- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI вывихи нижней челюсти
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - н.И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
205
те случаи, при которых возникает необходимость повторного закрытия преднамереннооставляемого дефекта в переднем отделе несращения. Во-вторых, мы считаем совершенно недопустимым оценивать непосредственный анатомический исход операции без учета вида (протяженности) щелинного дефекта.
По данным нашей клиники, благоприятные анатомические исходы операций по методу Ю. И. Вернадского наблюдались в 93-100% случаев, что обусловлено следующими факторами:
индивидуализациейоперативного вмешательства для каждого больного; вполне достаточной ретро-транспозицией и мезофарингоконстрикцией, обеспечиваемой пересечением сосудисто-нервных пучков и широкой отслойкой мостовид-ных ретромолярных лоскутов; одномоментнос-тью и радикальностью операции по любому из основных ее вариантов; бережным отношением к основным слизисто-надкостничным лоскутам, которые удерживают шелковыми «держалками» и не травмируют пинцетами. Следует избегать наложения очень частых и тугих швов, так как это может привести к некрозу тканей по линии швов, где кровеносная сеть и без того развита недостаточно.
В послеоперационном периоде благоприятному исходу способствуют такие факторы, как правильное положение лоскутов, обеспечение им покоя при помощи хорошо подогнанной (до операции) защитной нёбной пластинки. Следует равномерно, не туго (рыхло) укладывать на оперированное нёбо йодоформно-марлевые тампоны. В случаях заболевания ребенка после операции какой-нибудь острой инфекционной болезнью (скарлатина, корь, грипп, ангина) может наступить полное расхождение швов. Это осложнение свидетельствует о недостаточном предоперационном обследовании ребенка.
В нашей клинике расхождение швов по средней линии наблюдается только у больных, оперированных по поводу наиболее сложных, трудно устранимых форм врожденных дефектов.
По мнению некоторых авторов, преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших нёбных отверстий, может послужить причиной некроза слизисто-надкос-тничных лоскутов. На основании нашего 40-летнего опыта постоянного использования этого приема, а также клинических и экспериментальных исследований других авторов можно считать эти опасения необоснованными. Согласно имеющимся данным, количество случаев некроза нёбных лоскутов после операций по методу А. А. Лимберга достигает 4.5%, а после операций по методу А. А. Лимберга, но с преднамеренным пересечением сосудисто-нервных пучков по Ю. И. Вернадскому — всего лишь 2.5% (Е. В. Скопец, 1958, И. Л. Лившиц, 1963). По
данным И. М. Готя (1970), заживление раны первичным натяжением после пластики нёба по нашему методу отмечено у 96% больных, а после пластики по методу А. А. Лимберга — у 82.4%. Однако Л. В. Харьков (1992), анализируя результаты ураностафилопластики у 299 больных, оперированных не только лишь автором метода (Ю. И. Вернадским), но и молодыми(начинающими)хирургами, отмечает: общий процент заживления раны по средней линии первичным натяжением составил 89%; при этом — у 95% детей с дефектами мягкого нёба или мягкого и части твердого, а у 82% детей — со сквозными несращениями твердого и мягкого нёба. Из этих данных вытекает необходимость оценки любого метода с учетом и степениопытностихирурга, т. е. исходить из общепринятых в хирургии критериев. Очевидно поэтому, что результативность операций по Л. В. Харькову,выполненных им самим или при его участии,оказалась более положительной; в хирургии нёба важен не только правильный выбор метода, но и правильность его осуществленияопытнымврачом.
Благодаря таким высоким анатомическим результатам операций, производимых по методикам нашей клиники, удалось сократить среднюю продолжительность послеоперационного пребывания больных в клинике с 40 (при применении методики А. А. Лимберга и других авторов) до 22 дней. Некоторые авторы (И. М. Готь, А. Л. Агроскина, 1970) указывают на возможность сокращения послеоперационного периода даже до 14-15 или 14-16 дней, отмечая достаточную длину и хорошую подвижность нёба у всех прооперированных больных.
