1. Щадящие установки, вызванные болевыми ощущениями;

2. вынужденные установки, обусловленные морфологическими изменениями в тканях или нарушения взаиморасположения суставных концов костей; анкилозы и контратуры всегда сопровождаются вынужденными установками;

3. патологические установки, являются проявлением компенсации и, как правило, отмечаются вдали от пораженного сегмента. Например, при стойком приведении бедра развивается сколиоз, отведение голени и приведение переднего отдела стопы.

Осматривая конечности, врач определяет в первую очередь, нет ли так называемых грубых нарушений. К ним относятся:

2. изменения нормальной оси;

3. нарушения взаимоотношения суставных концов;

4. нарушения движений в суставах.

И з м е н е н и я н о р м а л ь н о й о с и к о н е ч н о с т и появляются при боковых искривлениях в области суставов или на протяжении метафизов и диафизов. О с ь н о г и проходит при выпрямленоой ноге от средней точки тазобедренного сустава (через головку бедренной кости), через середину мыщелков бедренной и большеберцовой костей и середину лодыжечной вилки. По Микуличу, нога имеет правильное строение, если при сближенных стопах на одной вертикальной линии расположены четыре следующие точки: 1 - середина паховой складки; 2 - середина надколенника; 3 - середина голеностопного сустава; 4 - второй палец стопы.

В рабочих условиях обычно пользуюься так называемой клинической осью, которая проводится через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец. Если при соединении этих точек образуется ломаная линия, это указывает на наличие деформации во фронтальной плоскости. При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги смещается кнаружи от надколенника, а при отклонении голени кнутри (genu varum) ось ноги ложится кнутри от надколенника.

О с ь р у к и - это линия, проходящая через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг оси руки осуществляют вращательные движения: ротация в плечевом суставе, пронация и супинация предплечья. Если ось плеча проходит кнутри от головки локтевой кости, то у больного имеется вальгусная деформация локтевого сустава (cubetus valgus), если кнаружи, то cubelitus varus. Варусная и вальгусная деформация могут быть на протяжении диафиза и метафиза сегментов конечностей, например, humerus varus, femur valgum, crus varum и т.д. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи называется О- образным искривлением ног, кнутри Х-образным.

Н а р у ш е н и я в з а и м о о т н о ш е н и я с у с т а в н ы х к о н ц о в. По характеру, степени изменений и времени их проявления различают:

а) н е д о р а з в и т и е с у с т а в о в, или дисплазия (dysplasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта;

б) неполные вывихи, или п о д в ы в и х и (subluxtio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено;

в) в ы в и х и (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочлиняющихся концов. По общепринятым правилам вывихи и подвывихи получают название по периферической части скелета, например, при вывихе в тазобедренном суставе говорят о вывихе бедра, при вывихе позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например, вывих грудинного (или акроминального) конца ключицы (luxatio claviculae sternolis, acromialis).

Вывихи (подвывихи) могут быть врожденными или приобретенными.

Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения на : травматические, патологические и паралитические. Кроме того, различают привычные вывихи - рецидивирующие, в основе которых часто лежит нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности. Травматические вывихи рассматриваются подробно в соответствующем разделе.

Патологические вывихи (подвывихи) наступают или в результате воспалительных изменений в суставе, или изменений нейротрофического характера, которые приводят к

нарушению нормальной конгруэнтности суставных поверхностей. Они наблюдаются при острых артритах, эпифизарном остеомиелите, неврогенных артропатиях (сирингомиелия, сифилис), костно-суставном туберкулезе. Причиной патологического вывиха двукостных сегментов конечностей (предплечье, голень) может быть также неодинаковый рост костей в длину из-за разрушения в одной из них ростковой зоны при травме или остеомиелите. Например, вывих головки локтевой кости, при замедленном росте лучевой кости (лучевая косорукость). Кроме того, паралитические вывихи (подвывихи) бывают при миопатиях, вялых и спастичских параличах. В их основе лежит резкое снижение или исчезновение мышечного тонуса, при вялом параличе и преобладание тонуса определенных мышечных групп при спастическом парезе (параличе).

