Водіїв: 1. _ Поспішенко 2. __ Лихаченко _________

Понятих: 1. _______Понятенко ____

2. _______Незнайченко__

Протокол склав____ Ст. інспектор ДПС 3-го взводу ДПС (для обслуговування областних центрів)УДАІ УМВСУкраїни в Донецькій__ області л-т міл. С.Строгий

(Посада, звання, підпис)

Додаток 4

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МВС України

_____________2007 №_____________

(Моторне (транспортне )страхове бюро України, страхова організація ,адреса)

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ

(назва підрозділу ОВС)

вих..від__________№________________

на №__________від”___”_______200_р.

ДОВІДКА

про дорожньо-транспортну пригоду

зареєстровану_______________________ „____”____________”200__р. в ____год. _______хв.

(назва населеного пункту або автошляху)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(конкретне місце скоєння та короткий опис обставин дорожньо-транспортної пригоди)

I. Учасники дорожньо-транспортної пригоди:

1. ____________________________________________номерний знак______________________________

(тип, марка, модель транспортного засобу)

що належить_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(відомості про власника, його адреса)

наявний/відсутній (непотрібне закреслити або заповнити) поліс ОСЦПВВНТЗ або іноземний

сертифікат „зелена картка” серія _____ № ____________ з терміном дії до __________________

виданий___________________________________________________________________________

(назва страхової організації)

водій_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(П.І.Б., адреса)

посвідчення водія___________________________________________________________________

(номер, серія, категорії)

тверезий, нетверезий (медобстеження проводилося / не проводилися)_______________________

2. _________________________________________номерний знак__________________________

(тип, марка, модель транспортного засобу)

що належить_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(відомості про власника, його адреса)

наявний/відсутній (непотрібне закреслити або заповнити) поліс ОСЦПВВНТЗ або іноземний

сертифікат „зелена картка” серія _____ № ____________ з терміном дії до __________________

виданий___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(назва страхової організації)

водій_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(П.І.Б., адреса)

посвідчення водія___________________________________________________________________

(номер, серія, категорії)

тверезий, нетверезий (медобстеження проводилося / не проводилися)_______________________

II. Відомості про потерпілих:

1._________________________________________________________________________________

(П.І.Б., адреса)

2.________________________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________________________

5.*_______________________________________________________________________________________

** Зовнішнім оглядом установлено, що транспортний засіб_______________________________

(марка, модель)

номерний знак________________ отримав(-ли) наступні технічні пошкодження: _____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Наявні недоліки утримання вулично-дорожньої мережі на місці ДТП:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Дорожньо-транспортна пригода сталася внаслідок порушення водієм (водіями):

__________________________________________________________________________________________

(попередній висновок із зазначенням прізвищ та ініціалів правопорушників щодо порушення ПДР)

______________________________________________________ п.п. ___________________ПДР України

За фактом правопорушення(-нь), який призвів(-ели) до дорожньо-транспортної пригоди, складено адміністративний протокол(-ли) (зібрані матеріали для порушення кримінальної справи), який (які) направлено для розгляду до _________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(серія, номер протоколу, П.І.Б. порушника та повна назва державного органу, підрозділу ОВС)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(повна назва підрозділу, що видав довідку)

__________________________________________

(посада уповноваженого працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

________________________________________________________________________________________

* У разі потреби, додаткову інформацію з цього приводу подати на окремому аркуші або на іншому бланку.

** Ця довідка є підставою для вирішення про сплату страхового відшкодування, проведення авто товарознавчої експертизи ,подання претензії (позову) до суду, а також є підтвердженням ДАІ для здійснення ремонту транспортного засобу.

Додаток 5

АКТ

службового розслідування дорожньо-транспортної пригоди

________________________ "___" ____________ 200_ р.

(місце складання)

Комісія у складі: Голова комісії

_____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада, підприємство)

Члени комісії:________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада, підприємство)

____________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, посада, підприємство)

провела службове розслідування дорожньо-транспортної пригоди, яка трапилась

о ___ год. ___ хв., "___" ____________ 200_ р., у ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

населений пункт, вулиця, номер будинку, район, назва автомобільної дороги, _____________________________________________________________________________________________

кілометр дороги, відстань до найближчого населеного пункту, перехрестя тощо)

із транспортним засобом (засобами)

1. Транспортний засіб марка___________ _________________________________________________

номерний знак (номерні знаки) ________, який належить (які належать) ____________________________________________________________________________________________

(найменування і код підприємства)

2. Транспортний засіб марка___________ _________________________________________________

номерний знак (номерні знаки) ________, який належить (які належать) ____________________________________________________________________________________________

(найменування і код підприємства)

Вид дорожньо-транспортної пригоди, її обставини__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(відповідно до Правил обліку ДТП - зіткнення; перекидання; наїзди: на перешкоду, пішохода, велосипедиста,

____________________________________________________________________________________________

на нерухомий транспортний засіб, гужовий засіб, тварин; зіткнення з поїздом.

____________________________________________________________________________________________

Обставини і причини дорожньо-транспортної пригоди)

Внаслідок дорожньо-транспортної пригоди загинуло ______ чоловік, поранено ______ чоловік.

Матеріальна шкода становить: від пошкодження транспортного засобу _____ грн., від зіпсованого вантажу ______ грн.

