4 Ступень - тяжелое течение

Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется непрерывным

рецидивированием симптомов болезни Степень их выраженности столь

знатительна, что приводлт к нарушениям физической активности и нередко

к инвалидизации больных. Учитывая значительную выраженность

воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой

группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы

ингаляционных ГКС /до 1000 мкг и выше/ с минимальными индивидуально

подобранныыи дозами системных ГКС , вводимых перорально.

Полной нормализации клинических и функциональных показателей у

больных этой группы, как правило, достичь н удается в связи с

опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов.

Основной задачей при лечении больных тяжелой бронхиальной

астмой является снижение потребности в ГКС, что достигается путем

сочетания их применения с различными группами бронхолитических

препаратов преимущественно пролонгированного действия.

Имеются данные о положительной роли недокромила натрия в

лечении больных тяжелой астмой. Этот препарат, обладая высокой

противовоспалительной активностью, в ряде случаев, дает

возможность снизить дозу глюкокортикостерсидных препаратов.

Контроль умеренно выраженных кратковременных симптомов

осуществляется с помощью редких, не чаще 3-4 раз в сутки, приемов бетта-2-

агонистов короткогс действия. Более выраженные ухудшения в течении

заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых

парентерально /индивидуально подобранные курсы/ или повышения

поддерживающей дозы пероральных ГКС.

Критерияыи эффективности проводимого лечения являются

исчезновение или отчетливое снижение частоты возникновения

астматических симптомов, положительная динамика данных

объективного исследования блльного, нормализация или устойчивая

тенденция к нормализации лабораторных и функциональных

показателей. Лишь на фоне достижения отчетливого положительного эффекта возможен индивидуальный подбор поддерживающих доз препаратов, определение и коррекция проводимой терапии в ходе динамического наблюдения за больным.

В соответствии со ступенчатым подходом к леченилю бронхиальной астмы по достижении и сохранении стабильных результатов / в течение нескольких недель или месяцев / можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени медикаментозного воздействия, необходимого для поддержания контроля заболевания / ступень вниз/.

Переход на ступень вверх / усиление медикаментозного лечения/ необходим в случаях невозможности контроля заболевания на

предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным

назначений врача.

При астматическом статусе, характеризующемся нарастающей

дыхательной недостаточностью и устойчивостью к проводимой терапии,

больного помещают в отделение интенсивной терапии и осуществляют

мониторинг показателей легочного газообмена и гемодинамики.

Целью терапии является предупреждение прогрессирования нарушений

газообмена, восстановления проходимости дыхательных путей и

чувствительности бетте-2-адренорецепторов. Применяют оксигено- и

инфузионную терапию, медикаментозное лечение /бетта-2-агонисты - при

отсутствии эффекта их отменяют, кортикостероиды парентерально в

больших дозах - до 1500 мг гидрокортизона в сутки, метилксантины

внутривенно/. При недостаточной эффективности и нарастании нарушений

газообмена, особенно гиперкапнии - искуственная вентиляция легких.

Причинами сохраняющегося риска смертельного исхода являются крайне

тяжелое течение астмы, неадекватное лечение, нераспознанная тяжесть

состояния /внегоспитальная/ и ятрогенные факторы /передозировка

симпатомиметиков/. Более подробные сведения о лечении астматического

статуса излагаются в специальных руководствах по реаниматологии;указанное состояние подробно изучается на кафедре анестезиологии и реаниматологии.

Согласно положениям Международного Консенсуса, представленные

рекомендации по медикаментозной терапии больных бронхиальной

астмой являются схемой, отражающей современные наиболее общие

и эффективныс подходы к лечению подавляющего большинства

пациентов.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и

немедикаментозных методов является предметом научных споров,

разрешение которых требует дальнейших исследований с проведением

строгого научного контроля за ближайшим и, что особенно важно,

отдаленным эффектом, а также сопоставления результатов различных

методов лечения.

