Глава 14 / патофизиология сердечно-сосудистой системы

501

Рис. 148. Схема re-entry в условиях ишемии мио­карда

лении учитывают размеры петли (круга), в ко­торой осуществляется повторный вход.

Для формирования macro re-entry с харак­терными для него свойствами требуются опре­деленные условия:

а) наличие устойчивой замкнутой петли, дли­ на ее зависит от анатомического периметра не­ возбудимого препятствия, вокруг которого дви­ жется импульс;

б) однонаправленная блокада проведения в одном из сегментов петли re-entry;

в) продолжительность распространения вол­ ны возбуждения должна быть короче времени, за которое импульс может преодолеть всю дли­ ну петли re-entry. Благодаря этому перед фрон­ том распространяющегося по кругу импульса имеется участок ткани, вышедший из состояния рефрактерности и успевший восстановить свою возбудимость. Этот сегмент петли обозначен на рис. 147 белым цветом и называется «окном воз­ будимости». При электрической кардиостимуля­ ции отдела сердца, где существует петля re-entry, весь миокард одновременно переводится в состо­ яние абсолютной рефрактерности, «окно возбу­ димости» исчезает и циркуляция импульса пре­ кращается. Наиболее наглядно это проявляется при дефибрилляции сердца.

Устранить подобную циркуляцию можно так­же с помощью удлинения периода рефрактерно­сти. При этом «окно возбудимости» может зак­рыться, поскольку циркулирующая волна натал­кивается на участок, находящийся в состоянии рефрактерности. Добиться этого можно с помо­щью антиаритмических препаратов, блокирую-

щих К⁺-каналы, что ведет к замедлению репо-ляризации и увеличению продолжительности рефрактерного периода. В этом случае «окно воз­будимости» закрывается и движение импульса прекращается. Описанный механизм macro re­entry лежит, как полагают, в основе трепетания предсердий.

При другой разновидности повторного входа - micro re-entry - движение импульса происхо­дит по малому замкнутому кольцу, не связанно­му с каким-либо анатомическим препятствием. По-видимому, многие сложные тахиаритмии, в частности фибрилляции, связаны с механизмом micro re-entry. Сочетания петель, лежащих в разных плоскостях, возникают у больных с же­лудочковыми тахикардиями в остром периоде инфаркта миокарда.

Очень часто морфологическим субстратом для возникновения re-entry яъ ляются волокна Пур-кинье, находящиеся в зоне ишемии (рис. 148). Эти клетки устойчивы к гипоксии и могут не погибать в очаге инфаркта. Однако при этом они меняют свои электрофизиологические характе­ристики таким образом, что быстрые Na'-кана­лы превращаются в «медленные». В этом случае проведение импульса замедляется и из зоны ишемии он выходит в тот момент, когда осталь­ной миокард уже находится в состоянии относи­тельной рефрактерности и готов к повторному возбуждению, но импульс из синусового узла еще не поступил. Возникает феномен повторного вхо­да (re-entry), когда миокард дважды стимулиру­ется одним и тем же импульсом: первый раз, когда он поступает из синусового узла, и второй раз, когда он повторно выходит из зоны ише­мии. В этом случае разорвать петлю re-entry мож­но с помощью препаратов, блокирующих «мед­ленные» Ма⁺-каналы в зоне ишемии (лидокаин, новокаинамид).

Несомненным достоинством этих антиаритми-ков является то, что они проявляют высокое срод­ство именно к аномальным Ыа⁺-каналам в зоне ишемии и практически не ингибируют быстрые Na¹-каналы в клетках здорового миокарда, а зна­чит, не влияют на электрофизиологические про­цессы в интактных кардиомиоцитах.

502