2.2.Диагностика

Эпидемиологические исследования показывают, что нередко, особенно у самой многочисленной группы лиц с легким течением заболевания, астма вообще не распознается и, следовательно, пациенты не получают лечения.

Многие больные переносят эпизоды начальных легочных симптомов /дыхательный дискомфорт/, не обращаясь за помощью к врачу. Довольно часто больные астмой без типичных астматических приступов рассматриваются как страдающие различными формами бронхита и лечатся неадекватно, в том числе с использованием вредных для них антибиотиков.

Для астмы характерна эпизодичность появления или усиления симптомов, поэтому особую важность приобретают тщательно собранный анамнез и динамическое наблюдение за больными. Наибольшую ценность для диагноза представляют выявленные атопический синдром, характерные особенности обструктивных нарушений, бронхиальная гиперреактивность и наследственная отягощенность по астме и атопическим заболеваниям.

Установленные клинические эпизоды затрудненного дыхания, свистящих хрипов, дыхательного дискомфорта, кашля, возникающих чаще ночью или рано утром, хотя и не являются достоверными признаками заболевания, но становятся более значимыми для диагностики астмы, если удается связать их с провоцирующими аллергенами, ирритантами, медикаментами, физической нагрузкой или вирусной инфекцией. Диагностическое значение имеют также обратимость этих симптомов /спонтанно, либо под влиянием бронхолитической или противовоспалительной терапии/, а также суточная и сезонная их вариабельность. Появление приступов удушья наиболее достоверно характеризует клиническую картину астмы.

В связи с лабильностью бронхиальной обструкции в течение дня физикальное исследование дыхательной системы может не выявить каких-либо отклонений от нормы. В других случаях устанавливаются признаки обструкции бронхов /удлиненный выдох, сухие преимущественно экспираторные хрипы/, одышка, если больной обследуется во время приступа или утром до назначения бронхолитиков.

При тяжелом обострении заболевания классические аускультативные признаки бронхиальной обструкции могут отсутствовать, но в этом случае появляются другие симптомы, указывающие на нарастающую дыхательную недостаточность . участки ослабленного дыхания - "немое" легкое, цианоз выраженная одышка с участием дыхательной мускулатуры, сонливость, тахикардия, парадоксальный пульс. У больных отмечается гипоксемия, а в дальнейшем развиваются гиперкапния и декомпенсированный ацидоз.

Эозинофилия в крови и наличие эозинофилов в мокроте могут стать дополнительными признаками, подтверждающими диагноз астмы. Атопический синдром клинически характеризуется связью обострений болезни с воздействием тех или иных аллергенов: бытовых, /аллергены клещей, домашней пыли, животных, тараканов, дрожжей, плесени/, аллергенов широко распространенных в окружающей среде вне жилищ /пыльца цветущих растений, плесневые грибки, дрожжи/, а также медикаментозных, пищевых и профессиональных. Кроме того для атопического синдрома типичны обнаруженные аллерген-специфические Ig E при проведении кожных тестов, а также повышенный уровень в сыворотке крови общего и/или специфического по отношению к разным аллергенам Ig E. Часто характерным является сочетание респираторной симтоматики с внелегочными проявлениями атопии (вазомоторный ринит, конъюнктивит, атопический дерматит/ и положительным семейным атопическим анамнезом.

Использование объективных методов исследования дыхательной функции для диагностики и контроля степени тяжести астмы лежит в основе новой стратегии лечения заболевания. Инструментальное измерение функциональных показателей обеспечивает оценку выраженности бронхиальной обструкции, а определение степени их изменчивости косвенно свидетельствует о гиперреактивности бронхов. У пациентов старше 5 лет для оценки степени выраженности обструкции дыхательных путей широкое распространение получили в основном два метода: спирометрическое измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду /ОФВ 1, л/с/, и определение пиковой /максимальной/ объемной скорости выдоха /ПОС выд., л/мин/, хорошо коррелируемой с ОФВ 1 и измеряемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Диагностике способствует исследование форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

Ранним и чувствительным показателем бронхиальной обструкции является отношение ОФВ 1/ЖЕЛ /жизненная емкость легких, л/ - тест Тиффно.

