- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI вывихи нижней челюсти
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - н.И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
Организация помощи пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области должна предусматривать преемственность лечебных мероприятий на всем пути следования пострадавшего от места происшествия до лечебного учреждения с обязательной эвакуацией по назначению. Объем и характер оказываемой помощи могут изменяться в зависимости от обстановки на месте происшествия, дислокации медицинских пунктов и учреждений
Различают
1) первую помощь,которая оказывается непосредственно на месте происшествия, санитарных постах и осуществляется пострадавшими (в порядке само или взаимо помощи), санитаром, санинструктором,
2) доврачебную помощь,скалываемую фель дшером или медицинской сестрой и име ющую цель дополнить мероприятия пер вой помощи,
3) первую врачебную помощь,которая должна быть оказана по возможности в пределах 4 ч с момента повреждения, она осуществля ется врачами неспециалистами (в сельских участковых больницах, на врачебных здрав пунктах, станциях скорой помощи),
4) квалифицированную хирургическую помощь, которая должна быть оказана в лечебных учреждениях не позже чем через 12-18 ч после травмы,
5) специализированную помощь,которая должна быть оказана в специализированном
эстей у взрослых Q
учреждении в пределах одних суток после травмы.
Приведенные сроки оказания различных видов помощи являются оптимальными
Первая помощь на месте происшествия
Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной степени зависят от качества и своевременности оказания первой помощи. От ее правильной организации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возникновении кровотечения или явлений асфиксии Нередко одной из основных особенностей ранений челюстно-лицевой области является несоответствие между видом пострадавшего ч тяжестью поврежденияНа эту особенность необходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по гражданской обороне)
Медицинская служба должна уделять большое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех отраслей, где травматизм достаточно высок (горнорудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.).
При оказании первой помощи пострадавше му с травмой лица на месте происшествия в первую очередьнеобходимо придать положение, предупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз (рис. 6 а) Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверхности холодной водой для удаления остатков веществ, вызвавших ожог.
Рис 6 Положение головы пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, необходимое для профилактики
западения языка и асфиксии
а - |] | mcl Iепроисшествия б—во время транспортировки на специальных носилках
10
После оказания первой помощи на месте происшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи (рис. 6 б), где оказывают доврачебную помощь силами среднего медицинского персонала.
Многие больные с ранениями челюстно-лице-вой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недалеко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения.
Первую доврачебную помощь при травмах че-люстно-лицевой области могут оказывать средние медицинские работники, вызванные на место происшествия.
Доврачебная помощь
Как и неотложную, помощь по жизненным показаниям оказывают на месте происшествия, на санитарных постах, в здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.При этом усилия должны быть направлены в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока.
Средние медицинские работники (зубной техник, фельдшер, акушерка, медицинская сестра) должны знать основы диагностики повреждений лица, элементы первой помощи и особенности транспортировки больных.
Объем доврачебной помощи зависит от характера повреждения, состояния больного, обстановки, в которой эта помощь оказывается, и квалификации указанных медицинских работников.
Медицинский персонал должен выяснить время, место и обстоятельства травмы; обследовав пострадавшего, поставить предварительный диагноз и выполнить ряд лечебных и профилактических мероприятий.
Борьба с кровотечением
Обильная сеть кровеносных сосудов челюст-но-лицевой области создает благоприятные условия для возникновения кровотечения при повреждениях лица. Кровотечение может происходить не только наружу или в полость рта, но и в глубину тканей (скрытое).
При кровотечениях из мелкихсосудов можно тампонировать рану и наложить давящую повязку (если это не вызовет угрозу асфиксии или смещение отломков челюстей). С помощьюдавящей повязкиможно остановить кровотечение при большинстве травм челюстно-лицевой области. В случаях ранениякрупныхветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнечелюстной, поверхностной височной) времен
ную остановку кровотечения при неотложной помощи можно осуществить пальцевым прижатием.
Предупреждение асфиксии и методы борьбы с ней
Прежде всего необходимо правильно оценить состояние больного, обратив внимание на характер его дыхания и положение. При этом могут обнаружиться явления асфиксии, механизм которой может быть различным:
1) смещение языка назад (дислокационная);
2) закрытие просвета трахеи сгустками крови (обтурационная);
3) сдавление трахеи гематомой или отечными тканями (стенотическая)',
4)закрытие входа в гортань свисающим лоскутом мягких тканей неба или языка(клапанная),
5) аспирация крови, рвотных масс, земли, воды и пр (аспирационная).
Для предупреждения асфиксиибольного следует усадить, слегка наклонив его вперед и опустив голову вниз (рис. 7); при тяжелых множественных травмах и при потере сознания — уложить на спину, повернув голову в сторону ранения или набок (рис. 6 а). Если позволяет
Рис. 7 Характерная поза больного, находящегося в сознании, при затрудненном дыхании в связи с переломом нижней челюсти и смещением ее и языка назад
11
Рис 8. Методы фиксации языка при травматической дислокационной асфиксии специальной шпилькой (булавкой) Г М Иващенко.
а, в — фиксация языка проколом снизу вверх по средней линии, отступив на 2 см от его кончика, 6, г - фиксация языка поперечным проколом; д - шпилька из бронзо-алю-миниевой или стальной проволоки диаметром 2 мм с двумя ограничителями из резиновой трубки
травма, больного можно уложить лицом вниз
(рис. 6 б).
Наиболее частой причиной асфиксии является нападение языка,которое возникает в случае раздробления тела нижней челюсти, особенно подбородочного отдела, при двойных ментальных переломах. Одним из эффективных методов борьбы с этой (дислокационной) асфиксией являетсяфиксация языка шелковой лигатурой либо прокалывание его безопасной булавкой или шпилькой (рис. 8). Для предупреждения обтурационной асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта и удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи или рвотные массы.
Противошоковые мероприятия
Указанные мероприятия в первую очередь должны предусматривать своевременную остановку кровотечения, устранение асфиксии и осуществление транспортной иммобилизации.
Борьба с шоком при ранениях челюстно-ли-цевой области включает весь комплекс мероприятий, проводимых в случаях возникновения шока при повреждениях других областей тела.
Для предупреждения дальнейшего инфици-рования раны необходимо наложить асептическую (защитную) марлевую повязку (например, индивидуальный пакет). При этом надо помнить, что при переломах костей лица нельзя туго затягивать бинт во избежание смещения от-ломков, особенно при переломах нижней челюсти.
Средним медицинским работникам воспрещается накладывать швы на раны мягких тканей при любых повреждениях лица. При открытых
ранах челюстно-лицевой области, включая все переломы челюстей в пределах зубного ряда, обязательным на этом этапе оказания помощи является введение .5У(7<? A£ противасталбнятои сыворотки по Безредко.
Для транспортной иммобилизации накладывают фиксирующие повязки —обычную марлевую, пращевидную, круговую, жесткую подбородочную пращу или стандартную транспортную повязку, состоящую из подбородочной пращи и мягкой головной шапочки (рис. 9).
Если этих стандартных средств врач не имеет, он может применить обычную марлевую (бинтовую) шапочку Гиппократа в сочетании с пращевидной марлевобинтовой повязкой (Г. Ко-ларов, Н. Полихронов, 1986); однако в тех случаях, когда больного транспортируют на большое расстояниев специализированное учреждение, целесообразнее накладывать гипсовую пращевидную повязку.
Необходимо четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проделано больному, и обеспечить правильный способ транспортировки.
При указаниях в анамнезе больного на потерю сознания, обследование, оказание помощи и транспортировку следует проводить только в положении лежа.
Оснащение фельдшерского пункта должно предусматривать все необходимое для оказания первой доврачебной помощи при травме лица, в том числе для кормления и утоления жажды больного (поильник и пр.).
При массовом поступлении пострадавших (в результате аварий, катастроф и т. п.) очень важным является их правильная эвакуационно-
12
Рис 9 Разновидность пращевидных повязок
а — стандартная пластмассовая праща
Д А Энтина, фикси рованная к матерчатой
головной шапочке, б — марлево-бинтовая
повязка по К Р Саркисову, в — эластическая
пра-щевидная повязка 3 Н Урбанской, г
— подбородочная пра ща из брезента,
фиксированная эластическими резиновыми
трубками к стандартной головной шапочке
транспортная сортировка (фелвдшером или медицинской сестрой), т е установление очередности эвакуации и определение положения пострадавших во время транспортировки
Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь оказывается врачами областных, районных, сельских участковых больниц, центральных, районных и городских врачебных здравпунктов и т п
Основной задачей при этом является помощь по жизненным показаниямборьба с кровотечением, асфиксией и шоком, проверка, а при необходимости - исправление или замена ранее наложенных повязок
Борьба с кровотечением осуществляется путем перевязки сосудовв ране либо еетугой тампонадыПри массивном кровотечении из «полости рта», остановить которое обычными способами невозможно, врач должен произвести
срочную трахеотомию и туго тампонировать полость рта и глотку
В случае появления признаков удушья лечебные мероприятия определяются причиной, вызвавшей его При дислокационной асфиксии прошивают язык Тщательный осмотр полости рта и удаление кровяных сгустков и инородных тел ликвидируют угрозу обтурационной асфиксии Если, несмотря на указанные мероприятия, асфиксия все же развилась, показана срочная трахеотомия
Весьма полезно, чтобы в распоряжении врача был предложенный Э С Тихоновым и соавт (1986) языкодержатель (ас №1168210), изображенный на рис 10 а — общий его вид, б — схема его сверху, в — вид сбоку, г — детали боковых и центрально-передней части языкодержателя, д — фото больного с наложенным языкодержателем Приведем описание деталей этого уникального устройства, представленного на рис 10 языкодержатель содержит внеротовой фиксатор (1) и захват языка (2) с острым шипом (3). Внерото-
13
вой фиксатор (1) выполнен в виде изогнутого по дуге стержня, на котором расположен захват языка (2) с возможностью вращения и перемещения, причем шип (3) установлен на захвате с возможностью продольного перемещения, а концы стержня снабжены опорами (4) с рифле-ниями. Шип (3) расположен в пазу (5) с угловыми уступами (6)
Фиксация плоских опор (4) осуществляется при помощи винтов (7), а захвата языка (2) — при помощи фиксирующего крючка (8).
Применение языкодержателя осуществляется следующим образом: захватив рукоятку, вводят захват языка в рот и шипом прокалывают язык в неповрежденной части, затем закрепляют захват на дуге. Под плоские опоры с рифлениями подкладывают марлевые тампоны (8) для остановки кровотечения из раны лица и шеи.
Снятие языкодержателя осуществляется путем отделения дуги от фиксирующего крючка корпуса языкодержателя и выведения острого шипа захвата из ткани языка.
При применении языкодержателя создается возможность захвата любого неповрежденного участка языка и выведения его, что предупреждает возникновение асфиксии. Кроме того, име-
Рис 11 Утоление жажды больного с помощью поильника и надетой на него резиновой трубки
14
ется возможность установить кровоостанавливающие тампоны.
Противошоковые мероприятияпроводятся по общим правилам неотложной хирургии.
Затем при переломах челюстей следует обязательно наложить фиксирующую повязку дляосуществления транспортной (временной) иммобилизации и напоить больного обычным путем или с помощью поильника с надетой на носик резиновой трубкой (рис. 11).