При детальном осмотре конечностей врач обращает должное внимание на объем суставов. Объем сустава увеличивается при диффузных периартикулярных отеках, местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ и при изменениях в самом суставе. Увеличение может быть из-за наличия в нем выпота (синовит), крови (гемартроз), продуктивного воспаления синовиальной оболочки. При форме сустава можно предположить то или другое заболевание : если шаровидная форма, то гемартроз; веретенообразная - ревматоидный артрит, хронический синовит; неправильная бугристая - опухоль.

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е М Ы Ш Е Ч Н О Й С И Л Ы.

Состояние мускулатуры конечностей также помогает дифференциальной диагностике. Мышечные атрофии (гипотрофии) развиваются при функциональных нарушениях суставов вследствие артрита, длительном покое конечности (атрофия бездействия), при парезах и параличах. Наблюдаются типичные мышечные атрофии: так при заболевании плечевого сустава наступает атрофия дельтовидной мышцы, локтевого - мышц плеча и предплечья, тазобедренного - ягодичных мыщц, коленного - четырехглавого разгибателя и особенно медиальной порции его (vastus mediales), стопы - икроножных мышц.

Для изучения мышечной силы используют активные движения с сопротивлением, оказываемым рукою врача. Противодействуя движениям в различных направлениях, получают довольно ясное представление о силе определенных мышечных групп (сгибателей, разгибателей, пронаторов, супинаторов и пр.), а иногда и отдельных мышц. Критерием для суждения о степени понижения силы мышц являются данные сравнительного исследования

больного и симметричного здорового отделов конечности. При двустороннем поражении приходится руководствоваться собственными ощущениями исследователя, противодействующего движениям больного.

Различают шесть степеней мышечной силы: 1) 100 % - 5-Н - нормальная: полный объем движений , с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75 % - 4-Х - хорошая: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) - 3-У - удовлетворительная: полный объем движений с преодолением собственного веса конечности; 4) 25 % - 2-П - плохая: полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5 % - 1-ОП - очень плохая: прощупывается мышечное сокращение без движений в суставе; 6) 0 % - 0 - нулевая: мышечные сокращения не определяются.

С целью объективного учета мышечной силы можно использовать динамометр, соединив его, по Куслику, цепью на одной стороне с манжеткой, одетой на нужном уровне, а на другой закрепив цепь динамометра наглухо.

О п р е д е л е н и е о б ъ е м а а к т и в н ы х и

п а с с и в н ы х д в и ж е н и й.

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются объемом пассивных и активных движений в суставах, положением конечности при ограничении подвижности, компенсаторными приспособлениями соседних отделов конечности и мышечной силой. Подвижность нужно исследовать с определения угломером величин амплитуд активных и пассивных движений. Бранши угломера устанавливают в оси сегментов, образующих суставов, и сближают или раздвигают их, следуя за движениями. Прикладывают их к передней или задней поверхностям сегментов, а величины углов измеряют от исходного положения.

ИСХОДНЫМ СЧИТАЕТСЯ ПОЛОЖЕНИЕ, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Такая установка может быть воспроизведена также у лежачего. Исходное положение называют также нейтральным или нулевым. Из нулевой позиции измеряю соответствующие движения в различных плоскостях. Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нулевой) позиции тела, считают «нулевым».

ОБОЗНАЧЕНИЯ НАПРАВЛЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ. Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом. Движения в сагиттальной плоскости обозначают как с г и б а н и е и р а з г и б а н и е (флексия и экстензия); для стопы и кисти следует добавить: подошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости - о т в е д е -

н и е и п р и в е д е н и е (абдукция и аддукция); для кисти целесообразно добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче- запястном суставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются

н а р у жн о й и в н у т р е н н е й р о т а ц и е й.

