Специальные метода обследования.

К специальным, наиболее распространенным методам обследования относятся рентгеноконтрастные, инструментальные, уродинамические, операционные, радиозотопные, ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Наиболее информативными из них являются рентгеноконтрастные .

а). Рентгеноконтрастные методы обследования. Органы мочевой системы расположены в забрюшинном пространстве. Поэтому на пути рентгеновских лучей находятся органы брюшной полости, в частности кишечник. Вследствии чего тени, возникающие на рентгеновской пленке, обусловленные наличием газа и каловых масс в кишечнике, значительно затрудняют расшифровку урограмм. Данное обследование диктует необходимость тщательной подготовки больного к рентгеновскому исследованию органов мочевыделения. Подготовка заключается в следующем. За сутки до исследования из рациона ребенка исключают черный хлеб, овощи, фрукты. Накануне вечером и утром, в день исследования, ребенку очищают кишечник с помощью клизмы. Больной получает легкий завтрак, способствующий уменьшению, так называемых, «голодных газов» в кишечнике.

Обследование начинается с обзорного снимка почек и мочевыводящих путей на всем протяжении от X-XI грудного позвонка до нижнего края лобкового сочлинения. Половые железы ребенка должны быть защищены специальной свинцовой накладкой. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие или отсутствие теней конкрементов как в области почек, так и по ходу мочевыводящих путей. После обзорного снимка производится экстренная урография. Экстренная урография относится к тем методам, которые дают достаточно полную информацию об анатомическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы. Практически экстренную урографию выполняют у всех детей с хирургическими заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Противопоказанием к ее применению является острая и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией, шок, коллапс. Печеночная кома и идиосинкразия к йоду. В качестве контрастного вещества в настоящее время применяются трехатомные йодистые препараты: гипак 65-85 %, уротраст 75 %, 76 % раствор верографина. В каждой коробке с контрастным веществом указана возрастная дозировка препарата в зависимости от партии изготовленного препарата и его концентрации. В среднем расчет контрастного вещества определяется на 1-1,5 мл на килограмм веса, но не более 40 мл у подростков. Применяемые контрастные вещества являются высококонцентрированными растворами. Перед употреблением их необходимо подогреть до температуры тела в сосуде с теплой водой. Экскреторную урографию производят в горизонтальном положении больного на спине. Рентгеноконтрастное вещество вводят в вену. Выделяясь с мочой, этот препарат заполняет мочевые пути и делает их видимыми на рентгеновских снимках. Скорость введения контрастного вещества 3-5 минут. Заканчивая введение контрастного вещества, через туже иглу, находящуюся в вене вводят 10-20 мл 20 % раствора глюкозы для стимуляции диуреза. Производится серия снимков: на 3-5 минут, 8-10, 16-20 минуте. Затем делают снимок в вертикальном положении для определения степени подвижности почек. Если контрастное вещество выделяется одной или обеими почками плохо, то делают снимки через 1 час, 2 часа и т.д., в зависимости от заполнения контрастным веществом чашечно-лоханочной системы почки. У детей до 3 лет и в старшем возрасте, когда наблюдается снижение концентрационной функции почек (проба Земницкого) прибегают к инфузионной урографии. Контрастное вещество смешивают с равным количеством 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10-15 минут. Оптимальные дозы при инфузионной урографии следующие:

Возраст детей	Расчет дозы в мл на 1 кг веса
	Незначительное снижение функции почек	Значительное снижение функции почек
до 1 года	5	5
от 1 года до 3 лет	3-4	5
от 3 лет до 5 лет	2-3	4
от 5 лет до 7 лет	1,5-2	3
от 7 до 14 лет	1,0-1,5	2

При аллергической реакции, возникшей во время введения контрастного вещества, дальнейшее его введение прекращают и сразу же производят инъекцию в возрастной дозировке супрастина, пипольфена или димедрола. Внутривенно вводят 30 % раствор тиосульфата натрия.

Микционная цистоуретерография - следующая по своей значимости для установления диагноза при урологических заболеваниях у детей. Перед выполнением микционной цистографии девочек укладывают на рентгеновский стол на спину, а мальчиков в косом положении с отведенными бедрами. Стерильным катетером, после соответствующей обработки наружных половых органов, по правилам описанным выше для забора мочи, в мочевой пузырь вводят 10-20 % раствор йодосодержащих веществ (трийодтраст, гепакуротраст, верографин). Объем вводимого контрастного вещества должен быть сориентирован на физиологическую емкость мочевого пузыря: до 1 года 30-50 мл, от 1-3 лет 50-100 мл, от 3-5 лет 100-150 мл, от 5-9 лет 150-200 мл, от 9-12 лет 200-250 мл, от 12-15 лет 250-300 мл. Если емкость мочевого пузыря изменена патологическим процессом, то контрастное вещество вводят до появления первых позывов к мочеиспусканию. Затем производят две рентгенограммы: первая - сразу же после удаления катетера. Вторая - больного заставляют мочиться и в середине акта мочеиспускания выполняют рентгенограмму. Показанием к микционной цистоуретрографии являются подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пороки развития нижних мочевых путей, опухоль мочевого пузыря. Единственным противопоказанием к ней является острый цистит или цистоуретрит. Наибольшую информацию получают при выполнении цистоуретрограммы под контролем телевизионного экрана с применением электронно-оптического преобразователя или при использовании крупно-кадровой цистоуретрофлюорографии. В большинстве случаев

экстреторной урографией в сочетании с микционной цистоуретерографией, без привлечения других методов исследования, удается правильно установить диагноз и выработать тактику лечения. Другие методы обследования уточняют или дополняют диагноз.