Методы временного закрепления отломков челюстей
В настоящее время существуют следующие методы временной (транспортной) иммобилизации отломков челюстей:
1) подбородочные пращевидные повязки (рис. 9);
2) пращевидная гипсовая или лейкопластыр-ная повязка;
3) межчелюстное связывание проволокой или пластмассовой нитью (рис. 12);
4) стандартный комплект (рис. 13) и другие, например, непрерывная связь восьмер
кой, язычно-губная связь, лигатура Ю. Галмоша, непрерывная проволочная лигатура по Стоуту, Ридсону, Обвегезе-ру, Еленку, достаточно хорошо описанные Ю. Галмошем (1975). Выбор метода временной иммобилизации отломков определяется локализацией переломов, их количеством, общим состоянием пострадавшего и наличием достаточно устойчивых зубов для фиксации шины или повязки.
При переломе альвеолярногоотростка верхней или нижней челюсти после сопоставления отломков обычно применяют наружную марлевую пращевидную повязку, прижимающую нижнюю челюсть к верхней.
При всех переломах тела верхней челюстипосле вправления отломков на верхнюю челюсть одевают металлическую шину-ложку А. А. Лимберга или накладывают на нижнюю челюсть пращевидную повязку.
При отсутствии зубов верхней челюсти на десны кладут прокладку из стенса или воска.
Если во рту больного есть зубные протезы, их используют в качестве шин-распорок между
Рис 12. Методы межчелюстного связывания при переломах нижней челюсти:
А - по Гейкину (а, б); Б—по Вильге (а, 6); В—по Hauptmeer(а, 6), Г — поKazanijan; Д — два варианта по Гоцко (а, 6, в), Е — поIvy(а, б)
15
зубными дугами и накладывают дополнительно пращевидную повязку. В переднем отделе пластмассовых зубных рядов нужно фрезой сделать отверстие для носика поильника, дренажной трубки или чайной ложки, чтобы обеспечить возможность питания больного
Если на обеих челюстях есть зубы, то при переломах тела нижней челюстиотломки укрепляют межчелюстной лигатурной повязкой, жесткой стандартной пращой или гипсовой лонге-той, которую накладывают на нижнюю челюсть и прикрепляют к своду черепа
При переломах в области мыщеяковых отростков нижней челюстиприменяют внутрирото-вую лигатурную или жесткую повязку с эластической тягой к головной шапочке пострадавшего В случаях переломов мыщелковых отростков с нарушением прикуса (открытый) нижнюю челюсть фиксируют с помощью распорки между последними антагонирующими большими коренными зубами Если на поврежденной нижней челюсти зубов нет, можно воспользоваться протезами в сочетании с жесткой пращой, если нет и протезов, применяют жесткую пращу или марлевую круговую повязку.
При сочетанных переломах верхней и нижней челюстейприменяют описанные выше способы раздельного закрепления отломков, например, шину-ложку Рауэра-Урбанской в сочетании с лигатурным связыванием между собой зубов на концах отломков нижней челюсти. Лигатура должна охватывать в виде восьмерки по два зуба на каждом отломке. Если нет угрозы внутриротово-го кровотечения, западения языка, рвоты и т п , можно применить жесткую пращу.
На этапе оказания первой врачебной помощи необходимо правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки пострадавшего, определить, по возможности, эвакуационное предназначение При наличии осложненных и множественных переломов костей лица целесообразно сократить до минимума число «этапов эвакуации», направляя таких больныхнепосредственнов стационарные челюстно-лицевые отделения республиканских, краевых и областных (городских) больниц, госпиталей
При сочетанной травме(особенно травме черепа) вопрос о транспортировке больного должен решаться осторожно, продуманно и совместно с соответствующими специалистами. В этих случаях целесообразнее вызывать специалистов областных или городских учреждений на консультацию в сельскую участковую больницу, чем транспортировать туда больных с сотрясением или ушибом мозга.
При наличии в участковой больнице врача-стоматолога первая врачебная помощь при таких состояниях, как непроникающие повреждения мягких тканей лица, не требующие производства первичной пластики, переломы зубов, переломы альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, неосложненные одиночные переломы нижней челюсти без смещения, переломы костей носа, не требующие вправления, вывихи нижней челюсти, которые удалось вправить, ожоги лица 1—11 степени, может быть дополнена элементами специализированной помощи.
Больные с сочетанной травмой лица, особенно при наличии сотрясения головного мозга,
16
должны быть госпитализированы в участковые больницы. При решении вопроса об их транспортировке в первые часы после травмы в специализированные отделения следует учитывать общее состояние больного, вид транспорта, состояние дороги, расстояние до лечебного учреждения. Наиболее подходящим видом транспорта для этих больных можно считать вертолет и, при хорошем состоянии дорог, специализированные машины скорой помощи.
После оказания первой врачебной помощи в участковой больнице больных с переломами верхней и нижней челюстей, множественной травмой костей лица, осложненной травмой любой локализации, проникающими и обширными повреждениями мягких тканей, нуждающихся в проведении первичной пластики, направляют в специализированные отделения районной, городской или областной больницы. Вопрос о том, куда должен быть направлен больной - в районную больницу (при наличии там врачей-стоматологов) или в челюстно-лицевое отделение ближайшей больницы, решают в зависимости от местных условий.
Квалифицированная хирургическая помощь
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами и травматологами в поликлиниках, на травматологических пунктах, в хирургических или травматологических отделениях городских или районных больниц. Она должна оказываться в первую очередь тем пострадавшим, которые нуждаются в ней по жизненнымпоказаниям. К ним относятся больные с признаками шока, кровотечения, острой кровопотери и асфиксии. Например, если при неостановленных на предыдущих этапах или возникших кровотечениях из крупных сосудов че-люстно-лицевой области не удается надежно перевязать кровоточащий сосуд, то перевязывают наружную сонную артерию на соответствующей стороне. На этом этапе помощи всех пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области делят на три группы.
Первая группа- нуждающиеся лишь вхирургическойпомощи (ранения мягких тканей без истинных дефектов, ожоги 1—11 степени, отморожения лица); для них этот этап лечения является окончательным.
Втораягруппа - нуждающиеся вспециализированномлечении (ранения мягких тканей, 1ребующие при хирургической обработке элементов пластики; повреждения костей лица;
ожоги 111-IV степени и отморожения лица, требующие оперативного лечения); после оказания неотложной хирургической помощи их транспортируют в челюстно-лицевые стационары.
Третья группа—нетранспортабельныепострадавшие, а также лица с сочетанными повреждениями других областей тела (особенно черепно-мозговой травмой), которые по своей тяжести являются ведущими.
Одной из причин повторной хирургической обработки раны является вмешательство без предварительного рентгенологического обследования. При подозрении на переломы костей лица оно является обязательным. Повышенная регенеративная способность тканей лица позволяет производить хирургическое вмешательство, максимально щадя ткани.
При оказании квалифицированной хирургической помощи пострадавшим II группы, которые будут направлены в специализированные медицинские учреждения (при отсутствии у них противопоказаний для транспортировки), врач-хирург должен:
1) произвести пролонгированное обезболивание места перелома; а еще лучше — пролонгированное обезболивание всей половины лица либо по методу П. Ю. Столяренко (1987)*, либо по методу, разработанному в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1990; а.с. №1792656): через вкол иглы под костным уступом на нижнем крае скуловой дуги в месте соединения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной кости;
2) обколоть рану антибиотиками,ввести антибиотики внутрь;
3) осуществитьпростейшую транспортнуюиммобилизацию(рис. 12, 13), например, наложить стандартную транспортную повязку;
4) убедиться в отсутствии кровотеченияиз раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;
5) проконтролировать введение противостолбнячнойсыворотки;
6) обеспечить правильную транспортировкув специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного);
7) четко указатьв сопровождающих документахвсе, что сделано больному.
В тех случаях, когда имеются противопоказания к направлению пострадавшего в другое лечебное учреждение (III группа), ему оказывают квалифицированную помощь в хирургическом отделении с привлечением врачей-стоматологов больниц или поликлиник, которые обязаны
* Метод П. Ю. Столяренко описан в III издании «Основ челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии», Витебск, «Белмедкюга» , 1998.
17
знать основы травматологии челюстно-лицевои области.
Общие хирурги и травматологи, в свою очередь, должны быть знакомы с основамиоказания помощи при травме челюстно-лицевои области, соблюдатьпринципыхирургической обработки ран лица, знатьосновныеспособы транспортной иммобилизации переломов.
Лечение пострадавших с сочетанными ранениями лица и других областей в хирургическом (травматологическом) стационаре должно происходить при участии челюстно-лицевого хирурга.
При наличии в районной больнице челюстно-лицевого отделения или стоматологического кабинета заведующий отделением (врач-стоматолог) должен нести ответственность за состояние и организацию травматологической стоматологической помощи в районе. Для правильного учета челюстно-лицевого травматизма должен быть налажен контакт врача-стоматолога с фельдшерскими пунктами и участковыми больницами. Помимо этого следует проводить анализ результатов лечения больных с травмой лица, находившихся в районных и областных учреждениях.
Направлению в челюстно-лицевое отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.
Специализированная неотложная помощь и последующее лечение*
Этот вид помощи оказывается в стационарных челюстно-лицевых отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, в клиниках хирургической стоматологии медицинских вузов, научно-исследовательских институтов стоматологии, в челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.
При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара целесообразно выделить три сортировочные группы (по В. И. Лукьянен-ко):
Первая группа— нуждающиеся внеотложныхмероприятиях, в квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной: раненные в лицо с продолжающимся кровотечением из-под повязок или полости рта; находящиеся в состоянии асфиксии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящиеся в бессознательном
* См. также главу VII.
состоянии. Их направляют в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.
Вторая группа- нуждающиеся вуточнении диагноза и определении ведущего по тяжести повреждения.К ним относятся раненые с сочетанными ранениями челюстей и лица, ЛОР-орга-нов, черепа, органов зрения и др.
Третья группа— подлежащие направлению в отделениево вторую очередь.В эту группу включают всех пострадавших, не вошедших в первые две группы.
Перед началом хирургической обработки пострадавший должен быть обследован клинически и рентгенологически. На основании полученных данных определяют объем вмешательства.
Хирургическая обработка, вне зависимости от того, ранняя она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментнойи, по возможности,полной, включать местные пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти.
Как указывают А. А. Скагер и Т. М.Лурье (1982), характер регенерационной бластемы (остеоген-ная, хондрогенная, фиброзная, смешанная) определяется оксибиотической активностью тканей в зоне перелома, в связи с чем все травматические и лечебные факторы влияют на скорость и качество репаративного остеогенеза в основном через местное кровоснабжение. В результате повреждения всегда происходят нарушения кровообращения местного(область раны и перелома),регионарного(челюстно-лицевая область) илиобщего(травматический шок) характера. Местные и регионарные нарушения кровообращения обычно более продолжительны, особенно при отсутствии иммобилизации отломков и возникновении воспалительных осложнений. Вследствие этого репаративная реакция тканей извращается.
При адекватномкровоснабжении зоны повреждения в условиях стабильности отломков происходит первичное, так называемоеангио-генноеобразование костной ткани. Вменее благоприятныхсосудисто-регенерационных условиях, которые создаются главным образом при отсутствии стабильности в области стыка отломков, формируется соединительнотканный, илихрящевой,регенерат, т. е. происходит «репаратив-ный остеосинтез», особенно при отсутствии своевременного и правильного сопоставления отломков. Такой ход репаративной регенерации требует больше тканевых ресурсов и времени. Он может завершиться вторичным костным сращением перелома, но при этом в зоне перелома иногда длительно сохраняется или навсегда остается руб-цовая соединительная ткань сочагами хронического воспаления,которые могут клинически проявляться в форме обострения травматического остеомиелита.