В результате различных патологических процессов – врожденного , травматического, воспалительного и дегенеративного характера - в суставах наступают изменения, приводящие: а) к ограничению подвижности в суставе; б) к противоположному состоянию - увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности, совершающейся в плоскости, не свойственной нормальному движению сустава; в) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния - ограничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.

По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную подвижность суставов, бывают следующими: 1) анкилоз (ankylosis) или полная неподвижность в суставе; 2) ригидность (rigiditas), при которой сохранены только незначительные, качательные движения; 3) контрактура (contractura) - движения возможны в большем или меньшем объеме, определяемом угломером. Эти виды ограничения движений являются результатом стойких изменений, развивающихся в течение длительного периода. Внезапно появляющееся ограничение движений называется тугоподвижностью или блокадой сустава. Анкилозы могут быть костными и фиброзными. При костных анкилозах полная неподвижность сустава объясняется костным сращением суставных концов. При фиброзных - суставные концы спаяны между собой фиброзными, рубцовыми массами, удерживающими сустав в вынужденном положении. С точки зрения функции конечности или ее сегмента различают функционально выгодные (удобные) и невыгодные (неудобные) анкилозы. Например, для тазобедренного сустава анкилоз выгоден в положении отведения бедра на 8-10⁰ от оси тела, сгибания от 10⁰ до 20⁰ в зависимости от возраста, ротации 0⁰ (носок обращен кпереди). Ригидность обусловлена рубцовым сращением измененных суставных поверхностей, по этому признаку ригидность

приближается к фиброзному анкилозу, но при ригидности более выражены болезненные ощущения, особенно после нагрузки.

Контрактуры могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития - косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза. К развитию приобретенных контрактур приводят процессы рубцевания при травматическом, токсическом, инфекционном повреждениях сустава или окружающих тканей; длительное обездвиживание конечности, рефлекторное сокращение мышц из-за болезненных ощущений, спастические парезы из-за нарушения мышечного синергизма. Контрактуры делят соответственно локализации первичных изменений на несколько видов.

Д е р м а т о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura dermatogenetica) развиваются из-за рубцов в области сустава или постепенного сморщивания (сокращения) кожных покровов при длительном обездвиживании сегмента конечности. Д е с м о г е н н ы е к о н т ра к т у р ы (contractura desmigenetica) наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений и воспалительных процессов. Часто бывают при этом смашанные дермато-десмо-миогенные контрактуры. М и о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura myogenetica) обусловлены грубыми изменениями в мышцах, которые приводят к их сморщиванию, потери элестичности и замещению мышечных волокон рубцовой тканью. Т е н д о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura tendogenetica) возникают после травматических повреждений сухожилий, флегмоны сухожильных влагалищ. А р т р о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura artrogenetica) появляются после травматических повреждений суставных концов, воспалительных и дегенеративных процессов в суставе, которые могут привести к развитию спаек, рубцов, сморщиванию капсулы, разрушению суставного хряща, сращиванию костей.

Н е в р о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы (contractura neurogenetica) наблюдаются при заболеваниях и повреждениях нервной системы, приводящих к нарушению нормального мышечного баланса. И с т е р и ч е с к и е, п с и х о г е н н ы е к о н т р а к т у р ы являются активными и часто завершают истерический припадок. Контрактуры бывают сгибательными, разгибательными, приводящими, отводящими и др. Сгибательной контрактурой обозначается ограничение разгибательных движений в суставе, разгибательной контрактурой, наоборот - ограничение сгибания и т.д.Если движения в суставе ограничены одновременно в обеих направлениях, например, сгибание и разгибание, то в таком случае контрактура называется сгибательно-разгибательная или концентрической. При ряде заболеваний наблюдается избыточная подвижность сустава. Различают переразгибание, избыточно выраженное отведение, приведение (гиперэкспензия, гиперабдукция, гипераддукция и др.). Наличие их определяется бимануально. Врач левой рукой фиксирует сегмент конечности, расположенный проксимально от сустава, а правой осуществляет пассивные движения дистального сегмента. При избыточной подвижности движения дистального сегмента выходят за пределы нормальной подвижности. Если появляется подвижность в атипичной плоскости для данного сустава (например, боковая подвижность для коленного , голеностопного, локтевого суставов, то ее расценивают как патологическую). Суставы, в которых патологические движения достигают большой амплитуды, называются болтающимися (genu laxans, cubitus laxns). Разболтанность суставов может быть обусловлена разрушением суставных концов, длительным перерастяжением капсулы выпотом, вялыми параличами и др.

