39. Опишите правила подготовки к травлению. «Смазанный слой». Техники внесения композиционных материалов и их полимеризация.

В стоматологии существует несколько типов адгезии:

- макромеханическая,

- микромеханическая,

- химическая (в результате образования химических связей между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба).

Композиционные материалы не имеют адгезии к твердым тканям зуба, микромеханическое соединение между стенками полости и пломбировочным материалом происходит благодаря адгезивным системам. Механизм сцепления основан на микромеханической ретенции.

Для травления применяют кислоты:

Ортофосфорная кислота – 35-37%. При протравливании эмали с ее поверхности удаляется слой толщиной около 10 мкм, образуются микропоры глубиной 5-50 мкм. Существует три типа изменений в эмали при кислотном протравливании.

I тип – преобладает растворение центральных частей эмалевых призм;

II тип – растворение их периферических частей;

III тип – полное растворение призм.

Эффект кислотного протравливания зависит от:

• Вида кислот

• Концентрации кислоты

• Температуры протравливания

• Формы применения кислоты (гель, полугель)

• Времени смывания

• Инструментальной обработки поверхности эмали перед протравливанием

• Химического состава и состояния эмали

• Эмали молочных или постоянных зубов

• Имеет ли поверхность эмали выраженную призменную структуру или же она беспризменна

• Состояние эмали (интенсивность минерализации).

15-20 сек. – для нормальных зубов, 60-90 сек. – при высокоминерализированных зубах, молочных зубах, из-за более высокого содержания органики. Лучше использовать гель – легче контролировать его нанесение.

Правила подготовки поверхности эмали к травлению:

1. механическое удаление налета и пеликуллы;

2. препарирование скоса на поверхности эмали на молярах и премолярах под острым углом 45⁰ (41⁰), на вестибулярной поверхности фронтальных групп зубов ширина скоса не менее 2 мм;

3. не рекомендуется проводить скос у пациента с повышенной стираемостью зубов и бруксизмом, только сглаживают края эмали;

4. обработка скоса мелкозернистыми борами (с желтым кольцом с обязательным водным охлаждением).

После протравливания и высушивания «миеловидный рисунок).

Оптимальной концентрацией для протравливающей кислоты считается 35-37%. Для правильного протравливания крайне важное значение имеет время воздействия кислоты на эмаль. В течение многих лет традиционным было – 60 секундное протравливание эмали кислотой. Однако исследования на сканирующем электронном микроскопе показали, что травление эмали в течение 15 секунд приводит к образованию такой же пористой поверхности, как и травление в течение 60 секунд.

При препарировании на поверхности дентина образуется так называемый слой. Смазанный слой (smear layer) – это структура, образующаяся на поверхности дентина в результате препарирования. В состав смазанного слоя входят обломки дентинных трубочек, клетки микрофлоры полости рта, слущенные эпителиоциты.

Топографически смазанный слой подразделяется на:

• Собственный слой;

• Пробки смазанного слоя, которые закупоривают дентинные трубочки.

Смазанный слой, располагаясь на поверхности дентина. Снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны. Нельзя не признать и тот факт, что в смазанном слое находятся разнообразные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. Поэтому, по мнению многих исследователей и клиницистов смазанный слой следует удалять.

Наиболее распространенным является химический метод удаления смазанного слоя, когда поверхность дентина обрабатывают слабым раствором кислоты.

Что же происходит в дентине при протравливании? Кислота вызывает растворение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные трубочки, проницаемость дентина для адгезивных систем возрастает. В результате растворения кристаллов гидроксиаппатита кислотой дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон. Эти волокна лишены своей неорганической опоры и поэтому протравленный дентин требует особенно осторожного обращения. При воздействии сильной или воздушной струей из пистолета развивается коллапс, т.е. дезоринтация волокон коллагена, лишенных неорганической опоры. Чем длительнее и сильнее воздействие струи, тем более выражен коллапс коллагеновых волокон. Для избежания коллапса следует по возможности направлять струи на эмаль. В этом случае на дентин попадают отраженные струи, не вызывающие коллапса коллагеновых волокон. Очень важно, чтобы дентин после протравливания сохранил по возможности свою «кружевную структуру». Эта структура позволяет праймеру адгезивной системы в течение 30 секунд проникнуть вглубь дентина и образовать там гибридную зону. Гибридная зона имеет очень важное значение для достижения хорошей адгезии. В случае развития сильного коллапса коллагеновых волокон образование гибридной зоны затруднено.

Важно, чтобы после протравливания и смывания кислоты дентин не был пересушен, ибо это приводит к чисто механическому повреждению волокон коллагена, оставшихся без опоры. Но нельзя работать и со слишком влажным дентином, излишки воды растворяют праймер и снижают эффективность его действия. Работать со слегка увлажненным дентином, так называемым «искрящимся» (т.е. содержащим беспорядочно разбросанные молекулы воды), с которым хорошо соединяются адгезивные системы, имеющие в своем составе ацетон, который отлично проникает через увлажненные коллагеновые волокна и способствует проникновению вглубь праймера.

Существуют следующие варианты подготовки зуба к реставрации (тотальное притравливание):

• 37% фосфорную кислоту в виде геля наносят на 15 секунд, причем в первую очередь нанесение кислоты начинают с эмали. Отсчет времени начинают, когда закончено наложение кислоты на эмаль.

