СИАЛОГРАФИЯ

Введение и результаты опроса

Рентгенография слюнных желез и их выводных протоков с помо­ щью рентгеноконтрастных веществ в большинстве случаев заме­ няется КТ и МРТ. Однако при необходимости ренггенолаборанты должны уметь выполнить эту процедуру так, как описано в дан­ ной главе. Подтверждением такой необходимости являются ре­ зультаты национальных опросов 1999 г. в США и Канаде. Около 55% респондентов в CША и 80% в Канаде указывают на то, что метод достаточно широко применяется в настоящее время и, сле­ довательно, должен быть внесен в данное Руководство.

Анатомия

К вспомогательным органам пищеварения, расположенным в пред­ дверии и собственно и полости рта, относятся зубы и слюнные же­ лезы. Слюнные железы выделяют в полость рта слюну, которая обеспечивает расщепление пиши и способствует началу пище­ варения. Железы располагаются в преддверии полости рта и со­ единяются с ним посредством выводных протоков. Каждая желе­ за состоит из многочисленных маленьких долек, которые входят в состав более крупных долей. Слюна выделяется в полость рта через систему выводных протоков. Маленькие внутридольковые протоки слипаются между собой в более крупные ветви, которые затем объединяются в большой общий проток, открывающийся в полость рта. Сиалография позволяет исследовать анатомию трех пар слюнных желез и их выводных протоков.

Околоушная железа. Околоушные железы располагаются кпе­ реди и ниже каждого уха. Они являются самыми большими слюн­ ными железами и состоят из поверхностных и глубоких частей. Поверхностная часть располагается непосредственно кпереди и ниже уха. Она прилежит к ветви нижней челюсти, а задней своей поверхностью граничит с наружным слуховым проходом.

Общий проток, выводящий слюну из околоушной железы, называется околоушным протоком, или протоком Стенсена. Длина протока составляет приблизительно 5-7 см. Он идет ме­ диально кпереди, проходит через жировое тело щеки и сооб­ щайся с полостью рта отверстием на уровне верхнего второго коренного зуба.

Поднижнечелюстная железа. Поднижнечелюстная железа

(glandula submandibularis, glandula submaxilaris) — вторая по ве­ личине слюнная железа. Она располагается медиальнее и ниже тела нижней челюсти и также имеет поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть лежит впереди и ниже угла нижней челюсти, вдоль ее тела. Небольшая глубокая часть прилежит к челюстно-подъязычной мышце (мышца языка и дна полости рта) и огибает ее. Поднижнечелюстной проток, больше извест­ ный как проток Вартона, выходит из глубокой части подчелюс­ тной железы. Длина протока составляет приблизительно 5 см, он направляется кпереди и медиально по отношению к нижней челюсти. Проток открывается в полости рта через небольшой мясистый бугорок (подъязычный сосочек, caruncula sublingua­ lis), расположенный у основания уздечки языка (уздечка — цен­ тральная вертикальная складка слизистой, расположенная под языком).

Подъязычная железа. Самой маленькой из слюнных желез является узкая, продольно вытянутая подъязычная слюнная железа. Она располагается под слизистой оболочкой дна по­ лости рта, сразу пол подъязычной складкой. Железа лежит ме­ диальнее тела нижней челюсти и тянется кзади от края уздеч­ ки языка к подчелюстной железе. Особенностью подъязычной слюнной железы является наличие в ней приблизительно 12

малых протоков, или протоков Ривинуса, которые облегчают выведение слюны в полость рта. Эти протоки берут начало в передней части железы и открываются у подъязычной склад­

12 протоков Ривинуса (протоки Бартолина)

		Околоушная
		слюнная
		железа
	Подъязычная	Околоушный
		проток (проток
	слюнная железа	Стенсена)
		Подчелюстная
	Поднижнечелюстной	слюнная железа
	проток (проток
	Вартона)

Рис. 23-38. Слюнные железы и протоки

Околоушная

железа

Околоушный

проток

Околоушный

проток

Околоушная железа

Справа

Слева

Рис. 23-39. Околоушная слюнная железа и проток

Подчелюстной

проток

Подчелюстной

проток

Подчелюстная Подчелюстная железа железа

Рис. 23-40. Подчелюстная слюнная железа и проток

ки дна полости рта. Один или два этих протоков, проток(и) Бартолина1, больше по размеру, они могут соединяться с под­ челюстные протоком.