У ході проведеного розслідування комісія встановила:

1. Водій ________________________________________________________________________ 19__ року

(прізвище, ім'я та по батькові)

народження, має посвідчення на керування транспортним засобом категорії ____, _____ клас, загальний стаж роботи водієм ____ років, на останньому місці ____ років, у т. ч. ____________ років (прописом) на транспортному засобі марки ______, професію водія

одержав ___________________________________________________________________________________

(де і коли)

підвищення кваліфікації пройшов

___________________________________________________________________________________________.

(де і коли останній раз пройшов перепідготовку)

Стан здоров'я, за даними попереднього огляду і висновку медичної експертизи, після дорожньо-транспортної пригоди ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(за висновками лікаря - здоровий, тверезий, стомлений,

___________________________________________________________________________________________

якщо є ступінь сп'яніння, то вказати за яких обставин він знаходився за кермом, чи з'являвся на роботу нетверезим раніше,

___________________________________________________________________________________________

хто конкретно перевіряв його стан здоров'я перед виїздом на лінію,

__________________________________________________________________________________________

чи передбачено на підприємстві медичний контроль при виїзді та заїзді на підприємство,

___________________________________________________________________________________________

де і коли пройшов медичний огляд)

Покарання: по лінії адміністрації

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(яке, за що і ким притягнутий до відповідальності)

по лінії Державтоінспекції

_______________________________________________________________-___________________________

___________________________________________________________________________________________

(які, за що і коли)

раніше в дорожньо-транспортних пригодах

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(брав участь (не брав), якщо брав - її вид і наслідки, час)

Стисла характеристика водія:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(відмітити: професійну майстерність, ставлення до праці, випадки самостійного виїзду із підприємства, _____________________________________________________________________________________________

характер, відношення у колективі, дисциплінованість у роботі і житті,

_____________________________________________________________________________________________

сімейні відносини, пристрасть до вживання алкоголю, паління тощо)

2. Транспортний засіб перед дорожньо-транспортною пригодою знаходився у _____________________________________________ стані.

(справному, несправному)

Транспортний засіб випуску _____ року, пробіг з початку експлуатації ______ км, останнє технічне обслуговування № 2 виконано "___" ____________ 200_ року, пробіг після останнього технічного обслуговування N 2 ____ км. Перед випуском на лінію технічний стан транспортного засобу перевірено __________________________________________________________________________________________

_____________________________________________про наявність несправностей

(посада, прізвище, ім'я та по батькові)

транспортного засобу перед випуском на лінію водієм було заявлено ____________________________________________________________________________________________

(коли, кому і про які несправності)

Зазначені несправності були ліквідовані ________________________________________________________

(ким, коли)

3. Транспортний засіб був направлений _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(назва підприємства, для виконання якої роботи і виду перевезень,

___________________________________________________________________________________________

маршрут за завданням і фактично)

Наявність посвідчення на керування транспортним засобом перевірено, подорожній лист № _________ "___" ____________ 200_ року був виданий водію _____________________________________________________________________________________________.

(ким, коли)

Час роботи на лінії з ___ год. до ___ год., відпочивав напередодні виїзду ____ годин.

Графи у подорожньому листі заповнені (не заповнені) і відповідають (не відповідають) вимогам, помітки про виїзд із підприємства є (немає), про особливості роботи на лінії водій поінформований _____________________________________________________________________________________________

(ким, коли,

____________________________________________________________________________________________

з якими нормативними документами ознайомлений під розпис)

Робота транспортного засобу на лінії _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(контролювалась ким, коли, перевантаження автобусів, автомобілів,

_____________________________________________________________________________________________

виконання Правил перевезення людей на вантажних автомобілях, _____________________________________________________________________________________________

самостійні виїзди з підприємства, час знаходження під навантаженням і розвантаженням, _____________________________________________________________________________________________

не контролювалась, хто повинен був здійснювати контроль)

дорожньо-транспортна пригода трапилась на _____ годині роботи.

4. Дорожньо-погодні умови в день дорожньо-транспортної пригоди (стан покриття, умови видимості тощо) _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(погодні умови: дощ, сніг, туман, ожеледь тощо,

_____________________________________________________________________________________________

умови видимості, максимальна відстань, при якій можливо роздивитись елементи

____________________________________________________________________________________________

дороги, дорожні умови, вид покриття, стан проїзної частини: суха, мокра, ожеледь, засніжена, накатаний сніг тощо,

_____________________________________________________________________________________________

підйоми, спуски в %, радіуси кривої у плані,

___________________________________________________________________________________________

наявність дорожніх знаків і розмітки)

Перевірка дорожніх умов, графіка і маршруту транспортного засобу посадовими особами підприємства (для автобусів додається графік

руху) ________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(проводились ким, коли, не проводились)

Висновок:

_____________________________________________________________________________________________

(зазначити попередній висновок щодо причин ДТП, _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

докладно викласти всі порушення вимог ПДР, _____________________________________________________________________________________________

Правил технічної експлуатації транспортних засобів, посадових інструкцій робітників підприємства з вказівкою, які порушення спричинили ДТП,________________________________________________________________________________________

вказати посади, прізвища, ім'я та по батькові винних осіб, які зроблені висновки і вжиті заходи)

Додатки:

1. Копія схеми дорожньо-транспортної пригоди і фотографії місця пригоди на ____ арк.

2. Матеріали обстеження підприємства (пояснення працівників, копії наказів по підприємству з висновками, конкретними заходами з попередження ДТП, на ____ арк.

3. Списки постраждалих (загиблих та травмованих окремо), в яких зазначити прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, місце роботи, посаду, місце проживання, лікувальну установу, до якої потрапили постраждалі, діагноз, сімейний стан і склад сім'ї

на ____ арк.

Всього на ___ арк.

Голова комісії __________ _____________________________________________

(підпис) (ініціали і прізвище)

Члени комісії __________ _____________________________________________

(підпис) (ініціали і прізвище)

__________ _________________________________________________

(підпис) (ініціали і прізвище)

__________ __________________________________________________

(підпис) (ініціали і прізвище)