РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Рентгенография органов брюшной полости

Эта глава дает сведения о рентгеноанатомии opгaнoв брюшной полости и укладках для тех снимков, которые называют обзор­ ными. Наиболее распространенный снимок переднезадняя проекция в положении лежа на спине. Такие снимки выполня­ ются без контрастирования.

Обзорные рентгенограммы брюшной полости обычно выпол­ няются перед специальными исследованиями с использованием контрастных веществ.

Исследование острого живота. Некоторые острые, или кри­ тические, состояния живота могут развиться при непроходи­ мости кишечника, прободениях, с образованием свободно­ го внутрибрюшинного воздуха (воздух снаружи от пищевари­ тельного тракта), избыточной жидкости в брюшной полости или возможной внутрибрюшной массы. Для подобных острых, или критических, состояний требуется выполнить двойное, или тройное исследование острого живота, при котором выполня­ ются несколько рентгенограмм живота в разных проекциях и укладках, чтобы продемонстрировать уровни воздуха и жид­ кости и/или свободного воздуха внутри брюшной полости.

Рентгенография живота требует знания анатомии, а также знания связей органов и структур внутри брюшной полости и области таза.

МЫШЦЫ ЖИВОТА

С тазовой и брюшной полостями связаны многие мышцы. Три наиболее важные в рентгенографии живота мышцы — это диа­ фрагма, правая и левая большие поясничные мышцы.

Диафрагма представляет собой куполообразную мышцу, разделяющую брюшную и грудную полости. Во время рентге­ нографии живота или грудной клетки диафрагма должна быть совершенно неподвижна. Движение диафрагмы можно прекра­ тить, дав пациенту соответствующие указания по дыханию.

Две большие поясничные мышцы расположены по обе сто­ роны поясничного отдела позвоночника. Боковые границы этих двух мышц должны едва просматриваться на диагностической рентгенограмме живота у пациентов маленького и среднего роста, если использовать правильные параметры экспозиции (см. стрелки, рис. 3-1).

Системы органов брюшной полости

В главе кратко представлены различные системы органов, нахо­ дящихся внутри брюшной и тазовой полостей. Каждая из этих систем более подробно описана в последующих главах, посвя­ щенных конкретным системам.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Пищеварительная система наряду с дополнительными органа­ ми: печенью желчным пузырем и поджелудочной железой —

занимает большую часть брюшной полости. Поджелудочная железа расположена позади желудка и не очень хорошо видна на этом рисунке.

Селезенка (часть лимфатической системы) тоже видна лишь частично в левой верхней части живота позади желудка. Назо­ вем шесть органов, входящих в пищеварительную систему.

1.	Ротовая полость.		4.	Желудок.
2.	Глотка.		5.	Тонкая кишка.
3.	Пищевод.		6. Толстая кишка.
Ротовая полость,		глотка		и пищевод. Ротовая полость (рот)

и глотка (верхние дыхательные пути) являются общими как для дыхательной системы, так и для системы пищеварения, как было описано в главе 2. Пищевод расположен в области сре­ достения грудной полости.

Рис. 3-1. Задняя проекция живота (обзорная)

	Диафрагма
Правая большая	Левая большая
поясничная мышца	поясничная мышца

Рис. 3-2. Мышцы живота

1.Ротовая

полость

2.Глотка

3.Пищевод

(Селезенка)

(Печень)

4. Желудок

(Поджелудочная железа)

5. Тонкая кишка

6. Толстая кишка

Правая сторона

Левая сторона

Рис. 3-3. Пищеварительный тракт

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Желудок, тонкая и толстая кишка. Внутри брюшной полос­ ти находятся три органа пищеварения: желудок, тонкая и тол­ стая кишка.

Желудок

Желудок - первый орган системы пищеварения, расположен­ ный в брюшной полости. Он представляет собой растягиваю­ щийся резервуар для поглощенной пищи и жидкости. Размер и форма желудка в значительной степени зависят от объема его содержимого и телосложения пациента.

Термин желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), или система, опи­ сывает пищеварительную систему в целом, от желудка до тон­ кой и толстой кишки.

Тонкая кишка

Тонкая кишка выглядит как длинная изогнутая трубка примерно от 4,5 до 5,5 м в длину, идущая от желудка. На рис. 3-4 и 3-5 обозначены три отдела тонкой кишки.

А. Двенадцатиперстная кишка. Б. Тощая кишка.