1 Протоки передней группы долек соединяются в большой Бартолинов про­ ток (описан К. Бартолином в 1698 г), который открывается одним отверстием с подчелюстные протокам, отдельное устье имеет редко. Из средних и за­ дних долек берут начало малые подъязычные протоки (описаны Л. Вальте­ ром в 1724 г). Малые протоки открываются у подъязычной складки отде­ льными отверстиями, число их колеблется от 4 до 30. — Ред.

Определение и цели исследования

Сиалография — метод рентгеновского исследования слюнных протоков и перенхимы слюнных желез. Целью сиалографии яв­ ляется контрастирование интересующего слюнного протока и

ткани слюнной железы для выявления возможного патологи­ ческого процесса. Контрастное вещество, заполнив выводной проток, поступает дальше в мелкие внутридольковые прото­ ки, обрисовывая, таким образом, всю слюнную железу. В связи с близкой расположенностью всех трех пар желез одномомен­ тно можно получить изображение только одного протока и со­ ответствующей ему слюнной железы.

Патологические показания

Сиалография выполняется при наличии у пациента симптомов,

указывающих на возможный патологический процесс в вы­ водном протоке или в слюнной железе. Больные жалуются при этом на периодические боли и припухание слюнной железы. Сиалография позволяет выявить нарушения проходимости вы­ водных протоков, связанные с наличием слюнных камней, опу­ холей, расположенных внутри протока, или с их сужением.

Кроме того, метод позволяет увидеть сиалэктазию (расшире­ ние просвета протоков), а также возможные свищи. Сиалогра­ фия является неотъемлемой частью предоперационного обсле­ дования больного, требующего оценки патологического состо­ яния слюнных желез.

Противопоказания

Противопоказанием к сиалографии служит наличие острых воспалительных или инфекционных заболеваний слюнных про­ токов или желез. Кроме того, поскольку процедура предполага­ ет введение контрастного вещества, она противопоказана всем пациентам, имеющим повышенную чувствительность к йодсо­ держащим препаратам.

Подготовка пациента

Пациент должен удалить все снимаемые зубные протезы. Такие рентгенопоглощающие предметы, как украшения, должны быть удалены с шеи и головы. Пациенту следует объяснить ход иссле­ дования и получить от него письменное согласие на процедуру.

Основное оборудование

Оборудование для сиалографии — аппарат для флюороскопии и рентгенографии. С некоторых случаях эта процедура допол­ няется линейной или компьютерной томографией, для чего должен иметься доступ в рентгенкабинеты, где можно выпол­ нить эти исследования.

Вспомогательное оборудование

Основной набор приспособлений для сиалографии можно найти в обычном рентгеновском кабинете. В некоторых отде­ лениях имеются готовые наборы для сиалографии (рис. 23-41). Набор содержит: шприц 3 см3, ватные тампоны, стерильный бинт, удлинительные трубки, липкую ленту и канюлю. Выбор канюли остается за лечащим врачом. Обычно используют ка­ нюлю с тупым носом или модифицированную канюлю-бабоч­ ку. Калибр зависит от диаметра протока. Количество протоков, которые надо выявить, также определяет набор аксессуаров.

Дополнительно потребуются стерильные перчатки и местный анестетик и выбранное врачом контрастное вещество.

В некоторых случаях врачу может потребоваться ломтик ли­ мона или лимонный сок, чтобы локализовать отверстия выбран­ ных протоков. Для освещения рабочего поля при локализации часто используют медицинский светильник.