6.1..НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПАХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 6.1.1.Купирование легких пароксизмов бронхиальной астмы (1 ступени-легкое эпизодическое течение )/ перемежающие кратковременные симптомы менее 1 раза в неделю, ночные симптомы менее 1 раза в месяц /,( 2 ступени- легкое персистирующее течение /симптомы астмы 1-2 раза в неделю,ночные симптомы 1-2 раза в месяц, ПОС выд./ОФВ1 более 80% от должных величин, суточный разброс показателей менее 20% ):

Принципы неотложной помощи:

1.Восстановление бронхиальной проходимости;

2.Элиминация аллергена;

3.Устранение фактора, вызывающего приступ БА; 4.Лечение осложнений. Первая врачебная помощь:

1.Успокоить больного; 2.Придать ему наиболее удобное сидячее положение в кресле; 3.Поставить горчичники на спину, сделать ручные и ножные горячие ванночки; 4.Использование альфа- и бетта стимуляторов адренорецепторов: дать таблетку эфедрина (25 мг) или теофедрина (теофеллина, теобромина,коффеина по 50 мг, амидопирина и фенацетина по я0,2г,гидрохлорида эфедрина и фенобарбитала по 20 мг, экстракт красавки 4 мг и цитизина 0,1 мг), или анта- сман

( теофеллина 0,1 г, кофеина 50 мг, амидопирина и фенацетина по 0,2 г, эфедрина гидрохлорида и фенобарбитала 20 мг,экстракта красавки 10 мг, порошка из листьев лабелии 90 мг); как видно из выше указанных составных частей комбинированных лекарственных препаратов, важным действующим средством являются ксантиновые препараты ( таблетки рекомендовано предварительно растолочь и запить водой), аналогично можно применять таблетку эуфиллина (0,15 г) после еды;терапевтический эффект метилксантинов базируется на миолитическом действии и торможении высвобождения медиаторов,что в свою очередь связано с подавлением активности фосфодиастеразы,вследствие чего увеличивается концентрация внутриклеточного цАМФ, блокированием аденозиновых рецепторов,усилением синтеза и высвобождением эндогенных катехоламинов,препараты также улучшают микроциркуляцию . В последние годы с успехом применяются пролонгированные формы теофиллинов.В клиническую практику внедрен отечественный препарат теопэк – 2 раза в день по 0.3 г;аналогичный препарат теобиолонг (по 0,3 г). оба средства принимаются после еды ( не размельчая и не растворяя в воде!). Чучалин А.Г. (1991) рекомендует увеличить суточную дозу теофиллина внутрь ( не 150 мг 3 раза), а 400 – 3200 мг/ сут.( в нашей стране теофиллиновые средства более распостранены, чем ингаляторы-симпатомиметики).Теодур-24,унифрил,эуфилонг принимаются однократно.

5.Применение бетта-1,-2- стимуляторов в ингаляциях: ингаляции изадрина ( эуспирана, новодрина) в дозе 0,5 –1 мл 0,5% раствора на одну ингаляцию или аэрозоля алупента 2% 1 мл на 10-15 вдыханий либо другой препарат орципреналина сульфата – астмопент ( дозировка 400 доз по 0,75 мг), длительность действия препарата –3-5 часов.