При обследовании и изучении ортопедического больного приходится прибегать не только к измерению движений в суставах, но и к измерению длины и окружности конечностей и их сегментов. Метод измерения имеет большое значение при изучении динамики ортопедических заболеваний. Результаты измерений обязательно заносятся в историю болезни. При измерении длины конечности необходимо придерживаться следующих принципов: 1) измерение должно быть сравнительным; 2) опознавательными точками при измерении служат костные выступы; 3) нужно пользоваться симметричными костными выступами. Общепринятыми опознавательными точками на верхней конечности являются лопаточный отросток (proc.acromialis), локтевой отросток (рroc.olecranon), шиловидные отростки луча и локтевой кости (proc.styloideus radil, proc.styloideus ulnae). Опознавательными точками на нижней конечности являются передняя верхняя ось подвздошной кости (spinailu ventralis sup), большой вертел бедра (trochanter major), суставной конец мыщелка бедра, головка малоберцовой кости (capitulum fibulae), лодыжки.

И з м е р е н и е д л и н ы н о г и р у к с о п о с т а в л е н и е м.

Измерение длины ноги проводится путем определения высоты стояния лодыжек, верхних полюсов коленных чашек, вертелов бедра, верхних передней и задней остей подвздошных костей (при смещениях крыльев таза). Исследование проводится в положении лежа. Длина бедра у детей определяется путем сравнения высоты колен при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ног и фиксированных в таком положении руками врача. На стороне укорочения бедра надколенник будет расположен ниже. Длина рук устанавливается по уровню кончиков третьих пальцев вытянутых «по швам» рук. Длина плеча определяется осмотром сзади при согнутых под прямым углом предплечьях - на стороне укорочения плеча локтевой отросток располагается проксимальнее. Укорочение предплечья выявляется, если установить оба локтя на стол, при этом предплечья должны соприкасаться ладонными поверхностями - на стороне укорочения предплечья шиловидный отросток локтевой кости расположен проксимальнее.

И з м е р е н и е с п о м о щ ь ю с а н т и м е т р о в о й л е н т ы.

Техника измерения с помощью сантиметровой ленты проста: ленту укладывают с достаточным натяжением, без провисания на измеряемую конечность от одного костного выступа до другого. Длина ноги измеряется расстоянием от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; можно пользоваться наружной лодыжкой. Это расстояние называется суммарной или клинической длиной ноги. Расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава называется истинной длиной бедра, от суставной щели до наружной лодыжки - истинной голени. Длина руки устанавливается измерением расстояния от вершины акроминального отростка до шиловидного отростка лучевой кости или до кончика третьего пальца; длина плеча - от акроминального отростка до локтевого отростка; длина предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При оформлении истории болезни нужно всегда отмечать опознавательные точки, которые использовались при измерении, например: длина левого предплечья (локтевой орт. - шиловидный отр.) - 22 см, длина правого предплечья (локтевой отр. - шиловидный отр.) - 19 см.

В и д ы у к о р о ч е н и й (у д л и н е н и й).

К а ж у щ е е с я у к о р о ч е н и е (и л и у д л и н е н и е) наблюдается при вынужденной дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом; что наблюдается при анкилозе, контрактуре. Укорочение получается потому, что опознавательные точки стоящих

под углом сегментов сблизились, и суммарная длина больной конечности оказалась меньше. Но результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой.

Д о к у м е н т а ц и я д а н н ы х и з м е р е н и й.