Рис. 23-41. Набор для сиалографии

Введение канюли/катетера контрастного вещества

Процедура начинается с локализации отверстия слюнного про­ тока. Для этого врач может пальпировать железу или попросить пациента пожевать ломтик лимона. После этого проток может быть локализован либо зондом, либо расширителем. Чтобы воз­ дух не попал в проток, канюля до введения в проток должна быть заполнена контрастным веществом. Затем в проток вво­ дится игла-бабочка или катетер для сиалографии.

До начала инъекции канюля или любая трубка должны быть зафиксированы. Фиксацию можно выполнить подушечками из стерильного бинта, которые помещают между местом введения катетера и языком. Затем пациента просят аккуратно закрыть рот и зафиксировать трубку. Трубка-удлинитель и шприц с кон­ трастным веществом могут быть зафиксированы затем липкой лентой на плече пациента.

После фиксации можно начать введение контрастного ве­ щества. Под контролем флюороскопии контрастное вещество медленно вводится в проток. Выполняется последовательность снимков, и после окончания процедуры пациент освобождает слюнной проток от контрастного вещества. Это можно сделать с помощью дольки лимона.

Контрастное вещество

Для сиалографии используется рентгенопоглощающее (пози­ тивное) контрастное йодосодержащее вещество. На выбор кон­ трастного вещества влияют предполагаемая форма патологии и метод визуализации. Врач выбирает либо масляный, либо вод­ ный раствор контрастного вещества. Масляный раствор пред­ почтителен, если сиалография сопровождается линейной томог­ рафией. Он интенсивно поглощает рентгеновское излучение и очень долго выводится из слюнного протока, что позволяет хо­ рошо визуализировать как сам проток, так и окружающие ткани. Если предполагается наличие камней слюнных протоков, то мас­ ляный раствор применять не следует, так как он может затруд­ нять визуализацию камней и стриктур протоков. В таком случае

рекомендуется использовать контрастные водорастворимые

вещества. В случае если существует опасность экстравазации контрастного вещества или его длительной задержки в прото­ ках, также следует использовать водорастворимые препараты.

Количестве контрастного вещества, вводимого в слюнной проток, определяет производитель препарата, оно зависит от типа протока. Для наполнения протока обычно достаточно 1-2 мл контрастного вещества.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Укладки

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Укладка при сиалографии зависит от метода визуализации — флюороскопии, рентгенографии, КТ или комбинации назван­ ных методов.

ФЛЮОРОСКОПИЯ И РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА УРИ

Прицельные снимки на ЭСУ в ходе флюороскопии (просвечива­ ния), так и цифровая рентгенография на УРИ — наиболее час­ тый метод контроля введения контрастного вещества. В про­ цессе заполнения слюнного протока контрастным веществом делается серия снимков. Пациент при этом обычно лежит на спине, голову поворачивают так, как удобно для визуализации слюнной железы и протока.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Перед сиалографией следует выполнить обзорные снимки об­ ласти интереса. При подозрении на камни протоков такие сним­ ки помогут выбрать вид контрастного средства. После прицель­ ных снимков на ЭСУ во время флюороскопии можно сделать обычные рентгенограммы. Правила выполнения рентгенограмм во время и после сиалографии сильно изменяются от отделения к отделению. Снимок можно выполнить при различных уклад­ ках пациента: вертикальной, супинационной или пронационной так, как требует протокол отделения лучевой диагностики.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕНТГЕНОГРАММЫ

•Выбранный слюнной проток хорошо контрастирован, ткань железы хорошо просматривается в центре снимка.

•Параметры экспозиции должны обеспечивать короткую шкалу контрастности, так, чтобы были видны исследуемые анатомические структуры и контрастное вещество.

•Маркер идентификации пациента и маркеры анатомических сторон («П» или «Л») должны быть ясно видны и не наклады­ вался на область интереса.

Рис. 23-42. Снимок на УРИ поднижнечелюстного слюнного протока и железы

Рис. 23-43. Боковая косая проекция для визуализации поднижнече­ люстной железы

Рис. 23-44. Снимки на УРИ процесса наполнения околоушной слюн­ ной железы