- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI вывихи нижней челюсти
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - н.И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
можным перемещение зачатков постоянных зубов в обычном направлении. По имеющимся данным, количество зубо-челюстных аномалии при использовании периостального лоскута снижается более существенно, чем после трансплантации кости или операции без интерпозиции какого-либо другого материала.
Мы полагаем, что костную пластику твердого нёба, альвеолярного отростка и грушевидной апертуры нужно совершенствовать за счет применения аллокости, в том числе и консервированной (например, в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при операциях у детей вряд ли будет широко применяться даже в далеком будущем, так как сама по себе ураностафилопластика — операция очень трав-матичная.
Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо, что она не имеет существенных преимуществ перед аллопластикой.
209
Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на основании 35-летнего опыта разработки и усовершенствования методов лечения больных с врожденными дефектами губы и нёба разработали патогенетическое обоснование их поэтапной реабилитации, начиная с изготовления обтураторов (в первые дни и недели жизни ребенка) и кончая полной анатомо-функциональной реабилитацией больного в дошкольном или более позднем периоде.
Что касается операций по поводу врожденных дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой, А. Э. Гуцаном, то они достаточно полно и четко описаны в их специальных монографиях, докторских диссертациях, а также в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И. Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-лицевых операций». Кишинев, «Картя Молдовеняска» 1990, с. 171-235; а также во II издании этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, «Белмедкшга», 1997).
Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
этиология
Дефекты нёба могут возникать вследствие огнестрельных и неогнестрельных повреждений, воспалительных процессов, а также в результате хирургического удаления опухоли нёба, производившейся ранее неудачной ураностафилопла-стики и т. д. По имеющимся данным, послеоперационные дефекты и деформации нёба остаются у 1.8-75% оперированных по поводу врожденных несращений нёба.
Среди воспалительныхпроцессов наиболее часто причинами приобретенных деформаций нёба являются сифилис, одонтогенный остеомиелит, а также некроз нёба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами про-топлазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т. п.).
Дефект твердого нёба может возникнуть также вследствие его раздражения присасывающим протезом, обусловливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией.
СТАТИСТИКА
В мирное время стоматологу чаще всего приходится встречаться с послеоперационными дефектами. Так, в каждой челюстно-лицевой клинике все еще значительную часть больных составляют лица с дефектами и деформациями, возникшими вследствие ураностафилопласти-ки.
Причинами столь частого возникновения послеоперационных сквозных дефектов являются, по нашему мнению, следующие факторы:
а) стереотипноеиспользование одного и того же метода операции приразличныхформах несращения нёба;
б) несоблюдение техники рациональной операции;
в) травмирование пинцетами лоскутов, отслоенных от твердого нёба;
г) слишком частое расположение швов на небе;
д) недостаток пластического материала при очень широких и атипических несращениях;
е) кровотечения после операции и связанная с этим тампонада кровоточащих участков раны;
ж) недостаточные ретротранспозиция и ме-зофарингоконстрикция (как следствие сдерживающего влияния сосудисто-нервных пучков даже при условии выведения их из костного ложа по методу П. П.Львова);
з) применение однорядного шва при недостаточно свободном сближении краев ще-линного дефекта и т. д.
Причинами рубцовой деформации и укорочениявновь созданного мягкого нёба после урано-стафилопластики является образование грубых рубцов на поверхности мягкого нёба, обращенной в носовую часть глотки в окологлоточных нишах и межпластиночных пространствах (после интерламинарной остеотомии).
Медиальная пластинка крыловидного отростка возвращается в исходное положение под воздействием рубцов и тяги внутренней части медиальной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к этой отщепленной пластинке.
В значительной мере образованию рубцовой ткани в окологлоточных нишах и межпластиноч-
211
ных пространствах способствует тугая тампонада их йодоформно-марлевыми полосками.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифицирует следующим образом.
По локализации:
I. Твердое нёбо:
1) передний отдел (включая альвеолярный отросток);
2) средний отдел;
3) задний отдел;
4) боковые отделы.
II. Граница твердого и мягкого нёба:
1) по средней линии;
2) в стороне от средней линии.