• Удаление кислоты струей воды проводят в течение 20-30 секунд, а высушивают полость пылесосом. За это время эмаль полностью высушена, дентин не пересушен.

ПОМНИ!

• Время травления эмали – 15 секунд.

• Время травления дентина – 10 секунд.

• Время смыва – 20-30 секунд.

• Время высушивания – 15-20 секунд.

Техника внесения композиционных материалов и их полимеризация.

Материал должен иметь комнатную температуру. Если он хранится в холодильнике, его следует выдержать при комнатной температуре не менее 1 часа до работы.

Оценивать правильность выбора цветовой гаммы и своевременно корректировать ее легче, используя тонкие слои композита. Очень удобно вносить в полость композитный материал ручными инструментами с тефлоновым пократием или с покрытием из нитрита титана. Наиболее удобными в работе считают штопферы и широкие гладилки. Именно широкие гладилки позволяют проводить качественную пластическую обработку слоев композита.

Для надежного присоединения слоев композита друг к другу очень важным является слой, ингибированный кислородом. Именно он позволяет достичь хорошей адгезии между слоями композита без дополнительного нанесения адгезива.

Данный этап требует соблюдения следующих правил:

1. внесение и отверждение композита необходимо осуществлять послойно. Послойная техника внесения позволяет добиваться наиболее полной полимеризации композита и уменьшение усадки.

2. Оптимальная толщина каждого слоя 1,5-2 мм.

3. При пломбировании полостей материал надо укладывать с учетом возможности направленной полимеризации. Для этого луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 секунд необходимо направлять на материал через эмаль, а затем – с ближайшего к пломбе расстояния.

4. При применении композиционных материалов с редуцированной усадкой правилом направленной полимеризации можно принебречь.

5. При внесении материала следует учитывать значение с-фактора. Чем больше площадь свободной поверхности композита и чем меньше площадь связанной поверхности, тем меньше усадка и меньше постполимеризационный стресс.

6. Для полноценного присоединения нового слоя композита к предыдущему необходимо слой ингибированный кислородом выдавливать пари пластической обработке пломбы гладилкой. При его разрушении его необходимо создать вновь. Для этого протравливают поваерхность зуба или реставрация в течение 10-15 секунд и заново наносят адгезив.

7. Расстояние от торца лампы до полимеризуемой поверхности не должно быть более 5-6 мм.

8. Торец световода не должен касаться отверждаемой поверхности.

9. Площадь отверждаемой поверхности не должна быть больше площади световода.

10. Первая и последняя порция материала требуют двойного времени отверждения.

11. После наложения, отверждения пломбы на контактной поверхности и снятие матрицы рекомендуется дополнительно осуществлять светооблучение межзубного промежутка со щечной и язычной (небной) поверхностей по 20 секунд.

12. Должен осуществлять периодический контроль мощности светового потока лампы.

Для уменьшения эффекта полимеризационной усадки используют:

• Технику направленной полимеризации;

• Технику послойного внесения композита;

• Применение адгезивных систем 4,5,6 поколений;

• Технику Бертолотти (применение текучих композитов);

• Уменьшение расстояния от композита до световода.

Техника отверждения композиционного материала.

В отличие от композитов, отверждающихся химическим путем, где усадка происходит в направлении центра массы материала, усадка светоотверждаемых материалов направлена к источнику светового излучения. Для того чтобы избежать микроотрывови, как следствие этого, послеоперационной чувствительности и микроподтеканий следует использовать метод направленной полимеризации. Данный метод заключается в специальном расположении световода таким образом, чтобы ткани зуба находились между источником излучения и порцией полимеризуемого материала. При таком расположении наносимый материал при своей усадке, направленной к источнику излучения, как бы плотно прилипает к тканям зуба слой за слоем. Характерные особенности данного метода заключаются в том, что он способствует нивелированию границы между пломбировочным материалом и зубом.

Последовательность и приемы нанесения, а также расположение слоев материала у моляров и премоляров аналогична, при этом каждый бугорок восстанавливается отдельно.

Очень важно, особенно при реставрации моляров и премоляров при дефектах второго класса по Блеку, отверждать первую порцию материала не с жевательной поверхности, а направлять свет через специальный светоотверждаемый клин, который располагается со стороны десневого сосочка и фиксирует матрицу. При таком способе полимеризации материала удается избежать микроотрывов, а в дальнейшем и микроподтеканий в пришеечной области.

Критерии качества проведения полимеризации.

1. Обязательное отсвечивание под углом 90⁰ к отверждаемой поверхности. При применении техники направленной полимеризации время отсвечивания следует делить на две части. Например, слой композита необходимо отсвечивать 20 секунд; из них 10 секунд – через эмаль, 10 секунд – перпендикулярно поверхности непосредственно со стороны композита.

2. Обязательное образование слоя, ингибированного кислородом, что проявляется образованием «выпота» на поверхности композита, если композит твердел с доступом кислорода, т.е. не под матрицей.

3. При зондировании отвержденный фрагмент плотный, хорощо зафиксирован.

4. Обязательное отсвечивание каждой поверхности реставрации после полировки.