Отечественные и зарубежные ученые, совершенствуя методику ураностафилопластики, постоянно сопоставляют достигнутые результаты с результатами применения других наиболее современных методов, в которых либо используется интерламинарная остеотомия и выведение (по П. Л. Львову) сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий (операция по А- А. Лимбергу), либо эти два приема не используются совсем, либо используется только один из них. Сопоставляя анатомические результаты, полученные вследствие этих двух принципиально разных подходов к вопросу о способах сужения носовой части глотки и источниках кровоснабжения нёба, мы можем сделать следующие выводы. Во-первых, ни одному автору, применявшему «радикальную уранопластику» по А. А. Лимбергу, при различных дефектах (по форме и протяженности) и у больных разного возраста не удалось добиться 100% успешного заживления раны первичным натяжением. Во-вторых, применение операций по А. А. Лимбергу способствует первичному заживлению раны лишь при 58.9-96.1% операций; если же к этому добавить
206
еще и дефекты в переднем отделе нёба, заведомо оставляемыедля закрытия вовторомэтапе операции, то приведенные показатели в действительности окажутся еще более низкими. В-третьих, применение наших перечисленных предложении по совершенствованию уранопластики способствовало повышению анатомической результативности лечения (заживление первичным натяжением, как правило, у 90-96% больных, а при дефектах одного лишь мягкого нёба — у 100%), это подтверждается экспериментами на животных (Р. Н. Чеховский, Д. В. Дудко, 3. М. Нуритдинова) и многолетней клинической практикой. В-четвертых, вполне понятное и оправданное в 30-50-х годах лечение больных сразличнымипо форме и локализации дефектами нёба стандартным методом А. А. Лимберга привело ксуммарному(тоталитарному) подсчету его результативности у пациентов разного возраста с совершенно разной патологией. В-пятых, эффективность преднамеренного пересечения нёбных сосудисто-нервных пучков, ранее оспаривавшаяся некоторыми авторами, подтверждена 40-летней практикой применения этого метода в нашей клинике и в ряде других клиник. В-шестых,строгоиндивидуализированный, т. е. дифференцированный выбор метода пластики рукамиопытногохирурга в соответствии с формой и протяженностью дефекта, а также возрастом больного способствует наиболее частому (до 100%) заживлению раны на нёбе первичным натяжением; такойиндивидуализированныйподход к выбору способа лечения методологически является наиболее верным, его нужно соблюдать каждому студенту и молодому врачу.
Разделяя мнение многих авторов, мы ранее считали интерламинарную остеотомию по А. А. Лимбергу и мезофарингоконстрикцию по Эрнсту обязательными элементами первичной ураностафилопластики. Однако на основании накопленного клинического опыта и результатов проведенных в нашей и других клиниках обстоятельных электрофизиологических и палатофа-рингометрических исследований было установлено следующее:
1) интерламинарная остеотомия является самым травматичным этапом операции, отрицательно влияющим на состояние кровообращения, в том числе и коронарного;
2) нет никакой необходимости в проведении интерламинарной остеотомии и ретротран-спозиции нёба у детей до 4 лет, а в возрасте от 5 до 7 лет в ней нуждаются только около 30% детей (Э. Н. Самар, 1977;
Р. Н. Чеховский, 1981; И. Г. Лупан, 1993). Кроме того, нужно учитывать, что любое оперативное вмешательство оказывает стрессовое влияние на организм ребенка в целом и опери
руемую челюстно-шейную область, иннервиру-емую 12 парами черепно-мозговых нервов в частности. Значительные величина и многообразие этих серьезных сдвигов выявлены и описаны в диссертациях наших сотрудников, работавших по проблеме патофизиологии и биохимии последствий операционной травмы в челюстно-ли-цевой области (Ю. И. Вернадский. 1957; Р. Н. Чеховский, 1966, 1985; В. А. Киселев, 1959;
А. В. Коваль, 1967; X. А. Бадалян, 1971; С. А. Аб-драхманов, 1968, 1991; Л. Н. Чернышева, 1968;
Д. В. Дудко, 1969; В. Н. Долбилов, 1969:
А. П. Сидерман, 1969; А. Р. Скарбенчук, 1969;
Л. В. Харьков, 1972, 1988; В. И. Сердюков, 1972;
3. М. Нуритдинова, 1975; Л. Н. Яковенко, 1985;
А. В. Чумаченко, 1993 и др.).
Особенно опасны вызываемые уранопласти-кой нарушения психики (вызвавшие даже необходимость, например, перевести одну из оперированных наших пациенток в психиатрическую клинику!), а также системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции,тромбоза сосудов в перемещаемых лоскутах, что может приводить к их некрозу. В связи с этой угрозой И. Г. Лупан (1993) разработал схемуантикоагулянтнойтерапии гепарином (из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела больного) впослеоперационномпериоде; это снижает угрозу и степень гиперкоагуляции, число послеоперационных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.
Что же касается грубых сдвигов в психоневрологическомстатусе оперируемых, то для их профилактики до операции и смягчения после нее нами предложен ряд способов дооперационной профилактики и послеоперационной седативнои медикаментозной терапии (Ю. И. Вернадский, 1957, 1973, 1983; Л. Н. Чернышева, 1968;
А. В. Чумаченко, 1993), описанных мной в книге «Основы хирургической стоматологии» (издание II, Киев, 1983, 1984; издание III, Витебск, 1998).
Поэтому в каждом конкретномслучае хирург должен тщательно взвесить, показана ли мезо-фарингоконстрикция приданнойформе и размерах дефекта иданномвозрасте больного, чтобы не усложнять и без того значительную травму нёба и носоглотки, не увеличивать продолжительности операции: даже при так называемых «щадящих» способах ее выполнения она представляет собойгрубую интервенциюв организм оперируемого, особенно ребенка.
Отдаленные анатомические результаты операций
Изучение отдаленных анатомических результатов операций у больных, подвергавшихся хирургическому лечению по 'методикам Ю. И. Вернадского и Л. В. Харькова, показывает, что благодаря созданию дубликатуры слизистой