- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI вывихи нижней челюсти
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - н.И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
Различные аспекты этой сложной проблемы обсуждаются на международных и национальных конгрессах, съездах, конференциях, симпозиумах, семинарах хирургов — профессионалов в области черепно-челюстно-лицевой хирургии. Их труды публикуются в многочисленных периодических журналах и сборниках, в докторских и кандидатских диссертациях (Аль Гусейн Салах Абас, 1993; АрифджановА. К., 1972; Аб-драхманов С. А., 1991; БадалянХ.А., 1971;
Бакулис И. П., 1955, 1966; Балькявичене Р. Г., 1968; Безруков В. М., Воздвиженский С. И., 1959; Белая О. В., 1962; Бровкина В. В., 1967;
ВакуленкоВ. И., 1982; Власова К. Д., 1967;
ГотьИ.М., 1970; ГоцкоЕ.В., 1987; Губ-скаяА.Н., 1964; Гуцан А. Э., 1980, Давыдов Б. Н., 1967; ДедерскаяИ., 1959; Дереба-люкЛ.Я., 1966; ДудкоД.В., 1969; Егиян Г. М., 1953; ЗаусаевВ.И., 1969; КисилевВ.А., 1960;
КозлинерБ.Д., 1960; Ковалев В. А., 1997; Коваль А. В., 1967; КопикИ.И., 1971; Кляч-коЭ.Я., 1961; Крыкляс Г. Г., 1966; Козин И. А., 1969; Кузнецова И. Л., 1970; Кузнецова Н. С., 1982; КурбановЭ. Г., 1967;
Лаврентьев А. А., 1967; Латыпова Н. В.,1974;
ЛевковичА. Н., 1967; Лывы-Калнин М. О., 1983;
Макеев В. Ф., 1970; Макареня В. В., 1970; Малевич О. Е., 1970; Мануйлов О. Е., 1966; Мес-сина В. М., 1971; Махкамов Э. У., 1981; Мирза А. И., 1984; Немчинова Е. М., 1970; Нурит-динова 3. М., 1975; Пасечник А. М., 1998;
Самар Э. Н., 1964, 1975; Сергиенко Н. А., 1968;
Татаринов В. Ф., 1967; Уракова А. И., 1977;
Усов Г. И., 1971; ФедяевИ.М., 1969; Ха-лильА.А., 1971; Харьков Л. В., 1972 и 1987;
Чеховский Р. Н„ 1966, 1982; Шарова Т. В., 1985;
Часовская 3. И., 1960; Чумаченко А. В., 1993;
Шульженко В. И., 1972; Щеголева В. Д., 1969;
Юренева И. П., 1970; Яковенко Л. Н,, 1985 и
ДР.).
Приведенный список лишь авторов диссертаций, защищенных в странах СНГ, свидетельствует о том, что проблема, рассматриваемая в данной главе, волновала и привлекала специалистов как хирургического, так ортопедического и ортодонтического профилей. Этим же объясняется и появление большого числа монографий и учебных пособий о врожденных дефектах лица и нёба (Бадалян X. А., 1984; Вернадский Ю. И., 1973, 1983, 1984; ВернадскийЮ.И., Полеся Г. В., Макареня В. А., 1978;
Гривкова И., Класкова, 1972; Губская А. Н., 1975; Гуцан А. Э., 1980, 1982; Дмитриева В. С., Ландо Р. Д., 1968; Дубов М.Д., 1960; Калве-лисД.А., 1957; Кручинский Г. В., 1974; Семен-ченко Г. И., Вакуленко В. И., 1968; Тита-рев В. И., 1965; Терновская С. Д., 1952; Фара М., 1994; Харьков Л. В., 1992 и др.).
Ограниченный объем книги не позволяет привести еще и огромнейший подробный список трудов, опубликованных по этой проблеме в Германии, Англии, Франции, США, Канаде, Италии, Финляндии, Бельгии и других странах. Подчеркивая этот факт, я преследую две основные цели:
1 ) предупредить специалиста-практика о значительной трудности лечениябольных с врожденными дефектами губ, щек, нёба, ушной раковины, носа, а потому о необходимости не направлять таких больных
* В переработке и дополнении этой главы существенную помощь оказал мой бывший ученик профессор Л В. Харьков, за что приношу ему благодарность.
150
как к малоопытнымхирургам, так и к сто-матологам-ортодонтам и ортопедам;
2 ) предупредить начинающих работу над диссертацией или монографией по данной проблеме о необходимости предварительного изучения огромногоколичества отечественных и зарубежных монографических, диссертационных и прочих публикаций, чтобы не попасть в число «изобретателей велосипеда», что, к сожалению, стало наблюдаться в содержании некоторых работ (напомним, например, повторное «изобретение» филатовского стебля, хейлопластики по Тениссону, шинирования переломов челюстей по Ти-герштедту, остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью пластинок Павлова и др.). Погоня за мнимыми приоритетами в науке способна только дискредитировать ученого.
