликвидировать или ослабить воспалительные и деструктивные процессы: метаболические расстройства, эндогенную интоксикацию, нарушения реологических свойств крови и т.д.

• Саногенетическая терапия призвана активизировать восстановление нарушенных структур, функций, метаболических процессов, а также процессы репаративной регенерации поврежденных клеточно-тканевых структур, особенно почек и мочевыводящих путей.

• Симптоматическая терапия направлена на ликвидацию или ослабление разнообразных объективных и, особенно, субъективных расстройств, вызванных как основным, так и сопутствующими заболеваниями. В частности, с этой целью, используются средства для борьбы с отеками, анемией, артериальной гипертензией, тромбогеморрагическими расстройствами, рвотой, поносами, головными болями, а также назначаются средства для лечения стоматитов, гастритов, энтеритов, колитов, дерматитов и др. синдромов и заболеваний.

Важно отметить, что больные как с острыми, так, особенно, с хроническими болезнями почек должны, во-первых, находиться под тщательным систематическим диспансерным врачебным наблюдением; во-вторых, вне приступов обострения направляться на санаторно-курортное лечение в места с сухим теплым и, особенно, жарким климатом.

148. Общая этиология и общий патогенез эндокринных расстройств.

Различают центрогенный, первично железистый и постжелезистый варианты инициальных звеньев патогенеза эндокринных расстройств.

• Центрогенные инициальное звено. Обусловлено нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции желёз внутренней секреции со стороны нейронов коры большого мозга и/или гипоталамогипофизарной системы. Как правило, являются следствием расстройств функций коры головного мозга, гипоталамуса, аденогипофиза, нейрогипофиза.

Причины.

1. На уровне коры большого мозга.

• Дефекты развития и органические повреждения головного мозга (чаще в результате кровоизлияния, роста опухолей, образования гранулём, травм).

• Действие токсинов и инфекционных агентов (например, этанола, наркотиков, микробных эндо и экзотоксинов).

• Нарушения ВНД (как правило, невротические состояния, затянувшиеся стрессреакции, психозы).

2. На уровне гипоталамуса и гипофиза.

• Генные дефекты (мутации генов либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, а также ферментов синтеза этих БАВ ).

• Прямое повреждение (например, при росте и/или распаде опухоли, кровоизлияниях, сотрясении, сдавлении).

• Воздействие токсичных веществ экзо и/или эндогенного происхождения инфекционной либо неинфекционной природы (например, этанола, столбнячного токсина, нейротропных ЛС).

Расстройства функций коры головного мозга и гипоталамогипофизарной системы приводят к нарушениям образования нейрогормонов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также тропных гормонов аденогипофиза. Последнее в свою очередь вызывает расстройства функций желёз и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными гормонами аденогипофиза.

• Первично железистые расстройства. Вызваны расстройствами синтеза и/или инкреции гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными клеткам (рис. 27–2).

Рис. 27–2. Типовые механизмы эндокринопатий: первично железистые расстройства.

• Постжелезистые эндокринопатии. Обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции и пострецепторными событиями в клетке–мишени. Наиболее клинически значимые варианты постжелезистых эндокринопатий приведены на рис. 27–3.

Рис. 27–3. Типовые механизмы эндокринопатий: постжелезистые расстройства.

1. Транспортный. Заключается в чрезмерном снижении или повышении связывания гормонов с их транспортными белками. В результате уменьшается или возрастает уровень свободного, активного гормона (например, инсулина, кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы).

2. «Контргормональный». Этот механизм включает несколько вариантов, приводящих к снижению или устранению эффектов гормонов.

• Транспортные белки. Не связанные с ними гормоны быстро инактивируются в крови.

• АТ. Найдены, например, по отношению к инсулину, АКТГ, СТГ.

• Ферменты. Увеличение активности инсулиназы, глутатионредуктазы или глутатионтрансферазы приводит к разрушению инсулина; а моноаминооксидазы и/или катехолометилрансферазы — адреналина.

• Изменение конформации молекул гормонов. Наблюдается в условиях выраженного ацидоза в клетках и интерстициальной жидкости или взаимодействия с гормонами токсинов, солей тяжёлых металлов, свободных радикалов.

• Гормоны–антагонисты. Избыток в крови катехоламинов, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов противодействует реализации эффектов инсулина.

3. Рецепторный (реактивный). Связан с нарушением взаимодействия гормона с его рецептором. Выделяют несколько разновидностей этого механизма.

• Изменение числа рецепторов гормона (их увеличение или уменьшение), а также отклонение от нормального соотношения высоко и низкоаффинных рецепторов.

• Образование противорецепторных АТ (например, к рецепторам инсулина или ТТГ).

• Блокада рецепторов негормональными лигандами, имеющими структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона. Описано в отношении, например, рецепторов инсулина, инсулиноподобных факторов роста, тиреоидных гормонов.

• Перекрестный эффект гормона. (например, СТГ может активировать рецепторы пролактина, в результате развивается галакторея).

4. Метаболический. Этот механизм заключается в нарушениях метаболизма гормонов. Например, расстройства деградации в гепатоцитах инсулина и стероидных гормонов (при этом торможение катаболизма глюкокортикоидов приводит к подавлению синтеза АКТГ); чрезмерное дейодирование тироксина.

• Дейодирование наружного кольца тироксина, частично происходящее в щитовидной железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к образованию гормонально более активного Т₃.

• Дейодирование внутреннего кольца тироксина происходит в щитовидной железе, преимущественно в печени и частично в почке, в результате образуется реверсивный (обратный) Т₃ (3,3',5'-трийодтиронин, rT₃ (от англ. reverse]), имеющего незначительную физиологическую активность.

Таким образом, в основе большинства эндокринопатий находится дефицит конкретного гормона. Это определяет один из основных принципов лечения таких заболеваний — заместительную терапию.