1. Длина правой ноги (передн.верхн.ость- внутр.лод) - 86 см.

2. -«-«- левой ноги -«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-« - 82 см

3. -«-«- правого бедра (больш.верт - суст.щель) - 44 см

4. -«-«- левого -«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-« - 44 см

5. -«-«- правой голени (суст.щель - наруж.лод.) - 42 см

6. -«-«- левой -«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-« - 42 см

О б и с т и н н о м у к о р о ч е н и и (и л и у д л и н е н и и) можно говорить в том случае, когда при посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. К истинному укорочению может привести разрушение или раннее окостенение ростковой зоны и связанных с этими патологическими изменениями задержка роста в длину. Истинное удлинение возникает при избыточном росте из-за раздражения эпифизарной пластинки.

Д о к у м е н т а ц и я д а н н ы х и з м е р е н и й.

1. Длина правой ноги (передн.верхн.ость- внутр.лод) - 86 см.

2. -«-«- левой ноги -«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-« - 82 см

3. -«-«- правого бедра (больш.верт - суст.щель) - 44 см

4. -«-«- левого -«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-« - 44 см

5. -«-«- правой голени (суст.щель - наруж.лод.) - 42 см

6. -«-«- левой -«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-«-« -38 см

Укорочение левой ноги является истинным, оно обусловлено ранним окостенением дистальной ростковой зоны левой большеберцовой кости, наступившим после неправильно сросшегося эпифизеолиза дистального конца большеберцовой кости.

О т н о с и т е л ь н о е у к о р о ч е н и е (и л и у д л и н е н и е) встречается при нарушении нормального соотношения суставных поверхностей костей, когда суставные концы оказываются смещенными. Например, у больного с врожденным вывихом левого бедра будет относительное укорочение левой ноги за счет смещения головки бедра кверху. Кроме того, у

него же может быть кажущееся укорочение из-за сгибательно-приводящей контрактуры. Но длина бедер и голеней одинакова на больной и здоровой сторонах.

С у м м а р н о е (к л и н и ч е с к о е) у к о р о ч е н и е (и л и у д л и н е н и е) - это сумма истинного (сегментного), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укорочения (или удлинения), то есть функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения). Суммарное укорочение измеряется обычно при нагрузке ноги в вертикальном положении больного с использованием подставок из различного жесткого материала, например деревянных дощечек определенной высоты.

Д о к у м е н т а ц и я и з м е р е н и й.

У больного имеется врожденный вывих левого тазобедренного сустава, приводящее-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом левой голени. Для компенсации укорочения подложили под стопу больной ноги дощечки высотой - 6 см , значит суммарное укорочение больной ноги равно 6 см. Длина бедер одинаковая, длина левой голени на 2 см меньше , т.е. истинное укорочение равно 2 см. Большой вертел слева расположен на 2 см выше линии Розер-Нелатона - относительное укорочение равно 2 см. Если длину всей конечности измерить невозможно сантиметровой лентойиз-за характера деформации голени, то кажущееся укорочение определяется так:

Суммарное укорочение левой ниги (С) - 6 см

Истинное -«- «-«- «-«- «-«- «-«- «-« (И) - 2 см

Относительное -«-«- «-«- «-«- «-«- (О) - 2 см

Кажущееся -«-«- «-«- «-«- «-«- «-«- (К) - С - (И+О) или К = 6 - (2+2) = 2

И з м е р е н и е о к р у ж н о с т и к о н е ч н о с т и с у с т а в о в.

Окружность конечности должна измеряться на определенном расстоянии от следующих костных выступов: для ноги - от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели, головки малой берцовой кости; для руки - от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Одновременно измеряют объем здоровой конечности на том же уровне. Все последующие измерения необходимо проводить на том же уровне. В записи объема фиксируют: от какого костного выступа исходили при измерении окружности сегмента или сустава и расстояние от выступа до места, где лента укладывалась вокруг конечности.Например, окружность здорового бедра на 20 см дистальнее большого вертела равна 62 см, окружность больного бедра на том же уровне 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 10 см.