18
С точки зрения оптимизации сосудисто-ре-генерационного комплекса, закрытая репозиция и фиксация отломков костей лицаимеют преимущество передоткрытым остеосинтезом с широким обнажением концов отломков.
Поэтому в основу современноголечения переломов костей положены следующие принципы.
1) идеально точное сопоставление отломков',
2) приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения(сколоченности);
3) прочная фиксациярепонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними за весь период, необходимый для полного сращения перелома,
4) сохранение подвижности височно-нижне-челюстных суставов, если у хирурга есть аппарат для внеротовой репозиции и фик сации отломков нижней челюсти Этим обеспечивается более быстрое срастание отломков костиСоблюдение этих принципов обеспечиваетпервичноесращение пере лома и позволяетсократитьсроки лечения больных
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СВЕЖИХ ПЕРЕЛОМАХ И ПЕРЕЛОМАХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ
Специализированная помощь при челюстно-лицевых повреждениях предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений и ускорение регенерации костной ткани (физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура, витами нотерапия и др ) Следует также обеспечить всем больным необходимое питание и правильный уход за полостью рта В крупных отделениях рекомендуется выделять специальные палаты для травматологических больных
При всех видах оказания помощи необходимо четко и правильно заполнять медицинскую документацию
Мероприятия, предупреждающие развитие осложнений, включают введение противостолбнячной сыворотки, местное введение антибиотиков в предоперационном периоде, санацию полости рта, временную иммобилизацию отломков (в пределах возможного) Необходимо помнить, что инфицирование при переломах в пре делах зубного ряда может произойти не только
при разрыве слизистой оболочки или поврежде нии кожи, но и при наличии околоверхушечных воспалительных очагов зубов, находящихся в области перелома либо в непосредственной близости от нее
При необходимости помимо наложения стандартной транспортной повязки осуществляют межчелюстную фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов (рис. 12).
Метод обезболивания избирают в зависимости от обстановки и числа поступивших больных При этом помимо общего состояния больного нужно учитывать локализацию и характер перелома, а также время, которое предполагают затратить на осуществление ортопедической фиксации или остеосинтеза. В большинстве случаев переломов тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти) можно ограничиться местной проводниковой и инфильтрационнои анестезией. Проводниковую анестезию лучше проводить в области овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные ветви нижне челюстного нерва Более действенным является потенцированное местное обезболивание При меняется также продленная проводниковая бло када и сочетание ее с использованием калипсола в субнаркотических дозах (П. Ю Столяренко, 1990, 1992)
Для решения вопроса о том, как поступить с зубом, находящимся непосредственно в щели перелома, необходимо определить отношение его корней к плоскости перелома.При этом возможны три позиции:
1) щель перелома проходит по всей боковой поверхности корня зуба — от его шейки до отверстия верхушки;
2) в щели перелома находится верхушка зуба;
3) щель перелома проходит косо по отношению к вертикальной оси зуба, но вне его альвеолы, без повреждения периодонта и стенок альвеолы зуба Наиболее благоприятной сточки зрения про гноза консолидации (без развития клинически заметного воспалительного осложнения) является третья позиция зуба, анаименее —пер вая, так как при этом имеет место разрыв слизистой оболочки десны у шейки зуба и зияние щели перелома, обусловливающие неизбежное инфицирование отломков челюсти патогенной микрофлорой полости рта. Поэтому еще до проведения иммобилизации следует обязательно удалять зубы, находящиеся в первой позиции, а также сломанные, вывихнутые, раздробленные, разрушенные кариесом, осложнившимся пульпитом или хроническим периодонтитом После удаления зуба рекомендуется изо-
19
ляция зоны перелома тампонированием лунки йодоформной марлей. Н. М. Гордиюк и со-авт. (1990) рекомендуют тампонировать лунки консервированным (в 2% растворе хлорамина) амнионом.
Очень важно определить характер микрофлоры в области перелома и исследовать ее чувствительность к антибиотикам. Интактныезубы, находящиеся во второй и третьей позиции, можно условно оставлять в щели перелома, однако в этом случае комплексное лечение должно включать антибиотике- и физиотерапию. Если же в процессе такого лечения появились первые клинические признаки воспаления в зоне перелома, оставленный зуб лечат консервативным путем, пломбируют каналы его корней, а при их непроходимости — удаляют.
Зубные зачатки, зубы с неоформленными корнями и еще не прорезавшиеся зубы (в частности, третьи большие коренные) при отсутствии вокруг них воспаления тоже можно условнооставлять в области перелома, ибо, как показывает наш опыт и наблюдения других авторов (Т. М. Лурье, В. А. Малышев, 1973; Н. Г. Бадзо-швили, 1974 и др.), благополучие в зоне оставленных в щели перелома зубов, клинически определяемое в день выписки больного из стационара, зачастую являетсяобманчивым,нестойким, особенно в первые 3-9 месяцев после травмы. Это объясняется (Н. Т. Родионов, 1974) тем, что иногда пульпа двукорневых зубов, находящихся в зоне перелома, сопровождающегося повреждением нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, подвергается глубоким воспалительно-дистрофическим изменениям, заканчивающимся некрозом. При повреждении сосудисто-нервного пучка однокорневого зуба некротические изменения пульпы наблюдаются в большинстве случаев.
Согласно данным разных авторов, сохранение зубов в щели перелома возможно лишь у 46.3% больных, так как у остальных развиваются периодонтиты, резорбция кости, остеомиелиты." Вместе с тем зубные зачатки и зубы с неполностью сформированными корнями, сохраненные при условии отсутствия признаков воспаления, обладают высокой жизнеспособностью: после надежной иммобилизации отломков зубы продолжают (в 97%) нормально развиваться и своевременно прорезываются, а электровозбудимость их пульпы в отдаленные сроки нормализуется. Зубы, реплантированные в щель перелома, погибают в среднем у половины больных.
При наличии, помимо повреждения челюс-тно-лицевой области, сотрясения или ушиба головного мозга, нарушений функции органов кровообращения, дыхательной и пищеварительной систем и т. д. принимают необходимые меры
и назначают соответствующее лечение. Нередко приходится прибегать к консультациям различных специалистов.
Вследствие анатомической связи костей мозгового черепа и лица при травме челюстно-ли-цевой области страдают все структуры мозгового отдела черепа. Сила действующего фактора по своей интенсивности обычно превосходит предел эластичности и прочности отдельных костей лица. В таких случаях повреждаются соседние и более глубоко расположенные отделы лицевой и даже мозговой части черепа.
Особенностью сочетанной травмы лица и головного мозга является то, что повреждение головного мозга может возникать и при отсутствии удара по мозговому отделу черепа.Травмирующая сила, вызвавшая перелом кости лица, передается непосредственно на расположенный рядом головной мозг, вызывая в нем нейроди-намические, патофизиологические и структурные изменения различной степени (В. Ф. Чистякова, 1971; К. Я. Передков, 1993). Поэтому соче-танные повреждения челюстно-лицевой области и головного мозга могут быть вызваны воздействием травмирующего агента только на лицевой отдел черепа либо на лицевой и мозговой отделы черепа одновременно.
Клинически закрытая черепно-мозговая травма проявляется общемозговыми и локальными симптомами. К общемозговымсимптомам следует отнести потерю сознания, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, амнезию, а клокальным —нарушение функции черепных нервов. Все больные с указанием в анамнезе на сотрясение головного мозга нуждаются вкомплексном лечениисовместно с нейрохирургом или невропатологом. К сожалению, сотрясение головного мозга, сочетающееся с травмой костей лица, обычно диагностируется лишь в случаях с ярко выраженной неврологической симптоматикой.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Все осложнения, возникающие на почве переломов челюстей, можно разделить на общие и местные, воспалительные и невоспалительные;
по времени они делятся на ранние и отдаленные (поздние).
К общим ранним осложнениямотносятся нарушения психо-эмоционального и неврологического статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилактика и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с соответствующими специалистами.
20
Среди местных ранних осложнениинаиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в том числе височно нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (по дан ным Ж Б Уразалина (1970) у 11 7% пострадав ших), нагноение гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замедленная консолидация отломков и т д
Для предупреждения возможных общих и местных осложнении целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и си-нокаротидных блокад, позволяющих выключить внемоэговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение
Тригемию симпатическую блокадупроизводят по широко известной методике М П ЖаковаСинокаротидную блокадуосуществляют следую щим образом под спину пострадавшего, лежа щего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запроки нуга назад и повернута в противоположную сторону По внутреннему краю грудино ключично-сосковой мышцы на 1 см ниже уровня верхне го края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу По мере продвижения иглы вводят новокаин При проколе фасции сосудисто-нервного пучка преодолевается опреде ленное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов Вводят 15 20 мл 0 5й р-ра новокаина
Учитывая повышенный риск развития септических осложнении убольных с повреждением челюстно лицевой области, головного мозга и других областей тела,необходимо назначение мае сивных доз антибиотиков (после внутрикожти пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар
При появлении осложнений со стороны ор ганов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотера пия и динамическое рентгенологическое наблю дение (с привлечением соответствующих специ алистов) Специализированная помощь таким больным должна быть оказана челюстно лице вым хирургом немедленно после выведения пострадавших из шока, но не позже чем через 24-36 ч после травмы
Различного рода местные и общие неблагоп риятные факторы (инфекция полости рта и раз рушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома недостаточно жесткая фиксация, ис тощение больного из за нарушения нормально го питания, психо-эмоциональныи стресс, на рушения функции нервной системы и т д ) спо собствуют возникновению воспалительных процессов Поэтому одним из основных момен тов лечения пострадавшего является стимулирование процесса заживления перелома челюсти
путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспалительных наслоении в зоне повреждения
В последние годы в связи с возросшей устойчивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается Наибольшее количество осложнений в виде воспалительных процессов возникает при переломах, локализующихся в области угла нижней челюсти Это объясняется тем, что жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны области передо ма, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляютсямежду отломками В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смещении отломков, образуютсяпостоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают патогенные микроорганизмы, слюна, слущивающи еся клетки эпителия и пищевые массы При гло тательных движениях сокращаются ущемленные отломками мышечные волокна, вследствие чего происходит активное поступление слюны в глу бину костной щели
Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т д
Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (по данным Ж Б Ур залина (1970) у 144% пострадавших), запозда лая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболевании, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправильные диагностика и выбор метода лечения, нарушения функции периферической нервной системы, возникшие в результате перелома (повреждение ветвей тройничного нерва) и т д
Существенным фактором задерживающим консолидацию отломков челюсти, является травматический остеомиелит, который, наряду с другими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки
Необходимо обязательно учитывать, что в ре зультате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция Независимо от вида повреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса однотипны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстановительных процессов и действием микроорганизмов в поврежденных тканях При травмах неиз-
21
бежнымявляется бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя инфекции, им-мунобиологического состояния организма больного в момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения.Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются условия для размножения возбудителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказывающих разрушающее действие на ткани.
В месте действия повреждающего фактора создаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и образования стимулирующих воспаление медиаторов — гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д., которые обусловливают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют расстройству окислительно-восстановительных процессов, разобщению тканевого дыхания.
Накопление в результате этого недоокислен-ных продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к вторичным расстройствам микрогемоди-намики в очаге повреждения,развитиюместного авитаминоза.
Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникновении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.
При любой травме существенное место в ограничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверхности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению патологического процесса.
Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биологически активных препаратов, обладающих противовоспалительным, антимикробным, антиги-поксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетически обоснованным сцелью снижения гнойных осложнений и повышения эффективности комплексного лечения.
В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механизма действия биологически активных веществ и
рекомендованы для применения при гнойно-воспалительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис (Т. А. Куценко и соавт., 1981).
В отличие от естественных ингибиторов про-теолиза (трасилола, контрикала, инипрола, ца-лола, гордокса, пантрипина) амбенлегко проникает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внут-ривенно или внутримышечно по 250-500 мг каждые 6-8 часов. В течение 24 часов препарат выводится почками в неизмененном виде. При местном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализует тканевой фибринолиз поврежденных тканей.
При гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстей с успехом используется амок-сиклав —комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривен-но по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Пациентам, прооперированным в плановом порядке, препарат назначается внутривенно по 1.2 г 1 раз в день или перорально в тех же дозах (В. А. Ма-ланчук и соавт., 1998).
Биологическая активность галаскорбинанамного превышает активность аскорбиновой кислоты за счет присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной активностью (полифенолами). Галаскорбин способствует накоплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стимулирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию мышечной и костной тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы. Галаскорбин применяется внутрь по 1 г 4 раза в день; местно - в 1-5% свежеприготовленных растворах или в виде 5-10% мази.
Прополиссодержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.), антибиотическими веществами и витаминами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериальное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, изменять морфологические, культураль-ные и тинкториальные свойства различных штаммов. Под влиянием прополиса раны быстро очищаются от гнойного и некротического покрова. Применяется он в виде мази (33 г
22
прополиса и 67 г ланолина) либо сублинг-вально - в виде таблеток (001 г) 3 раза в день
Для профилактики осложнении воспалительного характера и стимулирования остеогенеза рекомендуются и другие мероприятия Некоторые из них приведем ниже
1 Введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие область открытого перелома, начиная с первого дня лечения Местное введение антибиотиков позволяет сократить число осложнении более чем в 5 раз При введении антибиотиков в поздние сроки (на 6 9 и день и позже) число осложнений не уменьшается, но ус коряется ликвидация уже развившегося воспаления
2 Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат, повышение температуры тела и т п )
3 Местная УВЧ терапия со 2-го до 12 го дня от момента травмы (по 10 12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома — с 13-14 го дня до окончания лечения (до 15 20 процедур)
4 Назначение внутрь поливитаминов и 5Ж раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком), особенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин (В П Батиевская, 1966)
5 С целью ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно применять следующие лекарствен ные средства анаболический стероид (например, неробол peros, по 1 табл 3 раза в день, в течение 1-2 мес , или ретаболил 50 мг внутримы шечно 1 раз в неделю в течение 1 мес), фтори стай натрий 1% р-р, по 10 кап 3 раза в день в течение 2-3 мес , белковый гидролизат (гидро лизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут (ас СССР №619184)
6 С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А И Эльяшеву (1939), длится 1 1 5 мес и тормозит костеобра зование), а также для ускорения консолидации фрагментов О Д Немсадзе (1985) предлагает че рез 3 дня после травмы внутримышечно вво дить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т д ) в течение 10 30 сут (ас СССР Nsl191060)
7 Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней (А А Тимофеев, Е П Весова, 1991)
8 Применение комплекса антиоксидантов (то коферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка (Э В Стрюк, 1990) либо ацемина (Е А Кара сюнок и соавт , 1989)
9 Применение местной гипотермии по методике, описанной А С Комок (1991), при условии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лице-вой области (О Е Малевич, А С Комок, Ю П Матросов, ас №1174010, 1985), позволяет обеспечить температурный режим травмированных тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме +30°С - +28°С, за счет сбалансированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовой камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до +16°С, что делает процедуру хо рошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время А С Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней на коже +28°С, слизистой оболочке щеки +29°С и ели зистой оболочке альвеолярного отростка ниж ней челюсти +29 5°С - способствует нормализации кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения +30°С
+28°С в течение ближайших 10 12 часов после двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить темпера 1урные реакции и воспалительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие
Вместе с тем А С Комок подчеркивает и сложность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических методик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгези-метрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого лечения
По данным В П Коробова и соавт (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достигнута либо феррамидом, либо (что еще более эффективно) коамидом, способствующими ускорению срастания отломков кости
В случае развития острого травматического остеомиелитапроизводится вскрытие гнойни ка, промывание щели перелома, желательна и дробная аутогемотерапия — реинфузия о&лучен-ной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз (Н М Гордиюк, Г Г Бойко, 1989) наряду с активной противовоспалительной антисептикоте-рапией по общепризнанной схеме, в стадии хронического воспаления рекомендуется (Н. М Гордиюк и соавт., 1990) активировать регенерацию кости по схеме левамизол (150 мг внутрь 1 раз
23
в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами — 3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно (0.01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазера на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и другие общебиологические воздействия. По данным авторов, сроки лечения в стационаре сокращаются на 10-12 суток, а временной нетрудоспособности — на 7-8 суток.
Для профилактики или лечения травматических остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь де-минерализованной кости (И. Я. Ломницкий, 1989), аэрозоль «Нитазол» (В. В. Лысенко и со-авт., 1989), стафилококковый анатоксин с ауток-ровью (А. Н. Швец и соавт., 1989), вакуум-аспирация содержимого щели перелома и промывание костной раны под давлением струёй 1% раствора диоксидина; иммунокорригирующая терапия (Н. М. Гордиюк, 1993). Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рациональной антибиотикотерапии 25% раствора аце-мина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области перелома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, введение методом электрофореза 10% раствора линкомицина гидрохлорида. Применение этой методики привело к снижению осложнений с 28% до 3.85% и сокращению временной нетрудоспособности на 10.4 дня.
Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении длительно не заживающих переломов челюстей применять клеточную ксенобрефотранс-плантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов. На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-ко-стной мозоли, а на 20-22 день - наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилизации. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.
Отечественная и зарубежная литература изобилует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, работающим в клиниках, хорошо оснащенных необходимой аппаратурой и медикаментами. Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая простая процедура, как электрофорез кальция хло
рида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотнению образующейся костной мозоли. При осложнении перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии, целесообразно применение спир-то-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описанной схеме позволяет сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней, а при переломах, осложненных воспалительным процессом, — на 6-8 дней (В. П. Батиевская, 1965).
Существенное сокращение срока госпитализации мы наблюдали при введении в область перелома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день после травмы.
Некоторые авторы для ускорения консолидации отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П. Пюрик (1993) - применять межотломко-вое введение костно-мозговых клеток пациента (из расчета 1 мм3клеток на 1 см2поверхности перелома кости).
Исходя из механизма развития воспалительных осложнений переломов в области углов нижней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противовоспалительной медикаментозной терапией.В частности, после обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000) следует произвести ин-фильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убедившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в рот), производить многократное вымывание (раствором фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).
Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого межчелюстного скрепления (вытяжения) либо методом наименее травматичного (чрескожного) ос-теосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти раствором антибиотика широкого спектра действия. Нанесение более значительной травмы (например, обнажение утла челюсти и наложение костного шва) нежелательно, так как способствует усилению начавшегося воспалительного процесса.
При наличии развившегося травматического остеомиелитаможно после секвестрэктомии фиксировать перелом металлической спицей, вводимой трансфокально (через щель перелома), од-
24
нако более эффективна фиксация отломков нижней челюсти наружными внеочаговыми компрес-сирующимиаппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консолидацию в обычные сроки (не превышающие заживление свежих переломов) и способствуют купированию воспалительного процесса благодаря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг поражения. Внеочаговая фиксация отломков позволяет произвести в дальнейшем необходимое оперативное вмешательство (вскрыть абсцесс, флегмону, удалить секвестры и т. п.), не нарушая иммобилизации.
Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялоетечение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраняющаяся припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфатических узлов. Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллиметров). Периодически возможны обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон. В этих случаях необходимо рассекать ткани для эвакуации гноя, дренирования раны и назначать антибиотики.
В хронической стадииостеомиелита целесообразно использовать компрессионное сближение отломков челюсти, либо назначить пентоксил по 0.2-0.3 г 3 раза в день в течение 10-14 суток (как после назубного шинирования, так и после чрескожного остеосинтеза), либо вводить (через иглу Дюфо) в щель перелома 2-3 мл взвеси порошка лиофилизированной плодовой аллокости. Рекомендуется вводить взвесь однократно, под местной анестезией, спустя 2-3 дня после репозиции и фиксации отломков, т. е. когда зажившая рана на десне препятствовует излиянию взвеси в полость рта. Благодаря такой тактике межчелюстную тягу можно снимать, как при одинарных, так и при двойных переломах на 6-7 дней раньше, чем обычно, сократив общую продолжительность нетрудоспособности в среднем на 7-8 дней. Экстраоральное введение в область перелома 5-10 мл 10% р-ра спирта в 0.5% р-ре новокаина также ускоряет клиническую консолидацию отломков на 5-6 дней и сокращает продолжительность нетрудоспособности в среднем на 6 дней. Применение аллокости и пентоксила позволяет значительно уменьшить количество воспалительных осложнений.
Существуют данные об эффективности применения с целью стимуляции остеогенеза(в зоне травматического остеомиелита) различных других методов и средств: очагового дозированного
вакуума, ультразвукового воздействия, магни-тотерапии по Н. А. Березовской (1985), электростимуляции; низкоинтенсивного излучения гелий-неонового лазера с учетом стадии посттрав-матического процесса (Ж. Б. Уразалин, 1986);
локальной кислородотерапии и трех-, четырехкратного рентгенооблучения в дозах 0.3-0.4 грея (при выраженных признаках острого воспаления, когда необходимо снять отек и инфильтрацию или ускорить абсцедирование, купировать болевой симптомокомплекс и создать благоприятные условия для заживления раны); тиреокальцито-нина, эктерицида в сочетании с аскорбиновой кислотой, неробола в сочетании с белковым гид-ролизатом, фосфреном, гемостимулином, препаратов фтора, остеогенной цитотоксической сыворотки, карбостимулина, ретаболила, элеутеро-кокка; включение в рацион больного пасты «Океан» из криля (по методу С. А. Усенко, 1985) и др. В стадии хронического травматического остеомиелита после некрэктомии некоторые авторы применяют рентгенотерапию в дозе 0.5-0.7 фея (5-7 облучений), чтобы устранить местные признаки обострения воспалительного процесса, ускорить очищение раны от некротических масс, улучшить сон, аппетит и общее самочувствие больных. Хорошие результаты при травматических остеомиелитах нижней челюсти получают в случае сочетания секвестрэктомии с радикальной обработкой костной раны, заполнением костного дефекта брефокостью и жесткой иммобилизацией фрагментов челюсти.
При сочетании перелома с пародонтитомвоспалительные явления в мягких тканях области перелома выражены особенно отчетливо. У таких больных, поступающих на 3-4-е сутки, наблюдаются резко выраженные явления гингивита, кровоточивость десен, зловонный запах изо рта, выделение гноя из патологических карманов. Консолидация перелома при пародонтите более продолжительная. В таких случаях рекомендуется наряду с лечением перелома проводить комплексное лечение пародонтита.
Большое значение при лечении переломов нижней челюсти имеет лечебная физкультура.Спустя 1-2 дня после иммобилизации одночелюстной назубной шиной или накостным внерото-вым аппаратом можно начать активные упражнения для жевательных (с минимальной амплитудой движения), мимических мышц и языка. При межчелюстном вытяжении со 2-3-го дня после перелома (шинирования) и до момента снятия резиновой тяги можно применять общие тонизирующие упражнения, упражнения для мимических мышц и языка, упражнения на волевое напряжение для жевательных мышц. После первичной консолидации перелома и снятия межчелюстной резиновой тяги назначают активные упражнения для нижней челюсти.