Конечно, высказывая эти мысли, я не хочу умалить значение и степень трудности решения и других проблем челюстно-лицевой хирургии, т. к. лицо - единственная часть «фасада» человека, которую нельзя прикрыть одеждой, обувью или головным убором (что же касается пользования паранджой, то и это теперь не принято многими женщинами даже в исламских государствах). Однако проблема лечения ВНГН, как и других дефектов лицевого и мозгового черепа, мне представляется одной из самых трудных как для ученых, так и для практических врачей, работающих в челюстно-лицевой хирургии.
СТАТИСТИКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Следует отметить, что старые термины «заячья губа» и «волчья пасть» должны стать достоянием истории, так как они, во-первых, сами по себе вызывают у родителей ребенка панический ужас и страх перед этим дефектом; во-вторых, односторонний полный врожденный ще-линный дефект губы очень мало похож на губу зайца, у которого она разделена лишь частично - по краю и притом на 3 части; в-третьих, врожденный щелинный дефект нёба никак не похож на нёбо волка, у которого оно хоть и высокое, но не имеет щели.
Неправильными, с нашей точки зрения, являются и термины «расщелина губы» и «расщелина нёба», так как они дают неверное представление о происхожденииэтого дефекта. Ведь у эмбриона щели на нёбе, губе или десне образуются в силунесращениясоответствующих участков челюстно-лицевой области, а вовсе не из-зарасщепленияих после предварительного нормального срастания.
Более приемлем термин «незаращение», а еще более точный— «несращение губы» или «несращение нёба». Последним термином мы и реко мендуем пользоваться, так как он отражает патогенез врожденных дефектов губ, нёба, лица.
Статистика
Среди всех пороков развития человеческого организма на первомместе по частоте стоят аномалии конечностей, а навтором-четвертом— аномалии зубов, челюстей и лица (В. Г. Ковалев, 1997)
По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33.3%, а несращения нёба — соответственно от 66.7 до 80% всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области.
Раньше было принято считать, что на 500-1000 рождений приходится один случай соче-танного несращения губы и нёба либо только губы или нёба, однако в некоторых странах зарегистрирован более высокий показатель -1:300, а экспертная группа ВОЗ отмечала частоту рождения детей с ВНГН в мире равной 0.6-1.6 на 1000 новорожденных. Недавно М. И. Готь и соавт. (1995) установили, что в Западной Украине частота рождения детей с врожденными несращениями губы и нёба колеблется от 1:595 (Волынская область) до 1 на 1023 живорожденных.
Этиология
Этиологические факторы аномалий организма человека, в том числе и челюстно-лицевой области, делятся на экзогенные и эндогенные.
К экзогеннымотносятся:
1 ) физические(механические и термические воздействия; внешнее и внутреннее ионизирующее облучение);
2 ) химические:гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиа-мина, рибофлавина, пиридоксина, ци-анокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные отклонения; воздействие те-ратогенных ядов, вызывающих гипоксию и уродства плода; влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например иприта; загрязнение воздуха, воды и почвы радиоизотопными отходами и фабрично-заводскими дымами; прочие вредные факторы, ухудшающие экологическую обстановку;
3 ) биологические(вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины);
151
4) психические(вызывающие гиперадренали
немию)
В настоящее время проводятся пренатальные ультразвуковые исследования направленные на выявление аномалии развития лица и челюстей у плодов беременных женщин 16 20 недель с целью предупреждения влияния на организм будущей матери и ее плода неблагоприятных фак торов внешней среды при этом для диагности ки используются эмпирические таблицы расчета степени роста (Т А Тутуева 1992) К эндогеннымфакторам относятся 1 ) патологическая наследственность (несращения неба и губы могут передаваться как доминантным так и рецессивным путем)
2) биологическая неполноценность клеток 3 ) влияние возраста и пола родителей В анамнезе больных и их родителей часто мож но установить следующие факторы с которыми приходится связывать появление врожденных дефектов перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания токсо-плазмоз самопроизвольные и искусственные аборты тяжелая физическая травма на 8-12 и неделях беременности заболевания половой сферы, тяжелая психическая травма матери поздние роды, нарушение питания матери
По данным наблюдении, определенное ме-дико генетическое значение имеют такие наслед ственные микропризнаки потенциальных несраще нии губы и неба как резко выраженный излом ли нии Купидона снижение основания крыла носа искривление перегородки носа, высокое (готическое) небо деформация небного язычка, изгиб вер хнеи альвеолярной дугиОсобенно большое прогностическое значение имеют эти микропризнаки в районах повышенной частоты рождения детей с дефектами лица и челюстей
Патогенез
Чтобы понять механизм возникновения ука занных аномалий, следует изучить процесс фор мирования губы и неба
