Краткий перечень рентгенографических процедур

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СИСТЕМЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Обобщая, холецистографию и холангиографию можно клас­ сифицировать по способу назначения контрастного вещества. Обычно для холецистографии (исследование желчного пузыря) контрастное вещество назначается перорально. Холангиогра­ фия предполагает, что желчные протоки обычно исследуются после внутривенного введения или других способов прямого введения контрастного вещества.

ПРИМЕНЕНИЕ В ПЕДИАТРИИ

Редко, но у детей могут образоваться желчные камни. Наличие камней обычно сопутствует таким детским заболеваниям или состояниям, как гемолитическая анемия и серповидно-клеточ­ ная анемия. В связи с увеличением использования УЗИ перо­ ральную холецистографию (ПХГ) детям делают редко.

ПРИМЕНЕНИЕ В ГЕРИАТРИИ

Контрастные вещества, для пероральной холецистографии, у некоторых пациентов, особенно пожилых, могут вызывать раздражение ЖКТ. Перед процедурой побеседуйте с паци­ ентом. Обратите внимание на любые случаи сильной рвоты и диарреи после приема перорального контрастного вещества.

Альтернативные методы исследования

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Генатобилиарное, или HIDA сканирование, — это сканирова­ ние желчного пузыря и желчных протоков. Кандидатами для

этой процедуры являются пациенты с болями в животе, тош­ нотой и рвотой или боли в груди, вызванными заболеваниями желчного пузыря. Пациентам делают инъекцию радиоактивно­ го изотопа, а спустя приблизительно 1-2 часа выполняют ска­ нирование. По завершении исследования можно выполнить и другую процедуру, чтобы выяснить, как отвечает желчный пу­ зырь на гормональную стимуляцию. Для этого требуется вто­ рая инъекция.

Радионуклидное сканирование печени и селезенки позволяет оценить функциональные нарушения печени, при циррозе, ге­ патите и нарушениях обмена веществ.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография желчных протоков — отличный спо­ соб обнаружения целого ряда состоянии и заболевании. КТ осо­ бенно эффективна в диагностике опухолей печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Камни также можно увидеть с помощью КТ, но по причине дороговизны и облучения, луч­ шим выбором является УЗИ.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Если для выявления опухолей в системе желчных протоков предпочтение отдается КТ и УЗИ, то МРТ также служит пре­ восходным способом для выявления целого ряда состояний. В особенности МРТ эффективна при диагностике печеночно кле­ точной карциномы, холангиокарциномы, метастазов в печень, внутрипеченочной лимфомы и аденокарциномы желчного пу­ зыря.

МРТ может выявлять и желчные камни. Но из-за высокой сто­ имости исследования и его длительности, у пациентов с холели­ тиазом УЗИ предпочтительнее МРТ.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫ

	ПРОЦЕДУРА	АНАТОМИЧЕСКИЙ ОБЪЕКТ		ПРИМЕНЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА
Холецистография — желчный пузырь
1. Пероральная холецистография (ПХГ)		Желчный пузырь	Перорально
Холангиография — желчные протоки
1. УЗИ		Желчный пузырь и желчные	Не требуется
		протоки
2 Интраоперационная холангиография или лапароскопическая		Желчные протоки	Прямое введение через катетер во время
	холангиография		операции
3.	Холангиография с Т-зондом	Желчные протоки	Прямое введение через дренажную трубку
4.	Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ)	Желчные протоки	Прямая пункция желчных протоков через печень
5.	Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)	Желчные протоки/протоки	Прямое введение через катетер, проведенный
		поджелудочной железы	во время эндоскопии

Результаты опроса по США и Канаде

В 1999 году в CШA и Канаде было проведено исследование час­ тоты выполняемых процедур. Подученная информация, пред­ ставленная в приведенных ниже таблицах, показывает норму

для основных процедур для пероральной холецистографии и интраоперационной холангиографии. Результаты исследования были в некоторой степени постоянны во всех районах США, не существенные различия между США и Канадой были обнаружены.

	ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ
		Средние показатели по США			Канада
		Основные проекции			Основные
		1999	1995	1989	1999
	Желчный пузырь
	Передняя обзорная проекция	54%	70%	78%	14%
	Левая передня косая укладка	39%	74%	63%	8%
	Правая латеральная проекция	32%	34%	31%	2%
	в положении лежа
	Передняя вертикальная	23%	30%	19%	7%
	проекция
	Жирная пища или инъекция	29%	23%	20%	7%
	ССК-PZ			_
	УЗИ в сочетании	25%	19%		6%
	с пероральной
	холецистографией		_	_
	Только УЗИ	47%			59%
	ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ

	Средние показатели			Канада
		по США
	Основные проекции			Основные
	1999	1995	1989	1999
Т-зонд
Флюороскопия и обзорные	76%	86%	_	64%
снимки
Задняя проекция	51%	67%	_	17%
Правая задняя косая укладка	39%	49%	_	12%

Основные и специальные проекции

Далее в главе приведены некото­ рые основные проекции или уклад­ ки желчного пузыря и желчных про­ токов. Действия и усилия рентге­ нолога и рентгенолаборанта долж­ ны быть скоординированы во время проведения процедур. Перечислен­ ные процедуры или основные поло­ жения могут меняться в зависимос­ ти от ЛПУ.

Желчный пузырь (пероральная холецистография — ПХГ)

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Обзорный снимок

впередней проекции, 532

•Левая передняя косая укладка, 533

•Правая боковая

латерографическая укладка (передняя проекция), 534

•Передняя проекция, вертикальная укладка, 535

Желчные протоки

(холангиография)

ОСНОВНАЯ ПРОЕКЦИЯ

•Задняя и/или правая задняя косая укладка, 536

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ
		Средние показатели по США					Канада
		Основные проекции					Основные
		1999	1995		1989		1999
	Интраоперационная
	холангиография
	Задняя проекция	74%	81%		87%		55%
	Правая задняя косая укладка	32%	27%		28%		13%

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

(ЭРХПГ)

	Средние показатели по США			Канада
	Основныe проекции			Основные
	1999	1995	1989	1999
ЭРХПГ
Послеинъекционная задняя	74%	75%	_	2%
флюороскопия
и флюорография
Задняя проекция	37%	42%	_	4%
Правая задняя косая	21%	19%	_	5%

Специальные исследования для исследования желчных протоков

Описания чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и холангиографии с Т-зондом приводятся на преды­ дущих страницах настоящей главы. Эти процедуры выполняет главным образом рентгенолог, которому ассистирует рентгено­ лаборант, следовательно, их описание не приводится в разделе данной главы, посвященном укладке. Некоторые из этих проце­ дур, которые можно выполнять в операционной с использова­ нием передвижной цифровой флюороскопической установки (С-дуги), описываются в главе 19.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ: ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)

Обзорный снимок

Выявляемая патология

Обзорный снимок в передней про­ екции выполняется для определения наличия и местоположения желчного пузыря, присутствия холелитов, уров­ ня концентрации контрастного вещес­ тва и правильности выбранных пара­ метров экспозиции.

Технические условия исследования

Желчный пузырь (холецистография)

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Передняя обзорная

•Левая передняя косая укладка

•Правая боковая латерографическая укладка (передняя проекция)

•Передняя вертикальная

24 (35)

Размер кассеты		— 24 х 30 см или —								30
	35 х 43 см, расположение продольное.
• Подвижный или неподвижный растр.										(43)
•	70 - 80 кВ.		см	кВ мАс		КД	СД		Гон.
•	Уставки и дозы:		16	70	22	1790		470	М <1
									Ж 60

мкГр

Исключение: в отделениях некоторых ЛПУ процедура включает обзорный снимок всей брюшной по­

лости на кассете размером 35 х 43 см с такой же укладкой, как и для передней проекции живота, центрированной по уровню подвздошных гребней или чуть выше.

Радиационная защита для гонад используется только в том случае, если она не закрывает органы, являющиеся предметом исследования.

Укладка пациента

Пациент находится в положении лежа на животе, под голо­ вой — подушка, руки вверху около головы, ноги вытянуты, под щиколотками — опора.

Укладка снимаемой области

•Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по длин­ ной оси стола, пpи этом правая половина живота пациента расположена вдоль по средней линии стола и по ЦЛ — для па­ циентов стенического типа телосложения (см. примечание).

•Убедитесь, что нет ротации тела или таза пациента.

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен кассете.

•Для среднего пациента нормостеника ЦЛ направлен на уро­ вень 2 поясничного позвонка (который находится примерно 1,25-2,5 см выше самого нижнего края грудной клетки) при­

мерно на 5 см вправо от срединной сагиттальной плоскости

(см. примечание, касающееся типа телосложения).

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП — 100 см.

Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех сто­ рон.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • В центре кассеты должен быть виден контрастированный желчный пузырь и пузырный проток.

Укладка пациента. • Позвоночник параллелен краю сним­ ка. • Признаки отсутствия поворота: позвоночные позвон­ ки, включая поперечные отростки, симметричны.