Ретропневмоперитонеум. К данному методу обследования прибегают при так называемой, «немой» почке, неясности расположения опухоли забрюшинного пространства, отдельных аномалий развития почек (напр.подковообразная почка). Чаще всего используется кислород или закись азота. Подготовка больного такая же, как и при любом рентгеноконтрастном методе обследования. Больного помещают на стол в коленно-локтевом положении. На 1-2 см кпереди от верхушки копчика производят местную анестезию кожи р-р новокаина 0,25 %. В прямую кишку вводят палец для контроля проведения иглы. Между копчиком и задним проходом вводят иглу, продвигают ее вперед, инфильтрируя пресакральную клетчатку 0,25 % раствором новокаина. После анестезии, при отсутствии в просвете иглы крови в течение 7-10 минут вводят газ стерильным шприцем емкостью 250-500 мл. Доза определяется возрастом ребенка: до 1 года 100-200 см³, от 1-5 лет 200-400 см³, от 5-8 лет 400-600 см³, от 8-12 лет 600-800 см³. Больного попеременно укладывают на левый и правый бок, на живот для равномерного распределения газа в забрюшинном пространстве и через 1,5-2 часа производят снимок. Если на рентгенограмме обнаруживается, что газ преимущественно находится на какой-лицо половине забрюшинного пространства, больного на 20 минут укладывают на коллатеральную сторону и повторяют рентгенограмму.

Ретроградная пиелография применяется у детей при неясной причине возникновения «немой» почки, при подозрении на рентгенонегативные камни. Метод заключается в введении через катетеризационной цистоскоп специальных мочеточниковых катетеров в мочеточник и лоханку соответствующей почки. Через введенный мочеточниковый катетер лоханку заполняют 10-20 % раствором йодсодержащих контрастных препаратов или кислородом при рентгенонегативных камнях в возрастной дозировке: младший возраст до 3 мл, старший возраст 5-6 мл. В последние годы сократились показания к этому методу обследования из-за опасности возникновения восходящей инфекции. После проведения вышеописанной манипуляции для профилактики возникновения инфекции больному назначают антибиотики и обильное питье.

Почечная ангиография. Метод контрастирования почечных сосудов. Абсолютным показанием к этому методу является гипертония почечного генеза. Хотя этот метод может применяться и при других заболеваниях, например, при пороках развития почек. В настоящее

время почечная ангиография производится методом чрезкожной пункционной трансфеморальной катетеризации аорты по Сельдингеру. Это обследование производится под общим обезболиванием. В качестве контрастного вещества используется йодсодержащие препараты. Ангиография производится в рентгеновском кабинете с соблюдением правил асептики и антисептики.

б). Инструментальные методы обследования. Прежде чем переходить к описанию инструментальных методов обследования следует сказать о том, что в отличие от взрослых у детей они имеют ограниченное применение. Это связано, во-первых, с легкой ранимостью детских тканей металлическими инструментами, во-вторых, со склонностью детских тканей к отеку после их травматизации и, в-третьих, с негативным отношением детей к любой манипуляции, вызывающей у них боль или неприятные ощущения. Самым распространенным методом инструментального обследования является цистоскопия. Показанием к ней являются недержание мочи, хронический цистит, опухоли мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря, небольшое уретероцеле. Противопоказанием - острые воспалительные процессы в мочевом пузыре и уретре, орхит. Для проведения цистоскопии следует пользоваться специальными детскими цистоскопами, в том числе для новорожденных. Различают смотровой, катетеризационный и манипуляционный цистоскопы. У детей младшего возраста и у детей старшего возраста с неуравновешенной психикой исследование производится под общим наркозом. Таким детям, утром очищается кишечник и исключается прием пищи. Непосредственно, за 1 час перед манипуляцией, проводится медикаментозная подготовка - введение атропина и димедрола в возрастной дозировке. Ребенка укладывают на урологический стол. Производится обработка наружных половых органов раствором фурациллина. У девочек введение цистоскопа не представляет трудностей, у мальчиков - требует определенного навыка. После введения цистоскопа мочевой пузырь промывают раствором фурациллина 1:5000 и заполняют его физиологическим раствором поваренной соли. Мандрен цистоскопа извлекают, заменяют его оптической системой, к которой подключают электроток. Порядок осмотра мочевого пузыря следующий: в начале осматривается его передняя стенка, затем левая боковая, задняя и правая стенка. Осмотр производится вращением цистоскопа по ходу часовой стрелки. Правое устье располагается соответственно цифре 7 часового циферблата, а левое - 5. Обращают внимание на характер слизистой мочевого пузыря и его шейки; локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников. Необходимо зарегистрировать эякуляцию мочи из устьев мочеточников и ее характер. Определить форму устья мочеточника – овальная , серповидная или щелевидная. Кратерообразная, округлая форма говорит о наличии патологических изменений в устье мочеточника.