И з м е р е н и е с т о п.

К измерению стопы прибегают обычно в тех случаях, когда необходимо получить данные о величине ее свода. Нарушение свода стопы наблюдается при плоскостопии, при котором высота свода уменьшается. Иногда свод стопы может, наоборот, увеличиваться, например при полой и пяточной стопах. Деформации стоп могут быть врожденными и приобретенными. В последнем случае они возникают в результате травм (чаще всего переломов), параличей (полиомиелит, спастический детский паралич), статической недостаточности и т.п.

Стопы измеряются как с нагрузкой, так и без. По Фридлянду, стопа устанавливается перед измерением на чистый лист бумаги. Контуры стопы очерчиваются карандашом, который держат вертикально. По обведенному контуру измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне первого-пятого плюснофалангового сочлинения («большая» ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек («малая» ширина).

Высота стопы определяется измерением вертикали от пола до наивысшего пункта стопы (область ладьевидной кости), отстоящего на расстоянии поперечника пальца от прямого угла голеностопного сгиба. Вертикаль измеряется обыкновенным циркулем и измерительной линейкой. Удобно пользоваться одним из стопометров, предложенных Фридляндом. Об измерении продольного свода можно судить, пользуясь индексом (Вх100)/Д, где В - высота, Д - длина стопы. Найденное процентное отношение и есть искомый подометрический индекс Фридлянда. Нормальная стопа, по Фридлянду, имеет индекс от 31 до 29; понижение свода и плоская стопа характеризуются индексом в границах от 29 до 25, индекс меньший 25, наблюдается при резко выраженном продольном плоскостопии.

Для изображения опоры стопы применяются отпечатки. Они делаются различными способами при вертиканом положении больного. Для получения оттиска с помощью хлористого железа с танином применяются два раствора, приготовленные по следующим прописям:

1. Rp.J-rac ferri chlorati - 50,0

Spiritus vini 80⁰ - 45,0

Glicerini - 5,0

2. Rp. Acidi tannici - 10,0

Spiritus vini - 90,0

Н а р у ж н о е.

Обследуемого ребенка усаживают на табурет. На чистом полу расстилают лист чистой бумаги размером не меньше площади опоры обеих стоп. Чистые, тщательно вымытые и обезжиренные эфиром подошвы обеих стоп исследуемого смазывают ватным шариком, смоченным раствором 1. Больному предлагают опустить увлажненные стопы на бумагу и осторожно, не сдвигая их, встать с табурета. Через 4-5 сек. больной снова садится на табурет и поднимает обе стопы с листа. Исследующий придерживает бумагу, приживая ее к полу. На бумаге получаются бесцветные отпечатки влажных подошв больного. Через 5-10 мин.после того как отпечаток хорошо подсохнет, вторым ватным шариком, смоченным раствором 2, смазывают слегка места полученного оттиска. Они немедленно чернеют, давая отчетливые изображения подошвенных поверхностей стоп.

О п р е д е л е н и е ф у н к ц и и.

Функциональные способности больного врач оценивает путем наблюдения над тем, как больной выполняет ряд обычных движений и определенную работу. Для нижних конечностей лучшим критерием работоспособности являются стояние и ходьба, для тазобедренного сустава, кроме этого, - сидение, приседание на корточки, надевание обуви. Исследование этих сложных движений помогает установить степень компенсации, происходящей путем приспособления к работе тех или иных отделов туловища и конечностей. Сложные движения рук и плечевого пояса удобнее всего изучать, предложив больному произвести вначале ряд отдельных движений - отведение, сгибание, наружную и внутреннюю ротации, а затем выполнить более сложные движения, например, заложить руку за спину (для определения полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны (для определения наружной ротации). Точность и координированность движений кисти и пальцев определяется тем, как больной берет мелкие предметы, пишет, застугивает пуговицы и т.д.

