4. Задания на самоподготовку:

а) знания и умения предыдущих кафедр:

кости средней линии лица изучались на кафедре нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии;

переломы костей скелета - на кафедре травматологии и ВПХ

б) основные вопросы для проверки подготовленности студентов к занятию:

переломы костей и хрящей носа, клиника, диагностика, лечение;

классификация, клинические проявления и лечение переломов скуловой кости и дуги;

статистика и классификация переломов верхней челюсти;

клиника переломов верхней челюсти;

роль рентгенографии в диагностике переломов верхней челюсти;

сопутствующие повреждения: сотрясение и ушиб головного мозга, перелом основания черепа;

временная (транспортная) иммобилизация отломков верхней челюсти;

оперативные методы лечения переломов верхней челюсти;

постоянная (лечебная) иммобилизация отломков верхней челюсти:

сочетанные повреждения челюстно-лицевой области.

5. Контроль сформированности практических умений:

а) студент должен уметь: диагностировать переломы верхней челюсти, скуловой кости и дуги, костей носа, оказывать первую врачебную и квалифицированную помощь больным с этой травмой. Он приобретает при изучении темы следующие практические навыки:

временная иммобилизация отломков при переломах верхней челюсти (круговая повязка, лигатурное связывание зубов в сочетании с теменно-подбородочной фиксацией, комплекс "праща Д.А.Энтина - головная шапочка - резиновые тяги");

иммобилизация отломков верхней челюсти назубными проволочными шинами.

б) В ходе занятия в плане отработки практических умений каждому студенту быть готовому к тестовому контролю I формы (тестовые задания прилагаются).

6. Перечень литературы:

Основная литература:

1. А.И. Евдокимов, Г.А. Васильев "Хирургическая стоматология", 1964

2. А.Г. Шаргородский "Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии". М. 1976.

Руководство по хирургической стоматологии под ред. А.И. Евдокимова, 1972.

В.С. Дмитриев "Переломы челюстей мирного времени и их лечение", 1966.

Ю.И. Бернадский "Травматология и восстановительная хирургия", 1985.

В.А. Дунаевский "Хирургическая стоматология", 1979.

В.И. Заусаев и соавт. "Хирургическая стоматология", 1981.

Хирургическая стоматология под ред. Т.Г. Робустовой, М., 1990.

Дополнительная литература:

Я.М. Збарж "Переломы верхней челюсти и их лечение", 1965.

М.В. Мухин "Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирурги ЧЛО", 1974.

П.З. Аржанцев, Г.М. Иващенко, Т.М. Лурье "Лечение травм лица", 1975.

Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев "Переломы челюстей", М., 1981.

Травмы челюстно-лицевой области под ред. Н.А. Александрова и П.З. Аржанцева, М., 1986.

В.А. Козлов "Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике", М., 1985, с. 199-205.

В.А. Козлов "Неотложная стационарная стоматологическая помощь", М., 1988, с. 231-240.

Краткий конспект по содержанию занятия.

