7.Неотложная помощь при астматическом статусе

[Для активизации восприятия слушателями лекции лектор предлагает аудитории ситуационную задачу, зачитывает ее, дает задание для ответа на ряд вопросов по ней, обращаясь к слушателям. Это также мотивирует уставших слушателей к повышению их внимания и при этом проверяется степень усвоения ими изложенного выше материала]

Старший лейтенант И.,25 лет, обратился в медицинский пункт ПОГО с приступом удушья , который развиля после приема 2-х таблеток теофедрина,принятых самостоятельно с интервалом 3 часа по поводу ощущения заложенности в груди. Из семейного анамнеза: мать страдает астмой, отец-нейродермитом. Аллергологический анамнез: отмечал крапивницу после приема панадола, лимонов и дражже поливитаминов, покрытых желтой оболочкой. Во время диспансерного обследования у него выявлены хронический гайморит и полипы носовых ходов. Приступ удушья длится сутки, в течение которых 12 раз вдыхал астмопент, но приступ не купировал, точно также как и после того, как дежурный фельдшер дал ему антастман. Офицер находится под динамическим врачебным наблюдением в связи с частыми обострениями заболевания ( 3 раза в неделю ), приступы обычно возникают ночью, снижена физическая активность, измучен бессоницей.

При осмотре: больной занимает вынужденное сидячее положение,упирается руками в спинку кровати,возбужден,испуган,но периодически становится безразличным.Кожные покровы бледно-серые,влажные, губы цианотичные.Больной судорожно хватает ртом воздух.Число дыханий 38 в минуту.Над легкими при перкуссии коробочный звук, при аускультации рассеянные сухие хрипы в надлопаточных областях, в нижних отделах –ни хрипы , ни дыхательные шумы не прослушиваются.Тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление=130/90 мм рт.ст. Пульс 125 в минуту удовлетворительных качеств, ритмичный.

ЗАДАНИЕ:

1.Правильны ли были действия больного и фельдшера?

2.Выделите ведущий синдром.

3.Поставьте предварительный диагноз.

4.Окажите неотложную помощь в медицинском пункте.

5.Укажите эвакуационное предназначение и дайте эвако-транспортную характеристику больному.

6.Каковы должны быть основные мероприятия квалифицированной и специализированной помощи?

7.Какие дополнительные мероприятия необходимо провести в окружном госпитале для постановки окончательного диагноза и коррекции лечения?

8.Командир воинской части после завершения лечения офицера решил представить его на ВВК для определения категории годности к военной службе,указав в служебной характеристике на невозможность выполнения

подчиненным служебных обязанностей и связанные с его длительной болезнью упущения по службе. Каково могло бы быть в данном случае экспертное решение?

Слушатели отвечают из аудитории ( преподаватель при необходимости помогает им), рассуждая следующим образом:

1.Несмотря на то, что у больного есть указания на возникновение алергических реакций на нестероидные противовоспалительные препараты ( панадол ) , а также на продукты, содержащие салициловую кислоту ( лимоны ) или желтые красители ( тартразин ),последние содержатся и в оболочках поливитаминов, старший лейтенант принял внутрь сначала одну, а затем и другую таблетку теофедрина,содержащего амидопирин, в результате чего у него развилось удушье. Передозировка симпатомиметика ( бетта-агонисты короткого действия применяются не чаще 3-4 раз в сутки) способствовал, а возникновению астматического статуса. Фельдшер, стремясь купировать приступ, назначил ему антастман, видимо, не зная, во-первых, что у больного “ аспириновая астма “, во-вторых, что антастман также содержит нестероидные противовоспалительные средства ( амидопирин и фенацетин ), нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты, что ведет к уменьшению образования простогландина Е ( расширяет бронхи ) и увеличению простогландина F 2 ( суживает бронхи ), запуская механизм возникновения удушья.

2.Ведущий синдром-удушье.

3.Предварительный диагноз: На основании: 1) типичных жалоб , клиники затянувшегося некупируемого удушья , развившегося после приема НПВП , в стадии декомпенсации, “ немого легкого “, то есть астматического статуса II стадии,появлению которого способствовала передозировка симпатомиметика;2) положительного семейного атопического анамнеза, аллергологического анамнеза, ясно вырисовывается характерная триада: 1- непереносимость аспирина и других НПВП;2- наличие хронического синуита и полипов носа;3- удушье, свидетельствующие о следующей патологии : Неаллергическая идиосинкразическая “ аспириновая астма “ астма ,тяжелого течения ( 1У ступень ), фаза обострения,осложненная астматическим статусом 11 стадии.

4. Неотложная помощь в медицинском пункте части:

Принципы неотложной терапии:

1.Устранение бронхиальной обструкции.

2.Борьба с вентиляционными нарушениями, альвеолярной гипоксией.

3.Лечение подострого и острого легочного сердца.

Первая врачебная помощь:

1.Отмена симпатомиметиков.

2.Эуфиллин 2,4% 10-15 мл внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия.

3.Ингаляция кислородом.

5.Эвакуация больного санитарным транспортом ( желательно авиацией ), в первую очередь, в полусидячем положении, в сопровождении врача,продолжающего оказывать помощь,имеющего с собой кислородные дыхательные приборы,гормоны, капельницы.Госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимационное отделение ).

6. Квалифицированная и специализированная помощь:

1.Внутривенное капельное введение 2,4% 10-15 мл эуфиллина ( за 20-30 минут), разведенного в 800 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. Повторные инфузии через каждые 4-6 часов до купирования приступа.

2.Внутривенное капельное назначение ГКС-100-150 мг гидрокортизона или 60-90-120 мг преднизолона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, введение препаратов повторяют каждые 2-3 чаcа; дополнительно назначают пероральные ГКС-преднизолон 20-30 мг/сутки.

3.Восстановление дефицита жидкости в организме-2-3 л изотонического раствора хлорида натрия внутривенно/капельно,следя за диурезом /.

4.Борьба с ацидозом: 3-4% раствор гидрокарбоната натрия 100-150-200 мл 1-2 раза в сутки внутривенно/капельно ( абсолютное показание при синдроме “немого легкого “ и гиперкапнической коме). При 1 стадии целесообразно применять содовые растворы внутрь ( минеральные воды типа “боржоми”).

5.При синдроме “немого легкого” и гиперкапнической коме-ИВЛ, бронхиальный лаваж (эти вопросы подробно изучаются на кафедре анестезиологии и реаниматологии ).

7.Как известно, при астматическом статусе спирографические тесты теряют свое диагностическое значение. В этом случае для оценки газообмена, то есть для определения выраженности астматического статуса и коррекции лечения исследуют рH, газы крови ( Ра О2, РаСО2 ) и НЬО2.

8. После завершения лечения данного старшего лейтенанта по направлению командира части представляют на ВВК для определения категории годности к военной службе. В расписании болезней ( приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 390 ) освидетельствование в данном случае проводится по статье 52 а) тяжелые формы с частыми обострениями, астматическим состоянием. Кроме того, представление на ВВК, как правило, происходит после определения исхода, в данной ситуации после снятия обострения. Составляется свидетельство болезни, в котором указывается следующее решение внештатной ВВК госпиталя ( утверждается заключением вышестоящей штатной ВВК ):

Диагноз и заключение о причинной связи заболевания,ранения, травмы:

Неаллергическая иддиосинкразическая “ аспириновая “ астма, тяжелое течение ( 1Y ступень ), осложненная астматическим статусом 11 стадии, фаза нестабильной ремиссии.

Заболевание получено в период военной службы.

Заключение ВВК о категории годности к военной службе:

На основании статьи 52 а графы 111 Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 года № 390 ,приказа Министра Обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 года № 315

“ Д “- не годен к военной службе (что в прежней редакции ныне недействующего приказа МО № 260 имело бы формулировку-“негоден к военной службе с исключением с воинского учета”,поэтому и составляется свидетельство болезни, так как предполагалось определение негодности к военной службе.).