25
Нарушение кровотока в области жевательных мышц приводит к уменьшению интенсивности минерализации регенерата в щели ангулярного перелома (В. И. Власова, И А. Лукьянчикова), что также является причиной частых осложнений воспалительного характера. Своевременно назначаемый режим двигательной активности (лечебная физкультура) значительно улучшает электромиографические, гнатодинамометричес-кие и динамометрические показатели функции жевательных мышц. Ранняя функциональная нагрузка на альвеолярные отростки с помощью назубно-десневых шин-протезов, применяемых при переломах в пределах зубного ряда (при наличии одного беззубого отломка, который поддается ручному вправлению и удерживается основанием шины-протеза, а также в случаях жестко устойчивой иммобилизации при помощи остеосинтеза), также способствует сокращению срока нетрудоспособности в среднем на 4-5 суток. При включении в комплекс лечебных мероприятии функционально-жевательных нагрузок регенерат быстрее подвергается перестройке, восстанавливает свою гистологическую структуру и функцию, сохраняя при этом анатомическую форму (А. В. Цимбалистов, 1981).
Для уменьшения степени гиподинамических нарушений в жевательных мышцах и в области перелома нижней челюсти можно применять метод биоэлектрического стимулирования(распространенный в общей травматологии, спортивной и космической медицине) височ-но-теменных и собственно жевательных мышц с помощью аппарата «Миотон-2». Процедуры проводят ежедневно по 5-7 мин в течение 15-20 дней, начиная с 1-3-го дня после иммобилизации. Электростимуляция приводит к сокращению указанных мышц без возникновения движений в височно-нижнечелюстных суставах; благодаря этому в челюстно-лицевой области быстрее восстанавливаются кровообращение и нейрорефлекторные связи, сохраняется тонус мышц Все это также способствует сокращению срока консолидации перелома.
По данным В. И. Чиркина (1991), включение в обычный комплекс реабилитационных мероприятий процедур многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции височных, жевательных мышц и мышц, опускающих нижнюю челюсть, в подпороговом и лечебном режиме у больных при односторонней травме позволил к 28-му дню полностью восстановить кровенаполнение тканей, увеличить объем открывания рта до 84%, а амплитуду М-ответа до 74% в сравнении с нормой. Удалось нормализовать функцию жевания, а больные для пережевывания пищевых проб затрачивали столько времени и использовали такое количество жевательных движений, как и здоровые лица.
У больных с двусторонней хирургической травмой жевательных мышц процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции в подпороговом, лечебном и тренировочном режимах можно начинать с ранних сроков (7-9 дней после операции), что обеспечивает положительные сдвиги в кровенаполнении зоны травмы, о чем свидетельствуют показатели реографических исследований, которые к моменту снятия шин достигли нормы.
Удалось добиться увеличения объема открывания рта до 74%, амплитуда М-ответа также возросла до 68%, Почти нормализовалась, поданным функциональной электромиографии, функция жевания, показатели которой достигли уровня средних показателей здоровых лиц. Автор полагает, что метод многоканальной реова-зофациографии, стимуляционной электромиографии жевательных мышц, регистрации перио-донто-мышечного рефлекса и метод многоканальной функциональной электромиографии со стандартными пищевыми пробами наиболее объективны при исследовании жевательной системы и могут быть методами выбора при обследовании больных как с переломами челюстей, так и с хирургической (операционной) травмой жевательных мышц.
Процедуры многоканальной биоуправляемой пропорциональной электростимуляции жевательных мышц в трех режимах по рекомендуемой автором методике позволяют начинать функциональное реабилитационное лечение с ранних сроков. Этот вид лечения наиболее отвечает естественной функции жевательной системы, хорошо дозируется и управляется, что обеспечивает на сегодняшний день наиболее высокие результаты восстановления функции и позволяет сократить общее время нетрудоспособности больных на 5-10 дней.
Особого рассмотрения заслуживает проблема лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждениями нижнелуночкового нерва.По данным С.Н.Федотова (1993), повреждения нижнего альвеолярного нерва диагностированы у 82.2% пострадавших с переломом нижней челюсти, из них 28.3% были легкими, 22% — средней тяжести и 31 2% - тяжелыми. К легкой категории повреждений отнесены такие, при которых реакция всех зубов на стороне перелома была в пределах 40-50 мкА, а в области кожи подбородка и слизистой оболочки полости рта наблюдалась легкая гипестезия, к средней категории — реакция зубов до 100 мкА. При реакции свыше 100 мкА и частичном или полном выпадении чувствительности мягких тканей — повреждения считаются тяжелыми. Вместе с тем до сих пор неврологическим расстройствам при переломах лицевых костей и их лечению в практической
2 Зак 987
26
медицине уделяется недостаточно внимания. Глубина повреждений нервов, по данным С. Н. Федорова, еще более возрастает при хирургических методах соединения отломков. В результате этого развиваются длительные чувствительные расстройства, нейротрофические деструктивные процессы в костной ткани, замедление сращения отломков, снижение функции жевания и мучительные боли.
На основании своих клинических наблюдений (336 больных) автор разработал рациональный комплекс восстановительного лечения переломов нижней челюсти, сопровождающихся повреждениями третьей ветви тройничного нерва, с использованием физических методов и медикаментозных стимулирующих препаратов (нейротропных и сосудорасширяющих). Для предупреждения вторичных повреждений нижнего альвеолярного нерва и его разветвлений при хирургическом лечении переломов предложен новый вариант остеосинтеза отломков металлическими спицами, основанный на щадящемотношении к зубам, а также к разветвлениям нижнего альвеолярного нерва.
Одним больным с неврологическими расстройствами уже на 2-3 сутки после иммобилизации отломков автор назначал воздействие электрическим полем УВЧ или лампой соллюкс; при наличии болей по ходу нижнего альвеолярного нерва применялся электрофорез 0.5% раствора новокаина с адреналином по А. П. Парфенову (1973). Другим больным, по показаниям, назначался только ультразвук. Через 12 дней, в стадии образования первичной костной мозоли, назначался электрофорез с 5% раствором хлорида кальция.
Одновременно с физическим лечением со 2-3 дня применялись и медикаментозные стимулирующие препараты: витамины В,, В^; дибазол по 0.005;
при глубоких расстройствах - 1 мл 0.05% раствора прозерина по схеме. Одновременно назначались препараты, стимулирующие кровообращение (папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотиновая кислота 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, на курс 25-30 инъекций).
После 7-10 дневного перерыва, если поражения нервов сохранялись, назначался электрофорез с 10% раствором калия йодида или электрофорез с ферментами, на курс 10-12 процедур;
применялся галантамин 1% 1 мл на курс 10-20 инъекций, аппликации парафина, озокерита. Через 3-6 месяцев при сохранении неврологических расстройств курсы лечения повторялись до полного излечения. Обязательным компонентом рекомендуемого С. Н. Федотовым лечения является постоянный контроль его эффективности по данным неврологических методов исследования. Применение описанного комплекса восстановительного лечения способствовало более быстро
му восстановлению проводимости нижнего альвеолярного нерва: при легких функциональных расстройствах — в течение 1.5-3 месяцев, средних и тяжелых — в течение 6 месяцев. В группе больных, которые лечились традиционными методами, проводимость нижнего альвеолярного нерва с легкими расстройствами восстанавливалась в течение 1.5-3—6 месяцев, с расстройствами средней и тяжелой степени — в течение 6-12 месяцев. По данным С. Н. Федорова, примерно у 20% больных свыше года оставались стойкие и глубокие расстройства болевой чувствительности. Повреждения нижнего альвеолярного нерва средней тяжести и тяжелые, по всей вероятности, сопровождаются перерастяжением ствола нерва в момент смещения отломков, ушибами с перерывом нервных волокон, частичными или полными разрывами. Все это замедляет реиннер-вацию. Более раннее восстановление трофической функции нервной системы благотворно сказалось на качестве и сроках консолидации отломков. В первой (основной) группе больных консолидация отломков наступала в среднем через 27±0.58 дней, сроки нетрудоспособности равнялись 25±4.11 дня. Функция жевания и сократительная способность мышц достигали нормальных величин к 1.5-3 месяцам. Во второй (контрольной) группе данные показатели составили соответственно 37.7±0.97 и 34±5.6 дней, а функция жевания и сократительная способность мышц восстанавливались позднее — к 3-6 месяцам. Указанные мероприятия по долечиванию больных с травмой целесообразно осуществлять в кабинетах реабилитации
Помимо травматического остеомиелита, абсцессов и флегмон при переломе челюстей на фоне вялотекущего воспаления кости может возникать подчелюстной лимфаденит,не поддающийся обычным способам лечения. Лишь при детальном комплексном обследовании таких больных с применением рентгенографии, непрямой радионуклидной скано-лимфографии с использованием коллоидного раствора '"Аи, иммунодиагностических проб удается с уверенностью поставить диагноз вторичного (посттравматического)актиномикозаподчелюстных лимфатических узлов.
Не исключена возможность осложнения переломов нижней челюсти актиномикозом и туберкулезом одновременно(чаще у больных туберкулезом). Возможны и более редкие, но не менее тяжелые осложнения травм челюстно-лицевой области: ангина Жансуля-Людвига; позднее кровотечение после остеосинтеза, осложнившегося воспалением; асфиксия после межчелюстного вытяжения, приводящая иногда к смерти больного вследствие аспирации крови при кровотечении из язычной или из сонной артерии; ложная аневризма лицевой артерии; тромбоз внутренней сон-
27
Таблица 2 Примерные сроки пребывания в стационаре больных с травмами челюстно-лицевой области
Локализация повреждения |
Число дней госпитализации |
Переломы нижней челюсти: |
|
одиночные |
15-20 |
двойные, тройные |
20-30 |
Переломы верхней челюсти: |
|
альвеолярного отростка |
7 |
тела верхней челюсти |
20-30 |
Переломы скуловой кости без |
|
вправления |
6-7 |
Переломы скуловой кости с |
|
вправлением |
8-10 |
Переломы костей носа |
8-9 |
Множественная травма костей |
|
лица |
30 |
Изолированная травма мягких |
|
тканей |
8-9 |
Огнестрельная травма лица |
30-40 |
ной артерии; вторичный паралич лицевого нерва (при переломе нижней челюсти); эмфизема лица (при переломе верхней челюсти); пневмоторакс и медиастинит (при переломе скуловой кости и верхней челюсти) и др.
Сроки пребывания больных на стационарном лечениизависят от локализации травмы челюстно-лицевой области, течения периода консолидации, наличия осложнений (табл. 2).
Указанные сроки не являются оптимальными, в дальнейшем по мере преодоления экономического кризиса и расширения коечного фонда можно будет продлевать пребывание больных в стационаре до полного окончания лечения травмы лица различной локализации. Больные с травмами челюстно-лицевой области из сельской местности должны находиться в стационаре более длительно,так как они, как правило, не могут приезжать в город для амбулаторного наблюдения и лечения из-за дальности расстояния. Наличие налаженной травматологической помощи, кабинетов по реабилитации больных с подобными травмами в стоматологических учреждениях города позволяет несколько сократить сроки их пребывания в стационаре.
АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЯ) ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Организация амбулаторного этапа лечения пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области не всегда достаточно четкая, так как больные во многих случаях находятся под наблюдением врачей различных учреждений, не
имеющих достаточной подготовки в области травматологии челюстно-лицевой области.
В связи с этим можно рекомендовать использовать опыт реабилитационного кабинета при челюстно-лицевой клинике Запорожского ГИДУВа' и областной стоматологической поликлинике, внедрившего в свою практику обменные карты, содержащие все сведения о лечении пострадавшего в стационаре, в поликлинике по месту жительства и в реабилитационном кабинете (Л. И. Садовская, 1987).
При реабилитации больных с повреждениями челюстно-лицевой области следует учитывать, что такие травмы часто сочетаются с закрытыми черепно-мозговыми травмами, а также сопровождаются нарушением функции и структуры височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Степень выраженности этих нарушений зависит от локализации перелома: при переломах мыщел-кового отростка дегенеративные изменения в обоих суставах наблюдаются чаще, чем при вне-суставных переломах. Вначале эти нарушения имеют характер функциональной недостаточности, которая через 2-7 лет может перерасти в дегенеративные изменения. Односторонние артрозы развиваются на стороне повреждения после одинарных переломов, а двусторонние — после двойных и множественных. Помимо этого у всех больных с переломами нижней челюсти отмечаются, судя по данным электромиографии, выраженные изменения в жевательных мышцах. Поэтому для обеспечения преемственности в доле-чивании травматологических больных в стоматологических поликлиниках их должен принимать стоматолог-травматолог, обеспечивающий комплексное лечение больных с повреждениями лица любой локализации.
Особое внимание следует обратить на профилактику осложнений воспалительного характера и психоневрологических расстройств -цефалгии, менингоэнцефалита, арахноидита, вегетативных нарушений, ухудшения слуха и зрения и др. С этой целью необходимо более широко использовать физиотерапевтические методы лечения и лечебную физкультуру. Нужно тщательно контролировать состояние фиксирующих повязок в полости рта, состояние зубов и слизистой оболочки, а также осуществлять своевременное и' рациональное зубопротезирование. При определении сроков иммобилизации, продолжительности временной нетрудоспособности и лечения необходимо индивидуально подходить к каждому больному, учитывая характер травмы, течение заболевания, возраст и профессию больного.
В реабилитационном стоматологическом кабинете больной должен заканчивать лечение. Поэтому специальным приказом по соответствую-
* Государственного института для усовершенствования врачей.
28
щему здравотделу врачу этого кабинета предос тавляется право выдавать и продлевать листки временной нетрудоспособности независимо от места работы и жительства больного Желательна организация одного стоматологического реаби-литационного кабинета на 200-300 тыс населения. В случае уменьшения частоты травматизма задачи кабинета могут быть расширены за счет оказания помощи хирургическим больным других профилей, выписанным из стационара для амбулаторного лечения.
В сельской местности долечивание пострадавших с повреждениями челюстно-лицевои области должно осуществляться в районных поликлиниках (больницах) под наблюдением районного стоматолога-хирурга.
Система лечения больных с травмой лица дол жна включать планомерное проведение экспер тизы отдаленных результатов лечения
Стационарные стоматологические отделения* областных больниц и областные (краевые) стоматологические поликлиники должны осуществлять организационно-методическое руководство по оказанию стоматологической помощи в области, в том числе больным с травмой лица
Центры специализированной стоматологической помощи нередко являются клиническими базами кафедр челюстно-лицевои хирургии медицинских вузов и институтов (академий, факультетов) усовершенствования врачей** Наличие высококвалифицированных кадров дает возможность широко применять здесь новейшие методы диагностики и лечения разнообразных повреждений челюстно-лицевои области и позволяет к тому же значительно экономить средства.
Перед главным стоматологом и челюстно-ли-цевым хирургом области, края, города, заведу ющим челюстно-лицевым отделением стоят следующие задачи по улучшению состояния помощи пострадавшим с травмой лица
1. Профилактика травматизма, включающая выяснение и анализ причин производственного травматизма, особенно в сельскохозяйственном производстве, участие в проведении общих про филактических мероприятии для предотвраще ния производственной, транспортной, уличной, спортивной травмы, профилактика травматизма детей, проведение широкой разъяснительной ра боты среди населения, особенно молодого рабо тоспособного возраста, с целью профилактики бытового травматизма
2 Разработка необходимых рекомендаций по оказанию первой и первой врачебной помощи
* Было бы вполне уместно заменить это давно устаревшее название на «черепно-челюстно-лицевое отделение» поясе место
" Именуемых теперь академиями последипломного обучения
больным с травмой лица на здравпунктах, фельдшерских пунктах, травматологических пунктах, станциях скорой помощи; ознакомление среднего медицинского персонала и врачей других специальностей с элементами первой и первой врачебной помощи при травмах лица.
3. Организация и проведение постоянно действующих циклов специализации и усовершенствования стоматологов, врачей-хирургов, травматологов, врачей общего профиля по вопросам оказания помощи больным с травмами лица
4 Применение и дальнейшая разработка наи более совершенных способов лечения переломов челюстей; профилактика осложнений, особенно воспалительного характера, более широкое применение комплексных методов лечения травматических повреждений лица
5. Подготовка среднего медперсонала, владеющего основными навыками оказания первом помощи больным с повреждениями лица и че люстей
При анализе качественных показателей рабо ты стоматологических учреждений следует учи тывать также состояние помощи больным с трав мами лица. Особое внимание надо уделять раз бору ошибок, допущенных при оказании помощи Следует различать ошибки диагности ческие, лечебные и организационные, для уче та которых рекомендуется вести специальный журнал (для каждого города и района).
Выбор способа репозиции и фиксации отломков челюсти при застарелых переломах
В зависимости от давности перелома верхней или нижней челюсти и степени тугоподвижнос ти отломков применяют ортопедические либо оперативные способы. Так, при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти с трудно устранимым смещением отломков используют шины из стальной проволоки, предназначенные для скелетного вытяжения Вправлению отломм по горизонтали и вертикали способствует упругость стальной проволоки В частности, если от-ломок фронтального отдела альвеолярного отростка смещен кзади,накладывают гладкую шину-скобу, фиксировав ее обычным способом к зубам по обе стороны от линии перелома, зубы отломка закрепляются на проволоке так называемыми «подвесными» лигатурами с небольшим напряжением. Постепенно (одномоментно или в течение нескольких дней — в зависимости от дав ности перелома) натягивая путем закручивания лигатурную проволоку, медленно вправляют от ломок альвеолярного отростка. Для этой же цели можно использовать тонкие резиновые кольца, охватывающие шейку зуба и фиксирующиеся кпереди на проволоке, которая в данном вари анте не обязательно должна быть стальной.
29
Если внутрь смещается боковой участок альвеолярного отросткаверхней челюсти, стальную проволочную шину изгибают по форме нормальной зубной дуги Постепенно отломок возвращается в правильное положение по отношению к нижней зубной дуге (рис. 56 б). В случае смещения бокового участка альвеолярного отросткакнаруживправляют его вовнутрь при помощи эластической тяги, устанавливаемой поперек твердого неба (рис. 56 в)
При тугоподвижности смещенного внизотлом-ка альвеолярного отростка верхней челюсти для вытяжения можно использовать резиновые кольца или повязку по Шельгорну, накладываемую через поверхность смыкания зубов (рис. 56 г).
При тугоподвижности отломков нижней челюсти применяют межчелюстное вытяжение при помощи назубных шин. Если на тугоподвижных отломках челюсти нет зубов, можно применить аппараты для репозиции и фиксации отломков либо произвести репозицию и фиксацию отломков через внеротовой или внутриротовой доступ.
ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ'
Каждый гражданин имеет право на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, а также потери кормильца.
Это право гарантируется социальным страхованием рабочих, служащих и крестьян, пособиями по временной нетрудоспособности и многими другими формами социального обеспечения.
Утрату трудоспособности после травмы констатируют в случае невозможности выполнять общественно полезный труд без ущерба для здоровья и эффективности производства.
При переломах челюстей возможна временная и постоянная утрата трудоспособности, последнюю разделяют на полную и частичную.
Если нарушения функций челюстей, препятствующие профессиональному труду, обратимы и исчезают при лечении, нетрудоспособность носит временный характер. При полной временной утрате трудоспособности пострадавший не может выполнять никакую работу и нуждается в лечении в соответствии с режимом, назначенным врачом. Например, полностью временно нетрудоспособными являются больные с переломами челюстей в остром периоде травмы при
* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М.Лурье и В А Малышевым (1972), а также А Г Шаргородским с соавт (1980); А.А Скагером и Т М Лурье (1982) и моего личного 57-летнего врачебного опыта
выраженном болевом синдроме и нарушении функции.
Частичную временнуюнетрудоспособность констатируют в случаях, когда пострадавший не в состоянии работать по своей специальности, но может выполнять без ущерба для здоровья другую работу, при которой обеспечивается покой или допустимая нагрузка на поврежденный орган. Например, проходчик в шахте, получивший перелом нижней челюсти, при замедленной консолидации отломков обычно в течение 1.5-2 месяцев не в состоянии работать по своей специальности Однако после ликвидации острых явлений через 1.5 месяца после травмы решением ВКК рабочий может быть переведен на более легкий труд (сроком не более 2 месяцев): машинистом подъема, зарядчиком в ламповой и т. д. При переводе на другую работу в связи с последствиями перелома челюстей листки нетрудоспособности не выдаются.
Экспертное обследование пострадавшего следует начинать с установления правильного диагноза, что помогает определить трудовой прогноз. Иногда врач, поставив правильный диагноз, не учитывает трудовой прогноз. В результате пострадавшего либо преждевременно выписывают на работу, либо при восстановлении у него трудоспособности ему неоправданно долго продлевают листок нетрудоспособности. Первое приводит к разного рода осложнениям, которые пагубно отражаются на здоровье и затягивают лечение; второе — к необоснованному расходованию средств на оплату листков нетрудоспособности.
Поэтому основным дифференциальным критерием временной утраты трудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз, характеризующийся полным или значительным восстановлением нарушений функций челюстей в результате травмы и трудоспособности в сравнительно короткий срок. Восстановление трудоспособности при переломах челюстей характеризуется степенью восстановления функции поврежденной челюсти, а именно: хорошей консолидацией отломков в правильном положении, сохранением нормального прикуса зубов, достаточной подвижностью в височно-нижнечелюстных суставах, отсутствием выраженных расстройств крово- и лимфообращения, боли и каких-либо других нарушений, связанных с повреждением периферических нервов в челюстно-лицевой области.
Временная утрата трудоспособности при переломах челюстей может быть обусловлена трудовым увечьем и бытовой травмой. Определение причины временной утраты трудоспособности при переломе челюстей является одной из важных задач врача-стоматолога, так как при этом приходится решать вопросы, требующие не толь-
30
ко медицинской, но и юридической компетенции.
Заболевание считается связанным с «трудовым увечьем» в следующих случаях: при выполнении трудовых обязанностей (в том числе и в командировке в служебное время), при совершении действия в интересах предприятия, фирмы, хотя и без поручения их администрацией;
при выполнении общественных или государственных обязанностей, а также в связи с выполнением специальных заданий государственных, профсоюзных или иных общественных организаций, даже если эти задания и не были связаны с данным предприятием или учреждением; на территории предприятия или учреждения или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, а также в -течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды и т. п. перед началом и после окончания работы; вблизи предприятия или учреждения в течение рабочего времени, включая и установленные перерывы, если нахождение там не противоречило правилам установленного распорядка; по пути на работу или с работы домой; при выполнении долга гражданина по охране правопорядка, спасению человеческой жизни и охране государственной собственности.