III. Мягкое нёбо:
1) дефекты (1 — по средней линии, 2 — в стороне от средней линии, 3 — язычка);
2) деформации (1 — укорочение, 2 — руб-цово-измененное нёбо).
IV. Сочетанные.
По величине:
I. Малые (до 1 см).
II. Средние (до 2 см).
III. Большие (свыше 2 см).
По форме:
I. Круглые.
II. Овальные. 111-Щелинные. IV. Неправильной формы. В нашей клинике разработана (Р. Н. Чеховский) следующая классификация остаточныхдефектов:
I. Рецидив несращения альвеолярного отростка (одно-, двусторонние).
II. Сквозные дефекты переднего отдела твердого нёба.
III. Сквозные дефекты в задних Уд твердого нёба по линии несращения:
1) срединные;
2) боковые.
IV. Сквозные дефекты мягкого нёба.
V. Укороченность (недостаточность) и деформация мягкого нёба.
VI. Комбинированные дефекты нёба (сочетающиеся с дефектом губы, носа, щек). Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру — на малые (до 1 см в диаметре или по протяжению, если дефект щелин-ный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению).
Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, вос
палений ч онкологических операции,разработал Е. А. Колесников.
По локализациион различает дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними.
По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:
1) без дефекта альвеолярного отростка;
2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным);
3) с дефектом отростка в переднем отделе;
4) с дефектом отростка в боковом отделе.
В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:
1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);
2) дефекты при полном отсутствии зубов.
По состоянию окружающих тканей:
1) без Рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;
2) с Рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).
По размеру дефекта:
1) малые (до 1 см);
2) средние (от 1 до 2 см);
3) большие (от 2 см и более).
По форме:
1) овальные;
2) округлые;
3) неопределенные дефекты.
Все обширные огнестрельные дефекты твердого нёба, которые невозможно закрыть местными тканями, В. И. Заусаев делит на три группы:
1) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5х5 см;
2) более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка;
3) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верхней губы или щеки.
В отношении дефектов травматического происхождения мы придерживаемся вышеуказанной классификации В. И. Заусаева.
КЛИНИКА
Клиническая картина сквозных дефектов нёба в значительной мере зависит от их локализации, размеров и наличия сопутствующих дефектов (губы, щеки, носа, зубов, альвеолярных отростков).
212
При изолированных дефектах твердого нёба больные жалуются на попадание пищи (особенно жидкой) в нос. Чем обширнее дефект нёба, тем хуже произношение. Некоторые больные закрывают дефекты воском, пластилином, ватой, марлей и т. п., чтобы избавиться от этих тягостных симптомов.
Если дефект твердого нёба сочетается с дефектом альвеолярного отростка и губы, присоединяются жалобы на обезображенность лица, затруднение при захватывании и удержании пищи во рту.
При отсутствии достаточного количества опорных зубов больные жалуются на плохую фиксацию верхнего съемного протеза; полные съемные протезы вообще не удерживаются на верхней челюсти.
Большие сквозные дефекты мягкого нёба и в области границы его с твердым нёбом всегда сказываются на четкости речи и приводят к попаданию пищевых масс в носовую часть глотки, вызывая там хроническое воспаление слизистой оболочки.
Небольшие (точечные или щелевидные) дефекты мягкого нёба могут не сопровождаться субъективными расстройствами, но пища через них все же просачивается в носовую часть глотки, как и при узких щелевидных дефектах твердого нёба.
Отмечено, что больные с деформацией зубо-челюстной системы в 2-3 раза чаще болеют кариесом.
Рубцовые деформации и укорочения мягкого нёба сопровождаются выраженными нарушениями речи (открытая гнусавость), которые нельзя устранить никакими консервативными средствами.
Изменение профиля лица больных чаще всего возникает в результате преобладания нижней губы над верхней. Это отклонение наиболее выражено у лиц, ранее оперированных по поводу сквозных форм несращения нёба.
