Д и а г н о с т и к а желудочно кишечных кровотечений.

Для диагностики ЖКК и обнаружения места кровотечения у детей пользуются такими же методами, как и у взрослых. Но, в виду того , что дети сами не могут дать точный ответ на поставленные вопросы или вовсе не знают о случившемся, то приходится ориентироваться на сведения, представленные взрослыми, родственниками или больше на объективное обследование.

А н а м н е з. Установить факт кровотечения у стерших детей не представляет большого труда - они расскажут сами об этом. При сборе анамнеза необходимо учитывать возраст детей, ибо в настоящее время известно, что целый ряд заболеваний, сопровождающихся кровотечением , бывает в определенном характерном возрасте:

• кишечные кровотечения при Меккелевом дивертикуле наблюдаются в возрасте 2-4 года;

• выделение крови из заднего прохода при инвагинации чаще бывает в возрасте 3-9 месяцев.

При собирании анамнеза уже было указано на возможность определения цвета выделяемой крови, ибо по окраске можно судить о высоте кровотечения и об его интенсивности:

а) темная - высокое кровотечение;

б) «вишневая» - средние отделы;

в) алая - низкое кровотечение.

П о в т о р я е м о с ть :. Известно, что кишечные кровотечения склонны к повторению:

1. При Меккелевом дивертикуле через 3-4 месяца;

2. При трещинах слизистой заднего прохода при каждом акте дефекации.

П е р е н е с е н ы е з а б о л е в а н и я:

1. Установленный в анамнезе факт перенесенного инфекционного гепатита с последующим массивным кровотечением может навести на мысль о портальной гипертензии.

2. У ребенка, болеющего язвенной болезнью можно ожидать ЖКК.

3. Рвота после кормления с примесью крови в горизонтальном положении у малого ребенка может навести на мысль о халазии.

4. Только что произведенная операция аппендэктомии и наличие крови в значительном количестве в стуле будет свидетельствовать о проколе кишки во время операции.

О С М О Т Р. Осмотр позволяет обнаружить бледность кожных покровов, а в момент обильного кровотечения - признаки геморрагического коллапса. Осматривая переднюю брюшную стенку можно найти варикозное расширение вен вокруг пупка в виде головы медузы, что будет говорить о затрудненном портальном кровообращении и появлении новых путей оттока крови из портальной системы. Осматривая область заднего прохода, можно обнаружить трещину слизистой прямой кишки, геммороидальные узлы, выпавший полип прямой кишки или выпавшую кишку при инвагинации.

Если видим кровавую рвоту у новорожденных, испражнения с примесью крови, кровь в моче. геморрагии на теле, а ребенку 2-4 дня, то можно подумать о геморрагической болезни новорожденного.

П А Л Ь П А Ц И Я . Является важнейшим методом диагностики кишечных кровотечений. Пальпация увеличенной печени и селезенки сразу же наводит на мысль о портальной гипертензии; в брюшной полости можно нащупать опухоль, являющуюся причиной кровотечения; пальпируемый валик в брюшной полости при наличии приступообразных болей

в животе и симптомов кишечного кровотечения может свидетельствовать об инвагинации; притупление в отлогих местах - может говорить о разрывах печени и селезенки.

С П Е Ц И А Л Ь Н Ы Е М Е Т О Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я.

На основании анамнестических данных и методов объективного исследования, можно установить факт кровотечения, но не всегда можно сказать о месте его, а тем более установить причину. Для уточнения диагноза прибегают к различным дополнительным методам исследования.

Нитяной тест. В 1907г. Эйнгорн для обнаружения источника кровотечения предложил глотать нить с небольшим грузом и через некоторое время извлекать ее. Наличие на ней крови указывает на желудочное кровотечение: если следы крови имеются на верхней части нити - кровотечение из верхних отделов пищевода, если кровью окрашена только нижняя часть нити - кровотечение из желудка.

Рентгенологический метод широко применяется у детей для обнаружения источника кровотечения, используется рентгеноскопия и рентгенография. Этим методом можно обнаружить:

а) варикозное расширение вен пищевода;

б) грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;

в) язву желудка или 12-персной кишки.

При и р р и г о г р а ф и и можно определить полипы толстого кишечника, головку инвагината при илеоцекальной инвагинации.

С е л е к т и в н а я ангиография в последнее время стала использоваться для обнаружения источника кровотечения, особенно там, где другими способами их найти не удается.