Весьма большую информацию врач получает при исследовании походки больного. У детей чаще встречается хромота, подпрыгивающая, утиная походка, косолапость, паретическая и спастическая походки.

Х р о м о т а (припадание на одну ногу) представляет особую форму нарушения походки, вызывающую изменение ритма передвижения вследствие вертикального раскачивания тела. Наличие болевых ощущений проявляется так называемой щ а д я щ е й х р о м о т о й. Сущность ее заключается в том, что больной избегает из-за болевых ощущений полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более осторожно и кратковременно, чем на здоровую ногу. Н е щ а д я щ а я х р о м о т а наблюдается при укорочении конечности. Походка в этом случае, как и при щадящей хромоте, утрачивает свою правильность, однако отношения существенно меняются. Каждый раз при опоре на пораженную ногу больной переносит всю тяжесть тела в сторону укороченной ноги, и, так как нога оказывается короче, туловище опускается до тех пор, пока не встретит сопротивления в получившей опору укороченной ноге. Такую походку называют п а д а ю щ е й х р о м о т о й. Период опоры на укороченную ногу равен периоду опоры на здоровую ногу или даже более длителен. В этом основное различие между хромотой, вызванной невыносимостью нагрузки из-за боли и хромотой, обусловленной неравенством длины ног.

П о д п р ы г и в а ю щ а я п о х о д к а о б у с л о в л е н а у д л и н е н и е м н о г и. Чаще всего с ней приходится встречаться при деформации в голеностопном суставе в виде конскополой стопы (pes.eguinoema vatus). Удлинение в этом случае обусловливается ощущением переднего отдела стопы, вследствие чего больной при ходьбе опирается на головки плюсневых костей и пальцы. Как и при щадящей хромоте, неодинаковая длина нижних конечностей компенсируется различно. Иногда больной укорачивает более длинную ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах, что позволяет получить максимальную свободу для тыльного сгибания стопы, необходимого для вынесения более короткой ноги вперед. В других случаях больной удлиняет короткую ногу тем, что удерживает при ходьбе тазобедренный сустав и колено в разогнутом положении и устанавливает стопу в положение конской. Реже неравенство ног компенсируется приволакиванием; более длинная нога описывает при ходьбе боковую кривую.

У т и н а я п о х о д к а. Из других типичных, наиболее распространенных расстройств походки следует обратить внимание на раскачивающуюся, или утиную походку, при которой

туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедер , при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедра (coxa vara) и других деформациях, приводящих к укорочению пельвитрохантерных мышц.

При к о с о л а п о с т и больной при каждом шаге поднимает ногу над землей значительно выше обычного (как будто бы идет по болоту), чтобы переступить через препятствие - другую косолапую ногу.

П о х о д к а п а р а л и т и ч е с к а я и л и п а р е т и ч е с к а я, встречается при изолированных параличах, при парезах отдельных мышц, при выпадении более или менеее обширных мышечных групп. Выпадение определенных мышц ведет к образованию неправильной походки , часто типичной для определенной локаликации паралича. В практике чаще всего приходится иметь дело с параличом четырехглавного разгибателя бедра (m.guadriceps femoris), возникшим в результате перенесенного полиомиелита. При параличах малоберцовых мышц , больные вследствие отвисания стопы книзу стараются при ходьбе поднять стопу повыше, чтобы не задеть кончиком ее за пол, и производят при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. При таких параличах больные не ходят, а выступают, и их походка носит шлепающий характер. Общими признаками паралитической походки при поражениях различных мышц являются разболтанность суставов, излишнее их движение, значительная и неправильная хромота.

С п а с т и ч е с к а я п о х о д к а наблюдается при повышении мышечного тонуса, при спастических параличах как результат болезни Little, энцефалита и т.д. Ноги больных при этом тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудомподнимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; нередко обнаруживается наклонность ног перекрещиваться. У больных при каждом шаге одно колено трется о другое. Иногда вследствие спастического сокращения инородных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием.

Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я.