Основным видом деформации верхней зубной дуги является ее сужение, особенно в области малых коренных зубов, и недоразвитие по сагиттали. Наиболее резко эти изменения выражены у оперированных больных со сквозными формами несращений нёба и постоянным прикусом. Выраженные деформации прикуса наблюдаются у больных со сквозными формами несращения нёба, ранее подвергавшихся операции на небе. У них встречаются ложная фронтальная прогения, возникшая в результате недоразвития верхней челюсти по сагиттали, и одно- или двусторонний перекрестный прикус в результате ее сужения.
Данные телерентгенографии подтверждают, что у больных со сквозными формами несращений нёба недоразвита базальная часть верхней
челюсти. Причиной недоразвития верхней зубной дуги по сагитгали является давление рубцо-воизмененной верхней губы и, возможно, интерламинарная остеотомия, которую производят в крыло-челюстной зоне роста верхней челюсти по сагиттали.
Больных с травматическимидефектами нёба, страдающих нарушением речи, угнетает то обстоятельство, что окружающие люди подозревают наличие у них дефекта сифилитического происхождения. Это является одним из факторов, побуждающих к лечению.
К характеристике приобретенных дефектов нёба, в значительной мере отраженной в приведенных классификациях, следует добавить, что ткани вокруг них поражены рубцами, которые особенно выражены при сифилисе и зачастую приводят к рубцовой деформации всего мягкого нёба. В некоторых случаях возникает полное или частичное сращение мягкого нёба с задней и боковыми стенками носовой части глотки, при которых больные жалуются на гнусавость, невозможность носового дыхания и скопление носовой слизи, которую невозможно ни удалить наружу, ни втянуть в пищевод.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение приобретенных дефектов и деформаций нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к одному лишь ортопедическому лечению служит только плохое самочувствие и тяжелое общее состояние больного, не позволяющие произвести операцию, особенно многоэтапную и сложную.
Если общее состояние больного с деформированной (после уранопластики) верхней челюстью удовлетворительное, можно применить разработанный Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический метод лечения сужений верхней челюсти: после остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов осуществляется расширение срединного отдела лица с помощью ортодонтического аппарата, накладываемого в день операции. Остеотомия скуловых дуг производится автором по методу Г. И. Семенченко и соавт. (1987), состоящему в поперечной остеотомии скуловых дуг в области височно-скуловых швов.
Дефект нёбанужно стремиться закрыть путем одномоментной местно-пластической операции. Лишь в случае невозможности устранения дефекта таким образом приходится применять пластику филатовским стеблем.
Тактика врача при устранении дефектов и деформаций, остающихся после неудачной урано-стафилопластики, зависит от локализации, размера, формы дефекта, состояния и количества окружающих тканей.
Рис 168. Границы отделов неба (по Э.
Н. Самару; объяснение в тексте).
Стандартного способа для устранения всех дефектов не существует хотя бы потому, что состояние окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той же локализации у разных больных может быть неодинаковым. Например, даже неизмененные рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же больного весьма различны. Так, в переднем отделе твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в среднем она есть только около альвеолярных отростков, но в незначительном количестве; граница твердого и мягкого нёба характеризуется выраженным натяжением мягких тканей. Дефекты мягкого неба могут сочетаться с его Рубцовым укорочением, а иногда и с отсутствием нёбного язычка либо с заворотом его в носовую часть глотки.
В связи с этим на небе выделяют 7 отделов (рис. 168): передний (1) — ограничен линией от 3| до |3 зубов; два боковых (2, 3) — около 543|и|345зубов; средний (4) - между боковыми, передним и задним отделом (5), ограниченным впереди линией между 61 и |6 зубами, а сзади — изломанной под тупым углом линией от 8) до )8 зуба; «пограничный» (6) — между этой изломанной линией и линией, соединяющей середины коронок8|8зубов; мягкое нёбо (7) (Э.Н.Самар, 1964).
213
Методы устранения дефектов переднего отдела твердого нёба и альвеолярного отростка, а также недостаточности мягкого нёба
При остаточном несращении альвеолярного отростка, если между краями несращения есть просвет в 1-3 мм, рекомендуют применять метод П. П. Львова, который заключается в следующем. По краям несращения формируют слизи-сто-надкостничные лоскуты десны (на ножке), отсепаровывают их и сшивают между собой по нижнему краю, а затем подшивают к мягким тканям твердого нёба и преддверия рта.
Если края щелинного дефекта десны плотно прилежат друг к другу, их следует деэпителизи-ровать фиссурным бором и, мобилизовав ткани разрезами вблизи краев дефекта, сшить, как при первичной уранопластике (рис. 149, 150).
Метод Д. И. Зимонта
Рис. 169. Устранение небольших дефектов
переднего отдела неба по Д. И. Зимонту
(объяснение в тексте)
а б в Рис. 170. Устранение дефекта переднего отдела нёба и альвеолярного отростка по Э. Н. Самару (объяснение в тексте).
214
костничный лоскут с основанием, обращенным к средней части неба. Кетгутом сшивают края дефекта со стороны носа, укладывают лоскут на свое место и сшивают края раны со стороны слизистой оболочки неба Учитывая, что метод не предусматривает создания носовой эпителиальной выстилки, Э. Н Самар предложил создавать ее за счет расщепленного аутокожного трансплантата, подшиваемого к краям надкостничного дефекта 4 швами кетгутом.
Методы Э. Н. Самара
1 При дефектах в переднем отделе неба, сочетающихся с отсутствием резцов или же межчелюстной кости, делают М-образный разрез по типу разреза Лангенбека для образования широкого лоскута из слизистой оболочки и надкостницы всего переднего отдела неба с ножкой в среднем отделе (рис 170), отсепаровывают его, отклоняют вниз и концы его сшивают, выкроенный из губы и альвеолярного отростка лоскут (с ножкой у переднего края дефекта) опрокидывают эпителиальной поверхностью к дефекту и подшивают к раневой поверхности отвернутого М-образного слизисто-надкостничного лоскута. Образованную дубликатуру укладывают на дефект твердого неба и фиксируют швами. Рану на губе ушивают Выкраивать лоскут нужно в сли-зисто-подслизистом слое; в тех случаях, когда есть беззубый альвеолярный отросток, продолжением губного лоскута являются его слизистая оболочка и надкостница
Для создания дубликатуры без натяжения в швах длина этого лоскута должна превышать длину дефекта на 1 5-2 см
2. При дефектах переднего отдела твердого неба, сочетающихся с двумя дефектами альвеолярного отростка (по сторонам межчелюстной кости) на межчелюстной кости делают Т-образ-ный разрез, обращенный основанием к зубам (рис 171 А); отсепаровывают два треугольных слизисто-надкостничных лоскута (Б а-а') и оп-
Рис 171 Устранение дефекта переднего отдела неба и двух дефектов альвеолярного отростка по Э Н Самару (объяснение в тексте)
рокидывают их на 180° для образования внутренней выстилки. Производят разрезы Лангенбека (до 6 | 6зубов) и соединяют их у нижнего края дефектов. Отсепарованный слизисто-надко стничный небный лоскут укладывают на опро кинутые треугольные лоскута (Б а-а') и фиксируют их швами (Б).
При создании небного лоскута по Лангенбе ку нужно очень осторожно отсепаровывать его в средней части, чтобы не вскрыть ранее устра ненный хирургом костно-слизистый дефект (во время уранопластики)
Методы устранения дефектов переднего и среднего отделов нёба
Метод Spanier-Kriemer-P. Н. Чеховского
Метод Spanier-Kriemer-P. Н Чеховского применим в тех случаях, когда сквозной дефект твердого неба имеет овальную форму и не превышает 1х0.5 см. При этом, если позволяет запас тканей (рис. 172 а), на одной из боковых сторон дефекта намечают и очерчивают бриллиантовым зеленым границы слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы он после выкраивания, отсепаровки и опрокидывания на 180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по периметру Эту периферическую полоску лоскута подвергают деэпителизации (б) при помощи фрезы; недеэпителизированной остается лишь часть, способная, повторяя форму и размер дефекта, закрыть весь его просвет после опрокидывания лоскута на 180°.
На противоположной стороне, а также выше и ниже дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения мягких тканей по горизонтали. Глубина ниши должна равняться 4-5 мм
Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, отделяют его от костной основы, опрокидывают эпителием в полость носа, а деэпите-лизированный край лоскута вводят в межтканевую нишу и фиксируют несколькими П-образными швами из полиамидной нити, которые завязывают около основания альвеолярного отростка (в). В случае недостаточно плотного прилегания края межтканевой ниши (со стороны полости рта) к раневой поверхности опрокинутого лоскута следует сблизить их, наложив 1-2 узловатых кетгутовых шва.
Если дефект твердого неба невелик (не больше 1 см в диаметре или по протяжению), операцию на этом заканчивают Рану закрывают йо-доформным тампоном, укрепляемым защитной небной пластинкой, изготовленной до операции Через 3-4 дня тампон и пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверх-
215
Рис 172 Устранение дефекта твердого неба с помощью лоскута, опрокидываемого в полость носа по Spanier- Кпетег Р Н Чеховскому (объяснение в тексте)
ность опрокинутого на 180° лоскута эпителизи-руется с краев
Если размер сквозного дефекта твердого неба превышает 1 см, то во время операции на раневую поверхность лоскута, обращенную в полость рта, накладывают еще расщепленный кожный лоскут, который заготавливают обычно на передней брюшной стенке
После этого область операции на небе закрывают поролоновой пластинкой, пропитанной дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и защитную пластинку.
Первую перевязку и снятие швов производят на 10-й день, когда раневая поверхность уже покрывается островками эпителия Сам же расщепленный лоскут, послуживший источником эпителизации, никогда полностью не приживает Неприжившие его края нужно осторожно отсечь и удалить К этому сроку заметна также и краевая эпителизация раневой поверхности В дальнейшем рана ведется открытым способом.
Если дефект твердого неба треугольный ч на столько велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно(рис 173 а), следует применить двухлоскутный способ — опрокидывание и сшивание двух лоскутов, выкроенных по краям дефекта (рис 173 б) Часть краев таких лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неизбежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и ниже места выкраивания лоскутов) Поэтому участок свободного перекрытия двух лоскутов (т е взаимного их наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэ-пителизации фрезой (б) Недеэпителизованные участки на обоих лоскутах должны при их складывании соответствовать площади сквозного дефекта После выкраивания, отсепаровки от кости и опрокидывания на 180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными швами (1-2). Такими же швами фиксируют края лоскутов, введенные в межтканевые ниши (в) Для более надежной и быстрой эпителизации раневую по-
Рис 173 Устранение приобретенного дефекта твердого неба с помощью двух лоскутов, опрокидываемых в полость носа (объяснение в тексте)
216
верхность опрокинутых лоскутов можно покрыть расщепленным лоскутом кожи.
С целью ликвидации обширных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба, остающихся после операции по поводу двустороннего несращения нёба и альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует также пользоваться вышеописанным методом опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для их перекрытия автор использует слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный на сошнике и межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к резцовому отверстию на межчелюстной кости. Лоскут приподнимают от его основы и укладывают на опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты.
Для ликвидации остаточных дефектов в переднем отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомендует применять метод Д. И. Зимонта. Для устранения небольших и средних дефектов в области твердого нёба Э Н Самар, а также Burianприменяют два лоскута' один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке, обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут формируют на одной стороне дефекта, второй на противоположной
Применение этого метода обусловлено предположением, что ткани, окаймляющие дефект, находятся в состоянии хронического воспаления и потому их регенераторные способности снижены Мы не разделяем этих опасении, опыт нашей клиники свидетельствует о высокой жизнеспособности лоскутов, выкраиваемых у края дефекта и опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что подтверждается также экспериментальными исследованиями
Метод Ю. И. Вернадского
Для ликвидации большого дефекта твердого нёба многоугольнойформы можно рекомендовать местно-пластическую методику его закрытия,
условно названную нами «многолоскутнои», что позволяет избежать применения многоэтапной пластики филатовским стеблем. Соответственно каждой грани дефекта выкраивают и опрокидывают (на ножке, обращенной к краю дефекта) деэпчтелизчрованныйслизисто-надкостничный лоскут (рис. 174 а). В результате взаимного перекрытия (б) нескольких (3-4-5) лоскутов весь дефект оказывается полностью закрытым (в). Для увеличения жизнеспособности лоскутов, вероятности «слипания» их друг с другом и «выживания» мы рекомендуем больному проводить пальцевой массаж краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней.
Если дефект твердого неба очень большой, то добиться его устранения с первого же раза даже при применении многолоскутной методики удается не всегда. В таких случаях приходится повторять операцию по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он полностью не будет ликвидирован. Опыт показывает, что 2-3-кратная операция переносится больными значительно легче, чем многоэтапная пластика с применением филатовского стебля.
Метод А. Э. Рауэра
Для ликвидации послеоперационных сквозных и комбинированных дефектов мягкого нёба, укороченное™ (недостаточности) и рубцовой деформации мягкого нёба многие хирурги прибегают к повторной радикальной ураностафилоп-ластике.
При рубцовом изменении передних отделов твердого нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар рекомендует операцию А. Э Рауэра — сшивание нёбно-глоточных дужек. В нашей клинике эту операцию применяют очень редко
Что касается операции Schenbom-Rosental(пластика мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая нефизиологичной (создаются неуст-
Рис 174 Устранение большого многоугольного дефекта переднего и среднего отделов твердого неба по Ю И Вернадскому (объяснение в тексте)
217
Рис 175. Устранение дефекта неба лоскутом
на ножке, взятым со спинки языка, по Г.
В Кру-1инскому (объяснение в тексте).
ранимые условия для закрытой гнусавости), а по последствиям - негигиеничной ввиду постоянного нарушения нормальной вентиляции носовой части глотки.
Метод Г. В. Кручинского
Большой практический интерес представляет предложение устранять дефекты в области твердого нёба (в том числе и распространяющиеся на альвеолярный отросток) или границы твердого и мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по Vuerrero-Santos. Г. В. Кручинский усовершенствовал этот метод и считает его пригодным для устранения дефектов размером от 1х1.5 до 1.5х2 см. Операция по методу Г. В. Кручинского (рис. 175) производится под интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны полости носа восстанавливают опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта (а, б). Затем выкраивают лоскут в области спинки языка, начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная ножка должна располагаться в области кончика языка. Лоскут слизистой оболочки вместе со слоем продольных мышц языка отделяют почти до кончика языка; постепенно сшивая края раны (б), лоскут превращают в трубку (в). Сформированный таким путем лоскут представляет собой продолжение языка и имеет мощную питательную ножку.
В конце операции фиксируют язык двумя матрацными швами (на резиновых трубках) к малым коренным зубам верхней челюсти (б, в, г). Лоскут пришивают к краям раны в области дефекта нёба. Язык подтягивают и фиксируют, завязывая с обеих сторон ранее подготовленные матрацные швы (г).
Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка, окончательно распластывают на ране
нёба, а часть стебля возвращают на прежнее место (д). Автор считает, что питательную ножку можно формировать не только на кончике, но также и у корня языка или его боковой поверхности.
Завершая рассмотрение вопроса о пластике при остаточных дефектах твердого нёба после ранее производившейся уранопластики, следует отметить, что для замещения дефекта костной ткани с успехом используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bariovic, 1973, 1979), оказавшаяся перспективным пластическим материалом.
Хирургическое восстановление функции нёбно-i лоточного жома у больных, ранее подвергавшихся ураностафилопластике
Методы Э. Н, Самара и И. А. Мирошниченко
Использовав рентгенотомографический и спектральный способы анализа речи больных до и после ураностафилопластики, разработанные Э. Н. Самаром (1986), Н. А. Мирошниченко (1991) установил у 120 больных необходимость коррекции нёбно-глоточного жома.
