Глава 14 / патофизиология сердечно-сосудистой системы

497

32 Закат № 5.12

Иценко - Кушинга) или длительном приеме их фармакологических аналогов.

Механизм аритмогенного эффекта минерало-кортикоидов и, прежде всего, наиболее актив­ного из них - альдостерона - связан с дисбалан­сом Na⁺/K* в организме. Альдостерон, действуя на почечные канальцы, вызывает задержку в организме Na⁺ и усиление экскреции К¹, в ре­зультате чего возникает гипокалиемия, которая способствует нарушению процессов реполяриза-ции и возникновению аритмий по триггерному механизму (см. ниже). Умеренное аритмогенное влияние глюкокортикоидов обусловлено тем, что природные (гидрокортизол, кортизол, кортико-стерон) и синтетические (преднизолон, дексаме-тазон) гормоны этой группы не являются «чис­тыми» глюкокортикоидами, они обладают сла­бым сродством к рецепторам альдостерона в по­чечных канальцах. Именно этим свойством объясняется способность данных биологически активных веществ провоцировать аритмии у па­циентов, получающих их длительное время.

Аритмии, вызванные лекарственными пре­паратами. Часто причиной аритмий являются лекарственные препараты, обладающие собствен­ной аритмогенной активностью. В первую оче­редь это относится к сердечным гликозидам и диуретикам. Мочегонные препараты, усиливая экскрецию калия, способствуют возникновению гипокалиемии. Сердечные гликозиды (дигиталис и др.) имеют свойство накапливаться в организ­ме, ингибируя при этом Na⁺-, К'-АТФазу, лока­лизованную на сарколемме кардиомиоцитов. Снижение активности этого фермента сопровож­дается снижением уровня К^и увеличением кон­центрации Na^T в саркоплазме. Накопление на­трия в цитоплазме кардиомиоцитов приводит к усилению Na*/Ca²¹-обмена, что сопровождается активным поступлением Са²⁺ в клетки миокар­да и способствует усилению насосной функции сердца. Однако при этом формируется Са²⁴-пере­грузка кардиомиоцитов. Кроме того, снижение внутриклеточной концентрации K^f вызывает замедление процессов реполяризации и тем са­мым способствует возникновению ранних депо­ляризаций и аритмий по механизму триггерно-го автоматизма.

Лекарственные аритмии могут быть вызваны и антиаритмическими препаратами. У больных ХСН, длительное время получавших блокаторы Ма⁺-каналов (флекаинид, этацизин и др.) или

блокатор К'-каналов D-соталол, повышается ча­стота случаев внезапной сердечной смерти и со­кращается общая продолжительность жизни. Было установлено, что D-соталол ингибирует К⁺-каналы, что ведет к замедлению процесса ре­поляризации, возникновению ранних реполяри­зации и опасных желудочковых аритмий по ме­ханизму триггерного автоматизма. Механизм аритмогенного действия блокаторов Ма⁺-каналов у пациентов с ХСН неизвестен.

Патогенез нарушений сердечного ритма

Следует выделить два основных механизма на­рушений ритма сердечных сокращений: 1) па­тологию образования импульса (нарушения автоматизма и повышение возбудимости) и 2) дефекты проведения импульса (блокады и ме­ханизм re-entry). Однако чаще всего аритмии возникают при участии обоих механизмов.

Патология образования импульса

Нарушения автоматизма синусового узла и латентных водителей ритма. Различают нару­шения нормального автоматизма, т.е. автоматиз­ма синусового узла, и появление аномального автоматизма, который обусловлен активацией пейсмекерной функции в клетках проводящей системы, не являющихся в норме водителями ритма (АВ-узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье).

Как известно, в основе процесса любого авто­матизма лежит медленная спонтанная диасто-лическая деполяризация, постепенно понижаю­щая мембранный потенциал до порогового уров­ня, с которого начинается быстрая деполяриза­ция мембраны, или фаза 0 потенциала действия (ПД) (рис. 145). В кардиомиоцитах рабочего ми­окарда и в специализированных клетках потен­циал покоя обеспечивается за счет высокой ак­тивности электрогенной Na'-, К⁴-АТФазы, кото­рая, в свою очередь, обеспечивает градиент ионов калия и натрия между цитоплазмой клетки и экстрацеллюлярным пространством. Кроме того, потенциал покоя поддерживается так называе­мым током утечки К* из саркоплазмы во вне­клеточное пространство. Оба эти процесса в со­вокупности поддерживают отрицательный заряд на внутренней поверхности сарколеммы. В со­кратительных кардиомиоцитах К'-ток направ-

498