Для установления причины временной нетрудоспособности необходим акт о несчастном случае, который своевременно и по форме составляется администрацией предприятия, где произошел несчастный случай. В акте должно быть указание о том, что несчастный случай произошел во время работы, дано описание его характера и т. п. При групповых несчастных случаях акты должны быть составлены на каждого пострадавшего.
Акт не может быть составлен, если несчастный случай произошел по дороге на работу или с работы. В этих случаях необходимо наличие справки администрации транспорта,протокола, составленного органамимилиции,справки предприятия или учреждения, в котором работает пострадавший, с указанием времени начала и окончания его работы на данное число, а также справки о местожительстве.
Наибольшие трудности возникают при определении характера утраты трудоспособности (временная или стойкая), а также при установлении срока окончания временной утраты трудоспособности, который для каждого больного индивидуален.
Следует учитывать, что в некоторых случаях сроки временной утраты трудоспособности не соответствуют периоду, на который больному выдают листок нетрудоспособности (например, при бытовой травме и др.). Поэтому для характеристики среднего срока утраты трудоспособ
ности необходимо точно указывать период между моментом травмы и моментом возвращения пострадавшего к труду.
Больные с переломами челюстей по окончании стационарного периода лечения продолжают лечиться в амбулаторных условиях, при этом до установления им группы инвалидности утрата трудоспособности документируется листком нетрудоспособности. Однако период пребывания на листке нетрудоспособности больных, признанных в дальнейшем инвалидами, нельзя отождествлять с показателем средней длительности временной утраты трудоспособности. Этот период, предшествующий переводу больного на инвалидность, правильно называть доинвалид-ным периодом.
При решении вопроса о сроках временной утраты трудоспособности необходимо учитывать не только характер травмы, но и профессию больного, условия его труда и быта, вид травмы (трудовое или бытовое увечье и т. д.). Так, быстрее всего трудоспособность восстанавливается при сравнительно легких спортивных травмах; в случае производственных и транспортных травм период временной нетрудоспособности более продолжительный.
Для исключения возможной аггравации следует широко применять такие объективные методы исследования, как пальпация, мастикаци-ография, рентгенография, остеометрия.
Сроки нетрудоспособности при переломах челюстей зависят и от особенностей профессии пострадавшего: у работников умственного труда временная утрата трудоспособности менее продолжительна, чем у лиц, занимающихся физическим трудом; их можно выписывать на работу через 20-25 суток после травмы, продолжая лечение амбулаторно. В то же время больным, профессия которых связана с постоянным напряжением и движением мышц челюстно-лицевой области (артисты, лекторы, музыканты, преподаватели и др.), разрешают вернуться к труду только при полном восстановлении функции челюстей.
Особенно продолжительным является период временной нетрудоспособности у больных, занимающихся тяжелымфизическим трудом. Этому контингенту больных листок нетрудоспособности продлевают после снятия фиксирующих шин и аппаратов еще на 2-3 суток для полной адаптации процесса жевания. При преждевременной выписке их на работу могут развиться осложнения (остеомиелит, рефрактуры челюстей и др.). Кроме того, такие больные часто не в состоянии выполнить полный объем основных трудовых процессов. Так, например, у рабочих угольной промышленности период временной нетрудоспособности более длительный, чем у рабочих других профессий, что обусловлено осо-
31
бой спецификой работы в подземных условиях и характером травм, которые нередко сопровож даются повреждением мягких тканей лица.
У лиц старше 50 летпродолжительность периода временной нетрудоспособности увеличивается в связи с замедлением консолидации
Консолидация перелома нижней челюсти у больных пародонтитомдлится на 1 5-2 месяца дольше. У больных без пародонтита она наступает в среднем через 3-4 месяца после травмы Факторы экологического неблагополучия также необходимо учитывать при определении как продолжительности фиксации, так и срока временной нетрудоспособности
Применение компрессионных внеочаговых методов лечения переломов челюстей в сочетании с общим воздействием на организм (на пример, по схемам В П Батиевской, С Н. Фе дотова, В И Чиркина, Ж Б Уразалина, Н М Гордиюка, И Я Ломницкого и др) и лечением пародонтита, а также своевременные и рациональные местные ортопедические и хирургические мероприятия, направленные на репозицию и фиксацию отломков челюстей, способствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности
Если в остром периоде травмывопросы экспертизы трудоспособности решить сравнительно легко, то в дальнейшем, когда у больного развиваются те или иные осложнения (замедленная консолидация фрагментов, контрактура, анкилоз и др), при определении срока и вида утраты трудоспособности пострадавшего возникают трудности На основании характера перелома, его клинического течения и наступивших осложнений хирург стоматолог должен определить, хотя бы ориентировочно, продолжительность временной утраты трудоспособности пострадавшим и составить правильный трудовой прогноз, который является критерием для установления временной или стойкой нетрудоспособности
Трудовой прогнозможет быть благоприятным, неблагоприятным и сомнительным Приблагоприятномтрудовом прогнозе возможно восстановление трудоспособности и возвращение пострадавшего к прежнему или равноценному труду Трудовой прогноз являетсянеблагоприятным в тех случаях, когда в результате травмы или ее осложнений пострадавший не может работать по своей специальности и возникает необходимость перевода его на другую работу, соответствую щую состоянию здоровья, или тогда, когда пострадавший не в состоянии выполнять любую работуСомнительныйтрудовой прогноз означает, что в момент экспертизы отсутствуют данные, необходимые для решения вопроса об исходе перелома челюстей и о возможности восстановления трудоспособности Определенные
трудности представляет прогноз при замедленной консолидации переломов челюстей, осложненных травматическим остеомиелитом В одних случаях при применении хирургических, физиотерапевтических и других методов лечения все же наступает сращение отломков в правильном положении и трудоспособность восстанавливается, в других, несмотря на проводимое лечение, образуются дефекты кости, которые приводят к стойкому нарушению трудоспособности
Следует отметить, что трудовой прогноз тесно связан с клиническим, зависит от него, но не всегда с ним совпадает Так, даже при неблагоприятном клиническом исходе переломов челюстей (неправильное сращение без нарушения прикуса или при беззубых челюстях) трудовой прогноз может оказаться благоприятным, так как он определяется не только анатомическими изменениями, но и, главным образом, степенью восстановления функции, развитием компенса-торных приспособлений, профессией пострадав шего, а также другими факторами
Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах нижней челюсти
Средняя продолжительность временной утра ты трудоспособности при переломах нижней че люсти составляет 43 4 суток Сроки восстановле ния трудоспособности зависят от локализации переломов В случаях переломов в области мы шелкового отростка и ветви челюстипри хорошем сопоставлении костных фрагментов продолжительность периода временной утраты трудоспособности минимальная (36.6 суток) Переломы такой локализации обычно закрытые неинфицированные
Основными факторами, способствующими быстрой консолидации, являются хорошее кровоснабжение кости в области перелома и наличие мышечного футляра, что позволяет снимать межчелюстную резиновую тягу на 12-14 е сутки Раннее функциональное лечение способствует ускорению консолидации фрагментов челюсти
Большие трудности представляет лечение пострадавших с переломо-вывихами мыщелковых отростковнижней челюсти, вследствие чего период временной нетрудоспособности лиц, занятых физическим трудом, составляет в среднем 60 суток
Для оценки степени консолидации отломков челюсти полезно использовать эхоостеометр ЭОМ 01-ц с частотой колебаний 120±36 кГц. По казатель эхоостеометрии при использовании, например, внеочагового устройства В. А Петренко и соавт (1987) для лечения переломов мышел-
32
кового отростка почти нормализуется лишь на 90-е сутки. Поэтому, очевидно, упомянутый 60-суточный срок, ранее установленный в «Методических рекомендациях», подлежит либо научному обоснованию, либо изменению, особенно в зонах радиоизотопного, производственно-химического загрязнения почвы, воды, продуктов питания.
В случаях переломов нижней челюсти при наличии зуба в щели переломапродолжительность периода временной утраты трудоспособности значительно больше, чем при переломах за пределами зубного ряда.
При центральныхпереломах нижней челюсти сроки восстановления трудоспособности почти такие же, как и при локализации переломов в ее боковых отделах (44.2 суток).
Сроки восстановления трудоспособности при одиночныхпереломах нижней челюсти в среднем равны 41,2 суток, у больных сдвойнымипереломами — 44.8 суток.Множественныепереломы нижней челюсти являются наиболее тяжелыми, так как при них почти всегда происходит значительное смещение отломков, которые могут выступать в полость рта. Такие переломы бывают открытыми и подвержены инфицированию. Средние сроки временной нетрудоспособности при них составляют 59.6 суток.
При оскольчатыхпереломах нижней челюсти период восстановления трудоспособности несколько больше, чем при линейных, и равен в среднем 45.5 суток.
У больных с переломами нижней челюсти, сочетающимися с сотрясением головного мозга, средние сроки нетрудоспособности увеличиваются до 47.4 суток. Вопрос о возможности выписки таких больных из стационара следует решать совместно с невропатологом.
Сроки утраты трудоспособности зависят также от того, какие методыприменяются для лечения переломов нижней челюсти. Период восстановления трудоспособности у больных с переломами нижней челюсти, леченныхнехирургическимиметодами, в среднем составляет 43,7 суток,хирургическими —41,3 суток. Минимальные сроки утраты временной трудоспособности наблюдаются при лечении переломов нижней челюсти без смещения отломков каппами из самотвердеющих пластмасс (26,3 суток) и праще-видной повязкой 3. И. Урбанской (36.7 суток), Трудоспособность пострадавших, у которых для лечения переломов нижней челюсти применялись назубныедвухчелюстныеалюминиевые шины, восстанавливалась позже (через 44.6 суток).
Основными причинами увеличения периода восстановления трудоспособности являются длительная межчелюстная фиксация без применения раннего функционального лечения, отно
сительная подвижность отломков, травма межзубных сосочков десен проволочными шинами, расшатывание зубов и др.
Экспертиза временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти
Средняя продолжительность периода временной утраты трудоспособности при переломах верхней челюсти составляет 64.9 суток.
Средняя продолжительность периода нетрудоспособности зависит от характера травмы верхней челюсти: при непроизводственной травме она составляет 62.5 суток, а при производственной — 68.3 суток.
Длительность утраты трудоспособности при травме в известной мере определяется тяжестью повреждения. Восстановление трудоспособности при переломе альвеолярного отросткаверхней челюсти происходит в среднем в течение 43.6 суток, а при перелометелаверхней челюсти средние сроки нетрудоспособности составляют 69.9 суток; по типу Ле ФорI— 56.0 суток, по типу Ле Фор 11 — 65.4 и по типу Ле ФорIII— 74.7 суток.
При неосложненныхпереломах верхней челюсти период нетрудоспособности составляет в среднем 60.1 суток, а приосложненных —120-130 суток.
Одной из особенностей переломов верхней челюсти является их сочетанныйхарактер, обусловленный анатомическойблизостью лицевого и мозгового отделов черепа.Травматические повреждения костей черепа и головного мозга не всегда диагностируются стоматологами, что отрицательно влияет на лечение больных.
Сроки временной нетрудоспособностипри изолированных и сочетанных переломах верхней челюсти различные. Так, при переломе верхней челюсти,сочетающемсяс сотрясением головного мозга, они составляют 70.8 суток, при сочетании с переломом нижней челюсти средние сроки нетрудоспособности равны 73.3 суток, с переломом основания черепа — 81.0 сутки, с переломом свода черепа — 126.7, с повреждением глазницы — 120.5, с переломом других костей — 89.5 суток.
