Часть III. Патофизиология органов и систем

ливаясь в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях. Механизм усиленного проникно­вения Са²¹ через клеточную мембрану тесно свя­зан с реоксигенационным нарушением Na⁺/Ca²⁺ обмена. Если в норме основное поступление Са²⁺ в клетку происходит через медленные Са²⁺-ка-налы, то в условиях реперфузии резко активи­руется Na⁺/Ca^2< -транспорт (обмен внутриклеточ­ного Na^f на внеклеточный Ca^2f), который осу­ществляется белком-переносчиком, расположен­ным на сарколемме. Полагают, что в основе ре-оксигенационной стимуляции Na⁺/Ca²⁺ обмена лежит первоначальная перегрузка кардиомиоци-тов ионами натрия, возникающая в периоде ишемии. Следствием реализации всех указанных процессов является не только усиленное поступ­ление кальция в клетку, но и компенсаторная аккумуляция этих ионов в СПР и митохондри­ях. Однако аккумулирующие способности этих внутриклеточных органелл небезграничны, и уровень кальция в цитоплазме повышается.

Кальциевая перегрузка кардиомиоцитов ве­дет к замедлению процесса расслабления сердца (реперфузионная контрактура), что неизбежно сопровождается уменьшением диастолического объема сердца и снижением сердечного выбро­са. Патогенез подобной сократительной дисфун­кции связан не только с замедлением релакса­ции кардиомиоцитов, но и с энергодефицитом, который вызван тем, что большая часть энер­гии, образующейся в митохондриях, расходует­ся на аккумуляцию Са²¹ во внутриклеточных органеллах.

Кислородный парадокс - это токсическое действие кислорода, которое испытывает мио­кард в момент реоксигенации после ишемии. Как известно, кислород абсолютно необходим для обеспечения процессов окислительного фосфори-лирования и синтеза АТФ. Однако в условиях реперфузии он может вызвать кардиотоксичес-кий эффект. Для того чтобы объяснить этот па-родокс, следует напомнить последовательность событий, происходящих в клетке во время ише­мии. Дефицит кислорода приводит к восстанов­лению переносчиков электронов (НАДН-дегид-рогеназа, убихинон, цитохромы) в дыхательной цепи митохондрий. В момент реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода. Последние при этом превращаются з свободные радикалы (активные формы кислорода). Активные формы кислорода повреждают молекулы ферментов, осуществля-

ющих энергозависимый транспорт ионов в кар-диомиоцитах. В результате происходит наруше­ние внутриклеточного ионного гомеостаза, раз­вивается Са²⁺-перегрузка кардиомиоцитов и, как следствие, страдает сократительная функция сердца.

Таким образом, и кальциевый, и кислород­ный парадоксы приводят к перегрузке кардио­миоцитов ионами кальция. Более того, в усло­виях реперфузии оба эти патологических про­цесса взаимно усиливают друг друга.

Реперфузионные нарушения сердечного ритма возникают в момент реоксигенации серд­ца и представлены главным образом желудоч­ковыми аритмиями, патогенез которых также обусловлен кальциевым и кислородным парадок­сами. Одним из важных следствий гиперкаль-циионии является активация неселективных ионных каналов, расположенных на мембране кардиомиоцитов, не функционирующих при нор­мальной концентрации Са²¹. Стимуляция несе­лективных каналов ионами кальция приводит к деполяризации кардиомиоцитов до величины, достаточной для открытия быстрых Na⁺-каналов. Процесс заканчивается возникновением прежде­временного потенциала действия, который на ЭКГ регистрируется, как экстрасистола.

Существует предположение, что в основе ре-перфузионных аритмий лежат не только каль­циевый и кислородный парадоксы, но и измене­ния нейрогуморальных воздействий на сердце. Такие аритмии связаны с повышением тоничес­кой активности симпатоадреналовой системы и стимуляцией а-адренорецепторов миокарда эн­догенным норадреналином. Все это приводит к еще большему повышению уровня внутриклеточ­ного кальция.

Феномен невосстановленного кровотока (по reflow phenomenon) - это сохранение дефицита коронарной перфузии после возобновления магистрального кровотока в ветвях венечных артерий, питающих ишемизированные участ­ки миокарда. В 1974 г. американский физиолог Kloner установил, что феномен невосстановлен­ного кровотока развивается при этом не ранее чем через 1-2 ч после коронароокклюзии.

Главными факторами, препятствующими вос­становлению коронарной микроциркуляции пос­ле реперфузии миокарда, являются: 1) набуха­ние клеток эндотелия; 2) агрегация форменных элементов и повышение вязкости крови; 3) об­разование тромбов; 4) «краевое стояние» лей-