В. Подвздошная кишка.

Двенадцатиперстная кишка (А): первый сегмент тонкой кишки — двенадцатиперстная кишка — самый короткий, около 25 см, но в диаметре самый широкий из трех сегментов. За­ полненная контрастной жидкостью, двенадцатиперстная кишка похожа на букву С. Проксимальная часть двенадцатиперстной кишки называется дуоденальной луковицей. Она имеет харак­ терную форму и обычно хорошо видна при исследованиях верх­ него отдела ЖКТ с использованием бария. В двенадцатиперс­ тной кишке сходятся протоки печени, желчного пузыря и под­ желудочной железы.

Тощая кишка и подвздошная кишка (Б и В): остальная часть тонкой кишки находится в центральной и нижней части живо­ та. Первые две пятые длины кишки, следующие за двенадцати­ перстной кишкой, составляют тощую кишку, а дистальные три пятые длины — подвздошная кишка. Отверстие (клапан) между дистальным отделом подвздошной кишки и слепой кишкой — частью толстой кишки называется илеоцекальным (подвздош­ но-слепокишечным) клапаном.

Рентгенограмма желудка и тонкой кишки (рис. 3-5)

Воздух редко полностью заполняет желудок или тонкую кишку, на обзорной рентгенограмме живота здорового взрослого хо­ дячего пациента. На данной рентгенограмме хорошо видны желудок, тонкая кишка и проксимальная часть толстой кишки, так как они заполнены рентгеноконтрастным сульфатом бария. Обратите внимание на дуоденальную луковицу и длинные изог­ нутые петли трех обозначенных частей тонкой кишки, располо­ женных в средней и нижней части живота.

Толстая кишка

Шестой и последний орган пищеварения — толстая кишка, она начинается в правом нижнем квадранте в месте соединения с тонкой кишкой в илеоцекальном клапане. Мешкообразный отдел толстой кишки, находящийся ниже илеоцекального кла­ пана, называется слепой кишкой. Аппендикс (червеобразный отросток) крепится сзади к заднемедиальной стороне слепой кишки.

Вертикальный отдел толстой кишки, располагающийся над слепой кишкой, — восходящая ободочная кишка, она присо­ единяется к поперечной ободочной кишке в правом изгибе оболочной кишки. Поперечная ободочная кишка присоеди­ няется к нисходящей ободочной кишке в месте левого изгиба ободочной кишки. Два изгиба ободочной кишки имеют и дру­ гие названия — печеночный и селезеночный изгибы по их бли­ зости к печени и селезенке, соответственно.

Продолжение нисходящей кишки, имеющее S-образную форму, — сигмовидная ободочная кишка, расположенная в левой нижней части брюшной полости. Прямая кишка пред­ ставляет собой завершающие 15 см толстой кишки. Прямая

4.Желудок

5.Тонкая кишка: Дуоденальная луковица

А. Двенадцатиперстная кишка Б. Тощая кишка (2/5)

В. Подвздошная кишка (3/5)

Рис. 3-4. Желудок и тонкая кишка

Желудок

Дуоденальная луковица

А

Б

В

Илеоцекальный

клапан

6. Тонкая кишка:

Поперечная Печень ободочная

кишка

Правый (печеночный)

изгиб

ободочной

кишки

Восходящая ободочная кишка

Илеоцекальный

клапан

Слепая кишка

Аппендикс (червеобразный отросток)

Рис. 3-5. Рентгено­ грамма желудка и тонкой кишки

Селезенка

Левый

(селезеночный) изгиб ободочной кишки

Нисходящая

ободочная

кишка

Сигмовидная

кишка

Прямая кишка

Анус

Правая сторона

Левая сторона

Рис. 3-6. Толстая кишка

кишка заканчивается анусом, мышцей сфинктера в конечном отверстии толстой кишки.

Форма и нахождение толстой кишки сильно варьируются в зависимости от типа телосложения. У гиперстеников попереч­ ная оболочная кишка расположена выше, а у гипостеников и ас­ теников она находится в нижней части брюшной полости. Все это описано в главах 14 и 15.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

В брюшной полости расположены также три дополнительных органа пищеварения — это (1) поджелудочная железа, (2) печень и (3) желчный пузырь.

Поджелудочная железа. Поджелудочная железа, которую не видно на простой рентгенограмме живота, представляет собой удлиненный орган, расположенный позади желудка, вблизи от задней брюшной стенки, между двенадцатиперстной кишкой и селезенкой. Средняя длина ее около 12,5 см. Головка поджелу­ дочной железы покоится в С-образной петле двенадцатиперс­ тной кишки, а тело и хвост поджелудочной железы простирают­ ся в левой верхней части брюшной полости.

Поджелудочная железа — это часть эндокринной (внутрен­ ней) секреторной системы, а также часть экзокринной (вне­ шней) системы. Эндокринная часть поджелудочной железы вы­ рабатывает некоторые жизненно важные гормоны, в частнос­ ти инсулин, участвующий в регулировании уровня углеводов в крови. Выполняя экзокринные функции, поджелудочная железа выделяет огромное количество (до 1500 мл ежедневно) пище­ варительного сока, который идет в двенадцатиперстную кишку через главный проток поджелудочной железы.

Печень. Это самый большой паренхиматозный орган в орга­ низме, занимающий наибольшую часть правого верхнего квад­ ранта брюшной полости. Одна из многочисленных функций печени — производство желчи, участвующей в расщеплении жиров. Если желчь не нужна для пищеварения, она хранится в желчном пузыре для дальнейшего использования.

Желчный пузырь. Желчный пузырь представляет собой гру­ шевидный мешочек, расположенный ниже печени. Первона­ чальные функции желчного пузыря — хранить и концентриро­ вать желчь, а также сокращаться и выпускать желчь при стиму­ ляции соответствующим гормоном. Если использовать обычные рентгенографические технологии без контрастных веществ, то в большинстве случаев желчный пузырь увидеть нельзя.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка напрямую не связана с системой пищеварения, так как она — часть лимфатической системы, которая, наряду с сердцем и кровеносными сосудами, является частью крове­ носной системы. Однако селезенка — важный орган брюшной полости она занимает место слева позади желудка в левом верх­ нем квадранте.

Селезенку можно увидеть на простой рентгенограмме, осо­ бенно если она увеличена. Селезенка — нежный орган, и иногда она разрывается как следствие травмы задних отделов нижних левых ребер.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА (КТ) ПОПЕРЕЧНЫЙ СРЕЗ

КТ-срезы в поперечной плоскости (осевой) на различных уров­ нях живота демонстрируют анатомические связи органов пи­ щеварения и их вспомогательных органов, в том числе и селе­ зенку.

На рис. 3-8 показана компьютерная томограмма верхней части живота на уровне 10 и 11 грудных позвонков книзу от диафраг­ мы. Обратите внимание на относительно большой размер пече­ ни на данном уровне в правой верхней части живота и попереч­ ный разрез через желудок слева от печени. Селезенка отчетливо видна позади желудка в левой верхней части живота.

На рис. 3-9 изображено поперечное сечение, проходящее немного ниже, через верхнюю треть живота на уровне 11 и 12 поясничных позвонков. Поджелудочная железа здесь видна рядам с дуоденальной петлей позади дистальной части желуд­ ка. Обратите внимание на уровень воздуха и жидкости в желуд­ ке, заполненным барием (белый цвет) в задней части желудка. Темная область желудка, заполненная воздухом, находится на­ верху, поскольку во время сканирования пациент находился в положении лежа.

(Селезенка)

Печень

Желчный пузырь

Поджелудочная

железа

Правая сторона

Левая сторона

Рис. 3-7. Дополнительные органы пищеварения и селезенка

Печень

Желудок

Селезенка

П

Л

Th10 или 11

Рис. 3-8. КТ-срез верхнего отдела живота (уровень 10-11 грудных позвонков)

Двенадцатиперстная кишка	Желудок
	Поджелудочная
Желчный	железа
пузырь
	Ободочная
	кишка
Печень	(левый
	изгиб
	ободочной
	кишки)
Большие
кровеносные
сосуды
Нижняя	Селезенка
полая
вена

	П	Аорта	Почка
		L1 или L2
			Л

Рис. 3-9. КТ срез живота, уровень желудка, печени, желчного пузы­ ря, поджелудочной железы и селезенки

Слева кзади и сбоку oт левой почки видна небольшая ниж­ няя часть селезенки. Четко видны большие кровеносные сосуды живота: нижняя полая вена и аорта.

Замечание. Из данного одного среза непонятно, почему, по крайней мере, правая верхняя почка не видна на этом уров­ не. Возможно, у данного пациента она расположена необыч­ но низко.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/