Образование губы и неба начинается на 6 и неделе утробной жизни, к 11 и неделе образу ются губа и твердое небо, а к концу 12-и неде ли срастаются друг с другом фрагменты мягкого неба Состояние губы и неба у зародыша на от дельных ступенях развития такое же, как и при несращениях, наблюдаемых в клинике от сквоз ного двустороннего щелинного дефекта губы, альвеолярного отростка и неба до несращения только мягкого неба либо только язычка или скрытого несращения губы Условно это состоя ние губы или неба можно назвать «физиологи ческим» несращением Под влиянием одного или нескольких перечисленных этиологических факта
ров сращение краев «физиологической щели» за держивается,что приводит к врожденному не сращению губы неба или их сочетанию
Одним из патогенетических факторов несращения половинок неба, очевидно, является давление языка,размеры которого в результате дис корреляции роста оказались больше обычных Такое несоответствие может возникать на почве гормональнообменных нарушении в организме матери
Среди других факторов в литературе есть ука зание на значение генетических и внешних воз действии а порой - и на их сочетание механическое воздействие на плод или его оболочку (удар в живот беременной женщины, езда верхом на лошади), пороки развития матки, узость амнио нального мешка, опухоль матки, суженность таза давление амниотических нитей на развивающийся плод многоплодная беременность, многократные аборты, воздействие высокой или низкой температуры на плод, различные виды внешних и внутренних облучений, способных вызвать необратимые мутации генов половых клеток (в частности радиоактивные изотопы), гипоксия, неукротимая рвота анемия на почве токсикоза беременности недостаток питания, в частности недостаток или избыток витаминов А, Е, группы В злоупотребление алкоголем, лекарствами (хлороформом, талидамидом, препаратами гормонов), инфекционные заболевания токсоплаз-моз, психические травмы беременной, влекущие гиперкортизонэемию, заболевания мочеполовой системы, повышенная физическая нагрузка бе ременной и т д
Нашей клиникой достаточно точно доказано (С А Абдрахманов 1991), что в условиях Кир гизии причинами врожденных дефектов лица и челюстей могут быть 30 факторов, среди которых сочетаются обычно 7 8 (гипоксия, холод жара, долгая солнечная радиация, загрязнение воды химическими удобрениями и отходами хи мических производств наследственность ин фекционное заболевание, гиповитаминоз)
Рис 106 Нормальная форма верхней губы и ее соотноше
ние с нижней губой
а — анфас б профиль
Ю. И. Вернадский.
Травматология и восстановительная
хирургия
ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
Анатомическая структура и размеры губ у детей и взрослых значительно варьируют; однако они имеют определенные гармонические пределы, отклонение от которых ассоциируется у нас с представлением о некрасивой или даже уродливой форме губ.
Нормально развитая верхняя губа (рис. 106) имеет следующие анатомические компоненты:
1 ) фильтр (iiltrum);
2 ) две колонки (columellae);
3 ) красную кайму;
4) срединный бугорок или хоботок;
5 ) линию (или дугу) Купидона - так называется линия, разграничивающая красную кайму и кожу верхней губы. При лечении ребенка с врожденным дефектом губы хирург должен воссоздать все ее перечисленные элементы.
Классификация
В соответствии с клинико-анатомическими признаками врожденные дефекты верхней губы делят на несколько групп:
1. В трансверзальной плоскости несращения верхней губы делят на боковые — односторонние (составляющие около 82%), двусторонние (около 17%) - и срединные, разделяющие губу на две симметричные части (около 1%).
2. В вертикальной плоскости их подразделяют на частичные (когда несращение распространилось лишь на красную кайму, или одновременно с красной каймой имеется несращение нижнего отдела кожной части губы (рис. 107 а)) и полные — в пределах всей высоты губы, в результате чего обычно бывает развернутым крыло носа
из-за несращения основания ноздри (рис. 108 б, в, г).
И. М. Готь и О. М. Масна (1995) установили, что размеры несращений (крыло носа
— верхняя губа — альвеолярный отросток
— нёбо) справа значительно большие, чем слева.
Существенно отличаются размеры носовых отверстий на стороне несращения и здоровой стороне: соответственно до 14 и 8 мм. При двусторонних несращениях размеры дефектов с каждой стороны является меньшими, чем при односторонних. То же касается и величин дефектов носа. Все эти факты весьма полезны как для обоснования выбора отсроченного хирургического вмешательства, так и для предоперационного лечения (ортопедического, ортодон-тического, логопедического). 3. По глубине несращения тканей различают:
а) явные — несращения всех слоев губы (красной каймы, слизистой оболочки, кожи и мышечного слоя);
6) скрытые — несращения лишь мышечного слоя губы, при этом слой кожи несколько истончен;
в) сочетанные — несращения губы, распространяющиеся на десну или нёбо (рис. 107 в, г), щеку (колобома лица), веки и надбровные дуги. При двусторонних несращениях верхней губы может наблюдаться различная их протяженность по высоте и глубине(например, на одной стороне — полное несращение фрагментов губы, распространяющееся на альвеолярный отросток и нёбо, а на другой — лишь скрытое несращение мышечного слоя в пределах красной каймы и несколько выше линии Купидона). Двустороннее полное несращение губы в ряде случаев сопровождается более или менее выраженной протру-
Рис. 107. Основные разновидности несращенийверхней 1411,1
а - одностороннее частичное несращение; б - одностороннее полное несращение верхней губы, сочетающееся с несращением альвеолярного отростка и неба; в, г - двустороннее полное несращение верхней губы, альвеолярного отростка и неба