Переломы костей носа	Травма бытовая и спортивная. Клинические симптомы: деформация наружного носа ссадины и раны носа кровотечение из носовых ходов затруднённое носовое дыхание головная боль, головокружение Лечение состоит в остановке кровотечения и репозиции отломков. Анестезия аппликационная. Репозиция кровоостанавливающим зажимом Кохера или Пеана изнутри и давлением пальцев рук снаружи. Носовые ходы заполняют резиновыми трубками и йодоформными тампонами с вазелиным маслом на 7-9 дней.
Переломы скуловой кости и дуги	Составляют около 10 % повреждений лицевого скелета. Переломы скуловой кости характеризуются западением в области лица на стороне повреждения, подкожным кровоизлиянием в скуловой и щёчной областях, в веки, в сетчатку глаза, наличием "ступеньки" по нижнеглазничному краю, кровоизлиянием в верхнечелюстную пазуху и кровотечением из носа, нарушением поверхностной чувствительности в зоне подглазничного нерва. Возможны энофтальм, смещение глазного яблока вниз и диплопия, потеря чувствительности в области клыка и коренных зубов. По рентгенограммам в полуаксиальной и аксиальной проекциях можно рассмотреть признаки перелома. Лечение перелома скуловой кости состоит в репозиции сместившей ся кости: Указательным пальцем или распатором через разрез по переходной складке над молярами; Шипцами Чхолария; Крючком Лимберга; По методу Казаньяна с подвешиванием и вытяжением к гипсовой шапочке через специальный стержень. Переломы скуловой дуги характеризуются смещением отломков кнутри и книзу, кровоизлияниями в височной и скуловой областях, западением по наружному краю скуловой дуги, ограничением подвижности нижней челюсти вследствие давления смещённого отломка скуловой дуги на венечный отросток нижней челюсти. Данные рентгенографии информативны в аксиальной проекции. Лечение перелома скуловой дуги состоит в репозиции отломков: Указательным пальцем или или распатором через разрез по переходной складке над молярами; Крючком Лимберга; Проволочной петлёй через сухожилие мышцы (способ Берини). После вправления следует ограничить открывание рта и рекомендуют принимать жидкую пищу.
Статистика и классификация переломов верхней челюсти	Переломы верхней челюсти составляют, по данным Т.М. Лурье, 3,3 % от общего количества переломов костей лица. В 60 % встречаются повреждения переднего отдела альвеолярного отростка. Слабые участки верхней челюсти изучены Ле Фором. Он выделяет переломы верхней челюсти трёх уровней: нижнего, среднего и верхнего. Нередко повреждения не укладываются в эту схему по Ле Фору. При переломе по нижнему уровню линия излома идёт над альвеолярным отростком и твёрдым нёбом от основания грушевидного отверстия к вершине крыловидного отростка основной кости, ломается перегородка носа, повреждается слизистая оболочка рта и носа. При переломе по среднему уровню линия отлома проходит поперечно через носовые кости, медиальную стенку глазницы до нижнеглазничной щели, через нижний край орбиты и назад к крыловидному отростку основной кости, также ломается перегородка носа и повреждается слизистая оболочка носа и гайморовой пазухи (челюстно-лицевое разъединение). При переломе по верхнему типу линия перелома проходит вначале также как по среднему, но от нижнеглазничной щели она идёт через наружную стенку орбиты и заканчивается в области основания крыловидного отростка основной кости (черепно-лицевое разъединение). Переломы верхней челюсти открытые. Смещение отломков обусловлено их тяжестью и направлением удара. Наблюдаются и вколоченные переломы верхней челюсти.
Клиника переломов верхней челюсти по нижнему, среднему, верхнему уровням	Жалобы больных на головные боли, головокружение, невозможность сомкнуть зубы, кровотечение, двоение в глазах. При осмотре - припухлость в области среднего отдела лица, кровоизлияния в подкожную клетчатку подглазничной области, век, конъюнктиву, деформация спинки носа. При осмотре полости рта обнаруживается нарушение прикуса из-за смещения отломков вниз и кзади, пальпация со стороны полости рта определяет подвижность отломков. Болезненно давление на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок на стороне перелома. При пальпации лица определяется болезненность в области основания альвеолярного отростка верхней челюсти, по нижнеглазничному краю болезненность (иногда "ступенька"), при переломах по среднему уровню и по наружному краю орбиты болезненность (иногда "ступенька") при переломах по верхнему уровню и болезненность в области корня носа. При внутриротовом осмотре в результате смещения отломков верхней челюсти наблюдаются самые разнообразные нарушения прикуса.
Роль рентгенографии в диагностике переломов нижней челюсти	Рентгенография в проекциях носо-подбородочной, полуаксиальной и в профиль. На рентгенограммах обнаруживаются повреждения костных стенок пазухи, деформация нижнеглазничного и наружного краёв орбиты, затемнение гайморовой пазухи, повреждение скуловой кости и дуги, смещение отломков.
Сопутствующие повреждения: сотрясение головного мозга, перелом основания черепа	При сопутствующем повреждении - переломе основания черепа общее состояние больного крайне тяжёлое, могут наблюдаться потери сознания, истечение спино-мозговой жидкости вместе с кровью (ликворрея) из носа и ушей, симптом "очков" из-за кровоизлияния в подглазничную клетчатку, нарушение функции черепно-мозговых нервов, чаще тройничного, лицевого и глазодвигательного. Симптоматика сотрясений и ушибов головного мозга изучается на кафедре нервных заболеваний. В анамнезе имеются потеря сознания, однократная или повторная рвота, звон в ушах, головокружение, упорные головные боли, понижнение или повышение рефлексов. Необходимо специальное неврологическое обследование. Больной после травмы может находится в состоянии шока.
Временная транспортная иммобилизация отломков нижней челюсти	Временная иммобилизация производится после остановки кровотечения и противошоковых мероприятий. Необходимо попытаться вправить отломмки. При сохранении целостности нижней челюсти можно её использовать как шину при помощи круговой марлевой, гипсовой повязки по Пирогову, повязки Померанцевой-Урбанской, можно использовать также стандартную пращу Энтина с головной шапочкой и резиновыми тягами. Можно применять металлическую стандартную шину-ложку А.Э. Рауэра с внеротовыми стержнями, шапочкой и резиновой тягой. Оказывая первую помощь, направленную на временную фиксацию верхней челюсти необходимо исходить из общего состояния больного, его транспортабельности.
Лечебная иммобилизация отломков верхней челюсти	Осуществляется стандартизированными аппаратами Я.М. Збаржа, состоящим из шины-дуги, опорной головной повязки т соединительных стержней. Позволяет производить вправление и закрепление отломков верхней челюсти. Долгое время для закрепления отломков пользовались индивидуальной пластмассовой шиной с внеротовыми стержнями-усами, головной гипсовой шапочкой и резиновой тягой. Такое сооружение сложно и неудобно для больного. При переломах верхней челюсти по нижнему, среднему, реже верхнему типам с незначительным смещением отломков, когда они легко вправимы, применяются двучелюстные назубные шины с зацепными петлями. При этом способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация нижней челюсти пращевидной повязкой.
Оперативные методы лечения	Наиболее рационален метод Адамса, при котором отломки верхней челюсти подвешиваются к расположенным неподвижно костям, например к скуловому отростку лобной кости, к скуловой дуге, к нижнему краю орбиты, к нижнему краю носового отверстия. На зубы верхней челюсти накладывается проволочная шина, за которую идёт подвешивание. По модификации Т.Ф. Чернятиной отломки верхней челюсти подвешиваются не за шину, а за скуло-альвеолярный гребень к тем же костям, что перечислены выше. Фиксирующую проволоку удаляют после наступления консолидации через 1,5-2 месяца. Перспективен остеосинтез фрагментов верхней челюсти стальными спицами Киршнера по М.А. Макиенко. Спицы вводят при переломах по Ле Фор II в горизонтальном направлении и симметрично от одной скуловой кости к другой; при переломах по Ле Фор I концы спиц, выведенные на кожу могут быть фиксированы к опорной головной шапочке. Кроме хирургической обработки ран мягких и костной тканей, вправления и закрепления отломков челюсти, важно медикаментозное лечение, рациональное питание, организация специального ухода, профилактика осложнений верхней челюсти после консолидации отломков, иногда возникает необходимость в пластических операциях.

Методическую разработку разработал доц. Минин Е.А.

Тестовый контроль

Укажите основные симптомы при переломах верхней челюсти со смещением отломков:

A. Нарушение прикуса

B. Боль в средней зоне лица и невозможность пережёвывания пищи

C. Асинхронность движений мыщелковых головок

Наличие болезненности или симптома "ступеньки" в области корня носа, стенок глазницы, скуловой дуги или скуло-альвеолярного гребня

Удлинение средней трети лица

Укажите методы временной иммобилизации при переломах верхней челюсти:

A. Стандартные ленточные шины Васильева

B. Стандартная подбородочная праща Энтина с опорной головной шапочкой

C. Стандартная шина-ложка с внеротовыми стержнями и опорной головной шапочкой

D. Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской

E. Межчелюстное лигатурное связывание

Укажите методы консервативного лечения двусторонних переломов верхней челюсти:

A. Шины Ванкевич и Степанова

B. Назубные проволочные шины с межчелюстной резиновой тягой

C. Аппарат Збаржа для верхней челюсти

D. Стандартная металлическая шина-ложка с внеротовыми стержнями

E. Метод Адамса

Для оперативного лечения переломов верхней челюсти применяются:

A. Остеосинтез швом кости

B. Остеосинтез металлическими спицами

C. Остеосинтез аппаратом Рудько

D. Метод Адамса

Укажите основные симптомы переломов скуловой кости со смещением отломков:

A. Нарушение прикуса

B. Диплопия

C. Нарушение чувствительности мягких тканей в области разветвления подглазничного нерва

D. Невозможности пережёвывания пищи

E. Наличие симптома "ступеньки" в области глазницы, скуловой дуги и скулоальвеолярного гребня

Укажите основные симптомы переломов скуловой дуги со смещением отломков:

A. Нарушение прикуса

B. Деформация скуловой кости

C. Ограничение открывания рта

D. Кровотечение из носа

E. Диплопия

Укажите показания к репозиции скуловой кости и дуги при переломах:

A. Наличие деформации скуловой области

B. Снижение или выпадение болевой чувствительности в подглазничной области и верхней губе

C. Наличие диплопии

D. Ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти

E. Нарушение прикуса

Эталоны правильных ответов:

1. A, B, D, E. 2. B, C, D 3 .C, D. 4. A, B, D. 5. B, C, E 6. B, C. 7. A, B, C, D