6.Использование бетта-2 агонистов (селективных бетта-2 адреномиметиков / симпатомиметиков/короткого действия: сальбутамол (Польша)-дозированный аэрозоль (200 доз по 0,1 мг, то есть 100 мкг/синонимы: астматол,вентолин/; тербуталин (бриканил), а также германский препарат беротек(фенотерол), обычно эти средства применяются в виде аэрозольных ингаляторов, наиболее эффективным и наименее токсичным считается последний (длительность действия – 7-8 часов; содержит 300разовых доз по 0,2 мг.). Дисковая форма препарата-вентодиск, содержит мельчайший порошок сальбутамола в дозах 200 или 400 мкг для ингаляций через “Дискхайлер”. Таблетированные препараты сальбутамола-вольмакс, содержащий 4 и 8 мг препарата, применяется 1-2 раза в день, а также отечественное средство сальтос, с конторолируемыи замедленным высвобождением активного вещества ( 6 мг); средняя суточная доза 12 мг. Бетта-2-агонисты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов за счет активации аденелатциклазы, увеличивающей содержание цАМФ в клетках, а также ингибируют выделение биологически активных веществ тучными клетками и увеличивают подвижность ресничек эпителия слизистой бронхов, улучшая тем самым мукоцилиарный транспорт.

Существенное место в лечении прступов БА занимают новые ингаляционные бетта-2 адреностимуляторы длительного действия: сальметерол ( сервент ингалятор на 120 доз по 25 мкг, прием 2 раза в сутки и ротодиск - дисковые формы сервента по 50 мкг ) и форматерол. Они ингибируют раннюю и позднюю фазы воспаления и снижают неспецифическую гиперчувствительность дыхательных путей. Длительность действия –10-12 часов.

Хотя бетта-2 адреностимуляторы не оказывают выраженных побочных действий на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, артериальная гипертензия, нарушение ритма, токсическое влияние на сердечную мышцу), нельзя пользоваться этими препаратами бесконтрольно. При избыточной терапии может возникнуть или усилиться блокада бетта-адренорецепторов, как это уже было отмечено выше. Больным следует ограничивать использование симпатомиметиков до 3-4 раз в сутки(6-8 ингаляций). Особая осторожность требуется у лиц пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью. Нежелательно применение этой группы препаратов при наличии судорожной готовности, а также у больных тиреотоксикозом. 6.Применение ингаляций антихолинергических средств ( М-холинолитиков ): германский аэрозольный ингалятор атровент (ипратропиум бромид) содержит 300 доз по 20 мг на ингаляцию. Назначается по 20-40 мкг (1-2 вдоха) 3 раза в сутки. Атровент подавляет активность блуждающего нерва, вызывающего бронхоспазм, он связывается с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева, причем более избирательно, чем атропин, поэтому в отличие от отрицательных эффектов последнего-резкое снижение секреции бронхиальных желез и сгущение мокроты, высушивание слизистых - атровент отличается более высокой ( в 1,4-2 раза) бронхоспазмалитической активностью по сравнению с атропином и меньшим подавлением слизеобразования при ингаляционном пути введения; и у него отсутствуют нежелательные системные побочные действия Препарат обладает пролонгированным действием и используется не только для купирования приступов, а в том числе и для профилактики пароксизмов. Он более эффективен у пожилых людей независимо от формы астмы, рекомендуется для больных, страдающих заболеваниями сердца и системы кровообращения.Он показан также для лечения и профилактики дыхательной недостаточности при хроническом обструктивном бронхите( в частности бронхите курильщиков, эмфиземном бронхите, застойном бронхите), особенно при обильном выделении мокроты и преобладании отечного экссудативного компонента бронхиальной обструкции. Действие атровента может проявляться как защита о агентов, вызывающих сужение бронхов (например, сигаретный дым, резкие запахи, холодный воздух ) при бронхиальной гиперреактивности. Это позволяет рекомендовать более длительный курс лечения атровентом с целью снижения порога возбудимости бронхиального дерева. При одновременном использовании атровента с симпатомиметиками ( которым он уступает по бронхолитической активности, а также в связи с отсроченностью действия ), а также с теофиллином, хромогликатом натрия отмечается усиление их действия. Новый отечественный антихолинэргический препарат тровентол, дозированный аэрозоль, он назначается по 40 мкг 3-4 раза в сутки. При этом улучшается бронхиальная проходимость на уровне крупных бронхов, оказывается благоприятное действие на иммунный статус, а также снижается страх. 7.Назначение комбинации лекарственных средств:,бетта-2 агонистов (тербуталин, сальбутамол или беротек) и небольших доз альфа,бетта-стмулятора эфедрина(5-10 мг однократно вдень). 8.Применение комбинированного ингалятора ( Германия) беродуала,содержащего беротек(50 мкг) и атровент(20 мкг).Назначают по 1-2 вдоха 3 раза в сутки. По клиническим наблюдениям комбинация симпатомиметиков и холинолитиков является более эффективной и быстродействующей, чем их раздельное применение.