Изменения его позволяют различить обструктивный и рестриктивный типы нарушений дыхательной функции. В норме этот показатель превышает 75%. Меньшие цифры свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости. чем ниже этот показатель, тем тяжелее обструкция бронхов. Представление о выраженности гиперреактивности бронхов может быть получено по динамике суточных колебаний величины пиковой объемной скорости выдоха. Для обострения бронхиальной астмы характерны колебания ПОС выд. в течение суток с разницей до 20% и более, относительно ночных или утренних величин. Бронходилатационный тест также отражает величину бронхиальной гиперреактивности, с которой связан повышенный базальный тонус

бронхов: увеличение ОФВ 1 или ПОС выд. более чем на 20% через 10-20 минут после ингаляции бетта 2-агониста /беротек, сальбутамол/ свидетельствует о повышенном тонусе и гиперреактивности бронхов. Необходимо отметить, что этот тест может применяться только в случаях, когда исходные величины ОФВ 1 или ПОС выд. составляют 80% и менее от должных. Выраженность гиперреактивности бронхов вне фазы обострения заболевания обычно оценивают по бронхопровокационной пробе с гистамином, ацетилхолином или метахолином, определяя ту минимальную пороговую концентрацию /дозу/ ингалируемого вещества, которая способна уменьшить ОФВ 1 на 20% и более от исходной величины /ПК 20 или ПД 20/. Бронхопровокационные тесты с предполагаемыми сенсибилиэирующими

агентами могли бы быть полезными для уточнения провоцирующего фактора,однако они не рекомендуются, так как связаны с определенным риском. Диагностике может помочь провокация с физической нагрузкой.

При тяжелом обострении астмы, астматическом статусе спирографические тесты теряют свое диагностическое значение. В этом случае для оценки газообмена исследуют рН, газы крови /РаО2, РаСО2/ и HbO2.

Если симптомы астмы возникают редко и приведенные выше критерии непозволяют ее диагностировать, то такие больные требуют систематического наблюдения с периодической оценкой симптоматики.

Важно подчеркнуть, что поскольку установленный диагноз астмы сопровождает больного чаще всего всю жизнь, при первичной его постановке, особенно при дебюте астмы, нельзя проявлять поспешность и, что совершенно недопустимо, без соответствующих показаний сразу назначать глюкокортикоидную терапию. Уточнить диагноз целесообразно при выявлении симптомов в момент обострений или при длительном суточном мониторировании функции легких в течение 1-2 и более недель.

Морфологическая диагностика в виде фибробронхоскопии с соскабливанием, лаважом и биопсией слизистой, хотя и может выявить картину характерного для астмы воспаления в бронхах, но должна применяться лишь в исключительных случаях или при проведении специальных исследований. Более широко может использоваться

цитологическое исследование мокроты и смыва бронхов.

Дискуссионным остается вопрос о врачебной тактике у лиц, не имеющих респираторных симптомов, но с выявленным сочетанием нескольких других признаков астмы: наследственная предрасположенность к заболеванию, внелегочные проявления аллергии, эозинофилия в крови, выявляемая с помощью провокационных тестов гиперреактивность бронхов,

Опыт многолетнего наблюдения за такими пациентами у нас в стране, состояние которых квалифицируется некоторыми авторами как "предастма", и за рубежом - "бессимптомная астма", свидетельствует о значительно большей вероятности развития у них клинически очевидной бронхиальной астмы, чем в общей популяции. Ставится вопрос о выявлении соответствующих контингентов, врачебном их наблюдении и

применении в отношении них ряда профилактических мер. Целесообразность раннего проведения у этих лиц противовоспалительной

терапии остается недоказанной.