Множественныепереломы костей лица, черепа и туловища дают временную нетрудоспособность в пределах 87.5 суток.
Сроки временной утраты трудоспособности зависят также от методов лечения переломов верхней челюсти.При применении у больных с переломами верхней челюстиортопедическихметодов лечения средние сроки временной нетрудоспособности составляют 59.2 суток (55.4 — при неосложненных и 116.0 — при осложненных переломах), ахирургическихметодов — 76.0 суток
33
(69.3 — при неосложненных и 153.5 - при осложненных переломах).
Более продолжительный период временной утраты трудоспособности при оперативных методах лечения переломов обусловлен тем, что они применяются при наиболее тяжелых травмах, когда ортопедические методы не показаны или неэффективны.
Оформление временной утраты трудоспособности
Врач-стоматолог имеет право выдать больному с переломом челюсти листок нетрудоспособности на срок не более шести суток. Врачебно-контрольным комиссиям (ВКК) предоставляется право продлевать листок нетрудоспособности на более продолжительный срок (больным с травмой единовременно на срок до 10 суток), но в общем не более 4 месяцев со дня травмы. При этом лица, которые санкционируют продление листка нетрудоспособности, обязаны лично осмотреть больного. При длительном течении заболевания такие осмотры нужно проводить не реже одного раза в 10 суток, а при необходимости - значительно чаще, особенно в первое время после травмы.
В случае утраты трудоспособности вследствие производственнойтравмы врач выдает листок нетрудоспособности, который является документом, подтверждающим временную нетрудоспособность и дающим право на получение пострадавшим пособия по социальному страхованию.
При утрате трудоспособности в связи с бытовойтравмой лечебное учреждение выдает справку о нетрудоспособности на пять дней, а начиная с шестого — листок нетрудоспособности. В случае, когда пострадавший обращается к врачу в тот день, который он уже отработал на производстве, врач при необходимости выдает листок нетрудоспособности, датируя его днем обращения, но освобождает травмированного от работы лишь со следующего дня.
Больным с переломами челюстей, лечащимся в стационаре,больничный листок выдают при выписке, но в случаях длительного пребывания в нем листок нетрудоспособности может быть оформлен до выписки для получения заработной платы.
Если в результате стационарного лечения трудоспособность больного восстанавливается,листок нетрудоспособностизакрывают.В том случае, когда больной при выписке из стационара из-за последствий перелома продолжает оставаться нетрудоспособным, листок нетрудоспособности в стационаре не закрывают, а делают на нем соответствующую пометку о необходимости амбулаторного лечения. В дальнейшем листок нетрудоспособности продлевается стоматологом ле
чебно-профилактического учреждения, в котором больной продолжает лечение. Необходимо отметить, что лицам, получившим травму вследствие опьянения или при действиях вследствие опьянения и нуждающимся в амбулаторном и стационарном лечении, листки нетрудоспособности не выдаются.
Вопрос о выписке на работу или направлении больного с простым или осложненным переломом верхней челюсти на ВТЭК решается в зависимости от клинического и трудового прогноза. В тех случаях, когда, несмотря на проведение всех лечебных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остается неблагоприятным и нарушение трудоспособности принимает стойкий характер, больных следует направить на ВТЭК для определения группы инвалидности, например, в случае перелома нижней челюсти, осложнившегося остеомиелитом с образованием в последующем большого дефекта костной ткани и при возникновении необходимости восстановительных костно-пластических операций. В таких случаях своевременное установление группы инвалидности и освобождение больного от работы позволяют провести весь комплекс лечебных мероприятий по восстановлению здоровья пострадавшего, после чего он может выполнять работу по своей или любой другой специальности. Листок нетрудоспособности закрывают в день вынесения заключения ВТЭК об установлении инвалидности независимо от ее причин и группы.
Рациональное трудоустройство инвалидовимеет большое значение, так как посильный труд способствует более быстрому восстановлению или компенсации нарушенных функций, улучшает общее состояние инвалидов и повышает их материальное обеспечение.
Иногда сопутствующиезаболевания, сами по себе не вызывающие существенных нарушений трудоспособности, отягощают состояние больного ив сочетании с основнымзаболеванием обусловливают более выраженные нарушения функций. Поэтому при проведении экспертизы трудоспособности в таких случаях необходимы чрезвычайная осторожность и критический подход, чтобы правильно оценить удельный вес указанных изменений в деле снижения или утраты трудоспособности.
Исходы переломов челюстей
Исходы переломов челюстей зависят от многих факторов: возраста и предшествовавшего травме общего состояния пострадавшего, наличия синдрома взаимного отягощения, экологической ситуации в районе постоянного проживания пострадавшего; в частности — от наличия дисбаланса минеральных элементов в воде и продуктах
34
питания (Г. П. Рузин, 1995). Так, по данным Г. П. Рузина, у жителей разных районов Ивано-Франковской области течение переломов и характер изученных метаболических процессов практически идентичны и могут считаться оптимальными, а в Амурской области процесс регенерации костной ткани и метаболические реакции протекают медленнее Частота и характер осложнений зависят от срока адаптации индивида в этом районе. Использованные им показатели: индекс воспалительной реакции (ИВР), индекс метаболизма (ИМ), индекс регенерации (РИ) — позволяют анализировать совокупностьизменений изучаемых показателей даже в тех случаях, когда изменения каждого из них не выходят за пределы физиологических норм. Поэтому использование индексов ИВР, МИ и РИ дает возможность прогнозировать течение перелома, развитие воспалительно-инфекционного осложнения, составлять схему лечения больного с целью оптимизации метаболических процессов, профилактики осложнений и контролировать качество лечения с учетом особенностей больного и внешних условий. Например, для Ивано-Франковской области критическими значениями индексов являются. ИВР - 0.650, МИ - 0.400, РИ - 0.400. При получении более низких цифр необходима корригирующая терапия. Оптимизация метаболизма не требуется, если ИВР>0.6755, МИ>0.528, РИ>0.550. Автором установлено, что в различных районах значения индексов могут варьировать в зависимости от медико-географических и биогеохимических условий, которые необходимо учитывать при их анализе. Так, в Амурской области эти значения ниже, чем в Ивано-Франковской. Вот почему оценку ИВР, МИ и РИ в совокупности с клинико-рентгенологическим обследованием больного целесообразно проводить в первые же 2-4 суток после травмы — для выявленияисходногоуровня регенераторных потенций и назначения необходимой корригирующей терапии, на 10-12-е сутки — для уточнения проводимого лечения, на 20-22-е сутки — для анализа результатов лечения и прогнозирования особенностей реабилитации.
По данным Г. П. Рузина, в регионах с гипо-и дискомфортными условиями, наличием дисбаланса минеральных компонентов и аминокислотного состава белков в период адаптации необходимо в комплекс лечения включать анабо-лики и адаптогены. Среди всех им же использованных физических факторов наиболее выраженное положительное воздействие оказывало лазерное излучение.
На основании своих исследований практические рекомендации автор резюмирует следующим образом:
1. Целесообразно использовать тесты, характеризующие условия метаболизма и ре-
паративного процесса, индекс воспалительной реакции (ИВР), метаболический индекс (МИ), индекс регенерации (РИ).
2. При ИВР ниже 0.675 необходимо применение остеотропных антибиотиков, при ИВР выше 0.675 на фоне своевременной и адекватной иммобилизации антибиоти-котерапия не показана.
3 При значениях МИ и РИ менее 0.400 необходима терапия с включением в комплекс препаратов и средств, стимулирующих белковый и минеральный обмен.
4. При низких показателях ИВР противопоказано применение местных тепловых процедур (УВЧ) до разрешения или дренирования воспалительного очага.
5. При лечении больных с переломами нижней челюсти в неблагоприятных медико-географических условиях, особенно в период адаптации, следует назначать адаптогены, анаболики и антиоксиданты.
6. В целях скорейшего рассасывания инфильтрата и снижения длительности болевого синдрома целесообразно использовать лазерное облучение в первые 5-7 суток после травмы.
7. Для оптимизации лечения больных с переломом нижней челюсти, сокращения сроков госпитализации необходима организация кабинетов реабилитации и преемственность на всех этапах лечения.
При оказании своевременнойдоврачебной, врачебной и специализированной помощи исходы переломов челюстей у взрослых благоприятны. Например, В. Ф. Чистякова (1980), используя комплекс антиоксидантов для лечения неосложненных переломов нижней челюсти, смогла уменьшить срок пребывания больных в стационаре на 7.3 койко-дня, а В. В. Лысенко (1993) при лечении открытых переломов, т. е. заведомо инфицированных микрофлорой полости рта, используя пенный аэрозоль нитазола интраорально, снизил процент травматических остеомиелитов в 3.87 раза, сократив и срок применения антибиотиков.
По данным К. С. Маликова (1983), при сопоставлении рентгенологической картины процесса репаративной регенерации нижней челюсти с ауторадиографическими показателями установлена своеобразная закономерность в минеральном обмене кости: увеличение интенсивности включения радиоактивного изотопа "Р и ^Са в костный регенерат поврежденной нижней челюсти сопровождается появлением рентгенологических участков обызвествления в концевых отделах отломков; динамика поглощения радио-фармпрепаратов протекает в виде двух фаз максимальной концентрации меченых соединений ^Р и "Са в зоне травмы. По мере сращения костных отломков при переломах нижней челю-
35
сти степень интенсивности включения изотопов 32Р, "Са в зоне повреждения нарастает Максимум концентраций остеотропных радиоактивных соединений в концевых участках фрагментов наблюдается на 25 сутки после травмы челюсти Накопление макро- и микроэлементов в концевых отделах отломков нижней челюсти имеет фазовый характер При этом первый подъем концен трации минеральных веществ отмечается на 10-25 сутки, второй на 40-60 сутки В более поздние сроки репаративной регенерации (120 суток) минеральный обмен в зоне перелома начинает постепенно приближаться к нормальным параметрам, а к 360-м суткам он полностью нормализуется, что соответствует процессу окончательной перестройки костной мозо-пи, соеди нявшей отломки нижней челюсти Автором ус тановлено, чтосвоевременное и правильноеана томическое сопоставление отломков и ихнадежнаяоперативная фиксация (например, ко стным швом) приводит к раннему (2^ суток) костному сращению фрагментов нижней челюсти и восстановлению (через 4 месяца) нормальной структуры новообразованной костной ткани, в изучение ее биохимическим и спектраль ным методами исследования в сопоставлении с
морфологическими и ауторадиографическими данными показало, что степень насыщения микроструктур мозоли минеральными веществами постепенно нарастает с увеличением зрелости костной ткани
В случае несвоевременноюприменения комплексного лечения воможно возникновение упоминавшихся и других воспалительных осложнений (гаймориты, артриты, мигрирующая гранулема и др), возможны образование ложных суставов, появление косметической обезображен-ности лица, нарушение функций жевания и речи, развитие других заболеваний невоспалительного характера, требующих сложного и длительного лечения
При множественных переломах челюстей у лиц пожилого и старческоговозраста часто на блюдаются задержка сращения, ложные суета вы, остеомиелит и т д
В ряде случаев для лечения посттравматичес ких осложнений необходимо применение слож ных ортопедических конструкций сообразно с характером функциональных и анатомо-косме-тических нарушений, а также проведение восстановительных операций (остеопластика, реф-рактура и остеосинтез, артропластика и т д)