6.Ступенчатый подход к лечению астмы

Система оказания помощи больным в соответствии с тяжестью проявлений астмы предусматривает ступенчатый подход к лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести течения заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.

Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов бронхиальной астмы путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, дающих наименьшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:

1 Ступень - легкое эпизодическое течение.

У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях.

Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Этот подход, имеющий значение и для других групп более тяжелых больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев дает эффект без каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бетта-2-агонисты короткого действия. Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострений.

2 Ступень - легкое персистирующее течение

Астма характеризуется хотя и легкой, но более отчетливой,

клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоде обострения, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Для этой группы больных препаратом выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства / натрия кромогликат или натрия недокромил/, назначаемые на длительный срок и практически лишенные существенных побочных эффектов.

Кратковременно возникающие ухудшения в виде приступов удушья или затрудненного дыхания следует купировать применением бетта-2 агонистов короткого действия, назначаемых по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бетта -2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.

Участники Международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии указывают на нецелесообразность использования ингаляционных ГКС у больных легкой персистирующей астмой из-за возможного развития побочных эффектов при их длительном применении. В связи с этим подчеркивается высокая противовоспалительная активность натрия недокромила в сопоставлении с таковой ингаляционных ГКС / эффективность 16 мг натрия недокромила сопоставима с эффективностью 400 мкг беклометазона дипропионата/.

3 Ступень- течение средней тяжести.

Эта ступень характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей / скоростные показатели ОФВ 1 и ПОС выд. Составляют 60-80% от должных величин, суточный разброс 20-30%/. Поэтому важно, чтобы терапия больных этой группы была как можно более индивидуализированной.

В лечении больных бронхиальной астмой средней тяжести течения в различных комбинациях используется практически весь арсенал противоастматических средств. С учетом воспалительной природы заболевания основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные препараты / натрия кромогликат, недокромил, ГКС/, назначаемые, как правило, ежедневно длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

Начальные дозы этих препаратов определяются степенью выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации и варьируют в широких пределах / от 200 до 800 мкг в сутки для ингаляционных ГКС/. В целях контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилятаторов, преимущественно пролонгированного действия. Вопрос о выборе групп бронходилатирующих препаратов / бетта-2-аганисты, метилксантины/ решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов.

Применение холинолитических препаратов показано при наличии признаков ваготонии, что нередко имеет место у больных старшей возрастной группы. Для купирования умеренно выраженных кратковременных нарастаний симптомов больные могут использовать бетта-2 агонисты короткого действия с соблюдением рекомендованных ограничений. Остро возникающие или более длительные ухудшения состояния больных,

включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности, требуют для купирования однократного или повторного /в виде курсов/ парентерального введения бронхолитических, а в случаях их недостаточной эффективности и глюкокортикостероидных препаратов с индивидуальным подбором доз и длительности курса. Возможно также назначение коротких курсов пероральных ГКС.