Если это было вызвано за счет резко выраженной атрофии нёбно-глоточных мышц и верхнего сжимателя глотки, применялась коррекция по следующей методике (Э. Н. Самар, Н. А. Мирошниченко, 1984, а.с. №1524876): из разрезов по крыловидно-челюстным складкам с обеих сторон выделяли нижние отделы медиальных крыловидных мышц на внутренней поверхности нижней челюсти, после чего медиальные пучки этих мышц шириной до 2.0 см отсекали
8 Зак 987
218
от нижнего края углов нижней челюсти. Выпрепарованные пучки мышц вводили в область нижнего отдела мягкого неба и сшивали между со бой по срединной линии кетгутом
Результаты функциональных исследований небно-глоточного жома показали, что имеются предпосылки производить реконструкцию небно-глоточного жома после первичной пластики неба не за счет ретротранспозиции мягкого неба, а путем приближения к нему мышц верхнего сжимателя глотки (Э Н Самар, 1981) Всего по данной методике прооперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 20 человек, в возрасте от 10 до 13 лет - 19 человек, в возрасте свыше 13 лет — 16 человек, перед операцией про изводили рентгенотомографическое исследование небно-глоточного жома
У больных с субмукозными несращениями неба на рентгенотомограммах отмечалась недостаточность небно глоточного смыкания, их oпeративное лечение проводили с обязательнойpeтротранспозицией мягкого неба или с реконструкцией небно-глоточного жома Поэтому 11 больным с подслизистьм дефектом неба проводили операцию по Во Килнеру, а 4 больным по методике этих авторов (ас №1375247) при выкраивании слизисто надкостничных лоскутов на твердом небе выпрепаровывался сосудисто-нервный пучок на одной стороне до среднего отдела, после чего передняя треть лоскута на ар теризированной ножке перемещалась в ромбо видный дефект слизистой оболочки носа на гра нице твердого и мягкого неба, сделанный для ретротранспозиции
Вся остальная часть слизистой оболочки носа оставалась интактной После этого послойно сшивались мышцы мягкого неба, слизистые обо лочки и слизисто надкостничные лоскуты У всех 15 больных анатомический результат операции был положительным, функциональный же — хо рошим оказался у 9 человек у остальных б речь улучшилась, но не достигла нормы Авторы отмечают, что даже при полном восстановлении тканей неба не всегда отмечается функциональ ная активность небно глоточного жома При про ведении рентгенотомографических исследований небно глоточного жома в сроки от 6 мес до 6 лет авторы отметили следующие результаты
Метод операции
Метод Рауэра 75%
Метод Шенборн Розенталя 88%
Методы Самара и Мирошниченко 86%
Как видно из таблицы, лучшие результаты достигнуты по методикам Э Н Самара, Н А Мирошниченко и Шенборн Розенталя Однако, результаты полного небно глоточного смыкания у больных, оперированных по мето
дике Шенборн Розенталя, не определяют дина мики восстановления функции небно глоточного жома Полное небно глоточное замыкание по ме тодике Шенборн Розенталя достигается за счет пассивного приближения мягкого неба к задней стенке глотки (наличие лоскута на ножке) а не за счет функционально активных мышечных ком понентов И в этом случае огромная роль в оп ределении результатов лечения принадлежит спектральному анализу речи
Восстановление речи — наиболее сложный процесс, и как показал спектральный анализ он зависит от срока оперативного лечения ло гопедическои коррекции и обстановки, в кото рои находится больной Результаты оценки речи убольных, оперированных по этим различным методикам, убеждают в больших функциональных преимуществах методов Самара Мирошни ченко Результативность речевого эффекта опера ции по Рауэру занимает второе место по Шен борну Розенталя третье Таким образом, у Самара и Мирошниченко наиболее высокий ре чевой результат, что являетсяглавнойцелью пла стики неба
Методы устранения огнестрельных дефектов неба
Методы В. И. Заусаева
Для устранения сравнительно небольших огнестрельных дефектов неба величиной до 3 5х5 см В И Заусаев использует стебель разме рами в среднем 7х18 см, его миграция в область щеки осуществляется через нижнюю треть пред плечья
Техника пластики по краю дефекта делают окаймляющий разрез, широко отслаивают ели зистую оболочку с надкостницей в сторону по лости рта слизистую оболочку края дефекта со стороны полости носа отсепаровывают и отвора чивают На ножке стебля, предназначенной для закрытия дефекта, формируют кожную площад ку соответствующую размерам дефекта неба (рис
Рис 176 Устранение небольшого приобре темного дефекта твердого неба по В И За усаеву
а кожная плошал ка на филатовском стебле (б) подшива емая к краям слизис той оболочки