Диафрагмирование и ЦЛ. По четырем сторонам кассеты видны лишь минимальные края диафрагмирования. • ЦЛ на­ правлен на уровень желчного пузыря.

Параметры экспозиции. • Не должно быть признаков движения желчного пузыря или органов, находящихся в брюшной полости. • Используются соответствующие пара­ метры экспозиции, чтобы обеспечить снимок с короткой кон­ трастной шкалой для ясной визуализации желчного пузыря, даже через тень ребра. • Могут быть видны холелиты (жел­ чные камни), как показано на рис. 16-27.

Рис. 16-26. Укладка для обзорного снимка в передней проекции для нормостенического типа телосложения — центрирование по желчному пузырю

Рис. 16-27. Обзорная рентгенограмма — передняя проекция

Область пузырного протока

Холелитиаз
(желчные
камни)
Желчный	Рис. 16-28.
пузырь	Анатомическая схема
	обзорного снимка
	передней проекции

Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, снимок сле­ дует выполнить на выдохе.

Примечание: типы, телосложения: гиперстенический (широ­ коплечий) — желчный пузырь имеет более горизонтальное по­ ложение и расположен на 5 см выше и более латерально асте­ нический (худой) — имеет более вертикальное положение жел­ чного пузыря, который и расположен на 5 см ниже, около сред­ ней линии.

ЛЕВАЯ ПЕРЕДНЯЯ КОСАЯ УКЛАДКА: ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)

Выявляемая патология

Контрастированный желчный пузырь расположен на некотором расстоянии от позвоночного столба; это идеаль­ ная проекция, чтобы отличить газовые пузыри в кишке от рентгенопрозрач­ ных камней в желчном пузыре.

Желчный пузырь (холецистография)

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Передняя обзорная

•Левая передняя косая укладка

•Правая боковая латерографическая укладка (передняя проекция)

•Передняя вертикальная

24

Технические условия исследования

	•	Размер кассеты — 24 х 30 см, располо­
		жение продольное.							30
	•	Подвижный или неподвижный растр.
	•	70 - 80 кВ.	см	кВ мАс КД СД Гон.
	• Уставки и дозы:		19	70	30	2620	540	М <1
								Ж 90

мкГр

Радиационная защита для гонад ис­ пользуется только в том случае, если она не закрывает органы, являющиеся предметом исследования.

Укладка пациента

Пациент находится и положении полуповорота на животе, на левой передней стороне; под головой — подушка, правая рука вверху, левая — внизу, правое колено полусогнуто для подде­ ржания положения.

Укладка снимаемой области

•Пациент повернут на 15-40° в левую переднюю косую уклад­ ку (для гиперстеников — меньший угол вращения, а для асте­ ников — больший).

•Срединная сагиттальная плоскость располагается подлинной оси стола, а правая половина живота выровнена по ЦЛ и по средней линии стола (определите по обзорному снимку и oт­ метьте на коже).

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен кассете.

•ЦЛ направлен на желчный пузырь, в соответствии с его поло­ жением на обзорном снимке.

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП — 100 см.

Диафрагмирование по внешним краям кассеты с четырех сто­ рон.

Дыхание. Пациенту следует задержать дыхание, снимок сле­ дует выполнить на выдохе.

Примечание: точное центрирование и диафрагмирование станет возможным, если сделать отметки на коже исходя из обзорного снимка.

Можно выполнять правую заднюю проекцию, если пациент не может лежать на животе или находится в положении полулежа.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • В центре кассеты должны быть расположены изображения всего контрастиро­ ванного желчного пузыря и области пузырного протока.

Укладка пациента. • Позвоночник должен быть паралле­ лен краю снимка. • Желчный пузырь должен быть отведен от позвоночника. Если изображение желчного пузыря накла­ дывается на изображение позвоночника, то пациент недоста­ точно повернут.

Диафрагмирование и ЦЛ. • У взрослых пациентов по всем четырем сторонам кассеты должны быть видны лишь минимальные края диафрагмирования. • Желчный пузырь должен быть в центре поля диафрагмирования.

Параметры экспозиции. Не должно быть признаков дви­ жения. Параметры экспозиции должны обеспечить снимок с короткой шкалой контраста для ясной визуализации жел­ чного пузыря.

Рис. 16-29. Левая передняя косая укладка

Рис. 16-30. Рентгенограмма в левой передней косой проекции

Пузырный

проток

Желчный пузырь

Поперечные отростки 2-го и 3-го поясничных позвонков

Рис. 16-31. Анатомическая схема левой передней косой проекции

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/