Аппаратные способы. С целью диагностики ЖКК у детей в последние годы стали использовать инструментальные и аппаратные способы, хотя их трудно провести из-за малого возраста детей, тяжелого их состояния.

Ф и б р о г а с т р о с к о п и я является весьма ценным методом исследования, позволяющим видеть не только всю слизистую пищевода и желудка, но и фотографировать, брать биопсию и остановить кровотечение путем прижигания. Сейчас применяется для диагностики ф и б р о г а с т р о д у о д е н о с к о п и я, ф и б р о к о л о н о с к о п и я,

р е к т о р о м а н о с к о п и я, которые позволяют найти полипы, опухоли, удвоение кишечника.

49.

Радиотелеметрический метод исследования. Этот метод основан на помещении в просвет пищеварительного тракта капсулы с радиоактивным веществом (проглатывают на нитке). Затем через радиоантенну, помещенную на пациенте, радиоприемное устройство воспринимает излучаемые капсулой колебания и самописцем производится запись данных. Этим методом изучается кислотность, щелочность, Т, давление в полости желудка и 12-персной кишки, внутрижелудочный распад белка, скорость гидролиза жиров и крахмала. Можно определить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, его длительность раньше, чем другими методами, что бывает при ахалазии , диафрагмальных грыжах.

Ультразвуковая эхография (УЗИ). Ультразвуковое исследование в настоящее время является неотъемлемой частью комплексного исследования детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Эхография основана на способности ультразвукового луча, частично и полностью отражаться и поглощать тканями с различными акустическими сопротивлениями при прохождении звука через их границы. С помощью этого метода можно видеть утолщенную стенку желчного пузыря, хорошо определяются камни, кисты, опухоли,инвагинат кишечных петель.

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Е М Е Т О Д Ы. Одним из простых и практически ценных методов диагностики ЖКК является лабораторное исследование крови. Применяется определение гематологических показателей: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, удельный вес, тромбоциты, лейкоциты, ОЦК. При кровотечении - прежде всего значительная потеря элементов красной крови, снижение эритроцитов.

Однако, на первых порах организм начинает компенсировать кровопотерю за счет мобилизации ее из депо. Все это, до известной степени, может скрывать истинные размеры потери крови. Для обнаружения скрытого кровотечения пользуются реакцией Грегерсена.

Содержание гемоглобина в крови свидетельствует косвенно о степени кровопотери. В первые часы, еще до разведения крови, количество гемоглобина может оставаться прежним, а затем - идет падение. Есть сообщения, свидетельствующие о том, что при острых кровопотерях уровень падения тромбоцитов значительно больше, чем уровень падения гемоглобина. Снижение тромбоцитов выявляется значительно реже, чем гемоглобин. При регенерации крови восстановление количества тромбоцитов всегда опережает темпы нарастания гемоглобина. Поэтому, при кровотечениях из пищевого канала, необходимо определять и количество тромбоцитов, как наиболее рано и активно реагирующей части крови.

Величина цветного показателя - очень информативный показатель. Она хотя и является важным тестом в определении кровопотери, но оказывается более устойчивой в первые часы и дни постгеморрагического периода. В последующие дни, цветной показатель уменьшается, а степень гипохромной анемии находится в прямой зависимости от размеров кровопотери, рецидива кровотечения.

Острые кровотечения сопровождаются относительным лейкоцитозом. Поставить диагноз кровотечения не трудно. Значительно труднее определить из какого места продолжается кровотечение, его источник. Еще больше сложности возникает при определении, какое заболевание вызывает кровотечение.

Для того, чтобы облегчить диагностику ЖКК, С.Я.Долецкий предложил разделить всех больных с данной патологией на три группы:

1. Больные с хирургическими заболеваниями, подлежащие оперативному лечению.

2. Больные с пограничными заболеваниями, которым должно проводиться консервативное лечение и при безуспешности его требуется наблюдение хирурга, при котором возможно хирургическое вмешательство.

3. Общесоматические и инфекционные заболевания, кровотечение при которых удается остановить консервативными методами, не прибегая к хирургическому вмешательству.

При обращении с симптомами ЖКК , врач прежде всего должен решить вопрос: к какой их этих групп отнести заболевание, а это в свою очередь повлияет на дальнейшую тактику и выбор метода лечения. На основании этой группировки, можно составить таблицу наиболее часто встречающихся заболеваний, которые сопровождаются желудочно-кишечным кровотечением.