в). Уродинамические методы обследования. Уродинамика мочевых путей представляет собой сложный гидродинамический процесс - продвижение жидкости от форниксов чашечно-лоханочной системы до наружного отверстия уретры. Различают уродинамику верхних и нижних мочевых путей. Уродинамика верхних мочевых путей определяется: а) взаимоотношением давления и объема в чашечках , лоханке, мочеточнике и мочевом пузыре, регистрируемых с помощью серии специальных манометрических исследований (каликоманометрия, пеловиоманометрия, уретероманометрия); б) функцией водителя ритма лоханки пейсмекера; в) характером распространения по мочеточнику перистальтической волны, выявляемой с помощью методов, регистрирующих биоэлектрическую активность мышечной системы (электропельвиография, электроуретерография).

Уродинамику нижних мочевых путей исследуют комплексно на основе методически разработанной программы с использованием специальной аппаратуры. Она включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия и электромиография. Урофлоуметрией измеряют количество мочи , проходящей через уретру за единицу времени при мочеиспускании. Цистометрия - это метод устанавливающий соотношение показателей объема мочевого пузыря и давления. С помощью цистометрии определяют следующие показатели: порог чувствительности, тонус, сократительную активность, пузырный рефлекс, а также функциональное состояние детрузора мочевого пузыря. Профилонетрия определяет профиль уретрального давления, характеризующего функциональный диаметр уретры, ее тональность, уретральный градиент, тонус наружного и внутреннего сфинктера путем регистрации давления на определенных участках пузырно-уретрального сегмента. Электромиография - определение биоэлектрической активности наружного и внутреннего сфинктера уретры, детрузора, мышц передней брюшной стенки и промежности.

г). Операционные методы обследования. К операционным методам диагностики в детской урологии относятся биопсия почки, биопсия мочеточника, биопсия стенки мочевого пузыря. Чаще всего используют открытую биопсию почки для определения характера патологических процессов в почечной паренхиме. Противопоказанием к ней является высокая степень гипертонии, уремия. Открытую биопсию производят из заднего косопоперечного межмышечного доступа при положении ребенка на боку, с наклоном в волярную плоскость. Ребенок укладывается на валик под противоположное подреберье. Кожный разрез 2-3 см проходит параллельно 12 ребру в место его пересечения с длинными разгибателями спины. Производят пункцию почечной паренхимы специальной иглой для биопсии. После удаления мандрена с кусочком почечной паренхимы место биопсии прижигают электрокоагулятором или накладывают 2-3 кетгутовых шва. Рану зашивают наглухо.

д). Радиоизотопные методы исследования. Эти методы дают дополнительные сведения о функциональном и структурном состоянии мочевой системы. Методика заключается во введении в организм ребенка радиоизотопных препаратов, выделение которых органами мочевой системы фиксируется специальными приборами. Существуют три типа подобных приборов:

1. Гамма-камеры. Они позволяют непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа, с последующим воспроизведением на телевизионном экране их статического или динамического изображения - оцинтиграфия. Специальной камерой изображение можно фотографировать. Количественная обработка получаемой информации происходит с помощью компьютера.

2. Сканеры. Их система основана на принципе постоянного перемещения датчика радиоактивности над исследуемым органом и получения в последующем изображения на бумаге в виде штрихов или цифр. В результате образуется статическое изображение органа.

3. Радиоциркулографы. Это система с 2-4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым органом регистрируется в виде соответствующих кривых на самописцах. Эти аппараты чаще всего применяются в урологии для исследования функционального состояния почек и называются ренографами. Получаемая в результате радиоизотопной ренографии кривая носит название ренограммы и состоит из трех участков: сосудистого, секреторного и эвакуаторного. Первый участок отражает распределение препарата в сосудистом русле почки, второй - секрецию радиоактивного препарата почечной паренхимой (конкретно - клетками эпителия проксимальных канальцев), третий - выведение препарата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. Сравнивая полученную кривую с нормальной , определяют участок поражения.

4. К наиболее современным методам исследования относятся компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Чаще применяется ультразвуковое исследование. Выполняется УЗИ со стороны спины в положении больного лежа на животе. При этом оцениваются следующие показатели : контуры почек, отсутствие или наличие деформации чашечно-лоханочной системы, размеры почки на максимальных продольном и поперечном срезах, эхогенность, отраженный рисунок паренхимы, толщина слоя паренхимы в различных отделах, наличие или отсутствие конкрементов, объемных образований, степень подвижности почки. Кроме того, ультразвуковое исследование может быть осуществлено и при патологических изменениях в нижних мочевых путях и половых органах.

Однако, необходимо учитывать, что как компьютерная томография, так и ультразвуковое исследование дают одностороннюю, ориентировочную информация. Поэтому, следует избегать переоценки этих методов обследования, используя их как первичное, отборочное исследование детей с подозрением на патологию мочевой системы.