На 1 ступени в периоды обострения назначается курс противовоспалительной терапии (интал, кетотифен, тайлед). Купирование приступов удушья при 2 ступени (легкое персистирующее течение бронхиальной астмы): Согласно современным воззрениям астма характеризуется хотя и легкой (2 ступень), но более отчетливой, клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоде обострения, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (натрия кромогликат /интал/ или натрия недокромил/ тайлед/,назначаемые на длительный срок (ежедневно) и практически лишенные существенных побочных эффектов. Первая врачебная помощь: 1.Кратковременно возникающие ухудшения в виде приступов удушья или затруднения дыхания следует купировать применением бетта-2 агонистов короткого действия, назначаемых по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бетта-2 агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.При отсутствии бетта-2 агонистов проводят лечение другими имеющимися доступными средствами (изложенными выше п. 4-7 для 1 ступени БА).

6.1.2. Купирование приступов удушья при 3 ступени ( средней степени тяжести) бронхиальной астмы /обострения более 2-х раз в неделю, с ограничением активности, нарушением сна, ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц, ПОС выд./ОФВ1-60-80% от должных величин, суточный разброс показателей 20-3-%/:

[Для активизации восприятия слушателями лекции лектор предлагает аудитории ситуационную задачу, зачитывает ее, дает задание для ответа на ряд вопросов по ней, обращаясь к слушателям. Это также мотивирует уставших слушателей к повышению их внимания и при этом проверяется степень усвоения ими изложенного выше материала]

Рядовой В., 18 лет, во время несения службы в пограничном наряде весной в период цветения луговых трав почувствовал зуд глаз, кожи, появилось обильное выделение водянистого секрета из носа. Через 20 минут после этого появилось удушье. Подобное состояние возникает третий раз за последнюю неделю, а также два раза ночью; тогда приступу прекратились после откомандирования солдата по служебной необходимости в город-район дислокации пограничного отряда. В последующем рядовой В. чувствовал себя хорошо. Доставлен ночью санитарным автомобилем в медицинский пункт ПОГО. Из анамнеза врач части выяснил, что такие состояния у военнослужащего наблюдались в это же время года в аналогичной местности до призыва в ФПС. Приступы возникали до 2-3 раз в неделю, ночные симптомы 2-3 раза в неделю. Они исчезали, когда родители увозили его в деревню в Крым, или когда он принимал ингаляции бронхолитиков и месечный курс задитена. На призывной комиссии факт заболевания скрыл, не признался и в том, что мать страдает астмой, а отец экземой.

При осмотре: занимает вынужденное положение-сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями о колени, ловя ртом воздух, одышка с удлиненным выдохом,речь затруднена,слова произносит на выдохе,на расстоянии слышны свистящие хрипы. Лицо бледное с синюшным оттенком,конъюнктива гиперемирована,слезотечение,слизистое отделяемое из носа. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и подключичные ямки втянуты при вдохе, шейные вены набухшие, переодически возникает сухой кашель, не приносящий облегчения. Число дыханий 30 в минуту. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком ,нижние границы легких опущены,на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно выдоха аускультативно выслушивается масса сухих свистящих хрипов.Тоны сердца приглушены, ритмичные.Артериальное давление=110/70 мм рт. ст.Пульс 100 ударов в минуту удовлетворительных качеств, ритмичный.

ЗАДАНИЕ: