- •Часть 5 поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10 поведенческие подходы к терапии
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 339
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 341
- •342 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 343
- •344 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 345
- •Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 347
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 349
- •350 Глава 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 351
- •352 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведкнчеш1е подходы к терапии 353
- •Методы лечения, основанные на прямом воздействии (методы павловского обусловливания)
- •354 Часть 5. Поведенческие и когнитивный подхо/
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 355
- •356 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 357
- •Тренировка навыков (методы оперантного обусловливания)
- •358 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 359
- •360 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 361
- •362 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 363
- •364 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 365
- •366 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 367
- •368 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 369
- •370 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 371
- •372 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 373
- •374 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 375
- •376 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 377
- •378 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 379
- •380 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 381
- •382 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 383
- •384 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 385 библиография
- •386 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
- •Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 387
Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 365
внимания. Удаление ребенка на тайм-аут вне класса может быть эффективной методикой для устранения такого поведения. Использование тайм-аута для устыжения и наказания детей, проведение его в течение слишком долгого времени или содержание при этом детей в классе, чтобы они по-прежнему получали равное внимание, - это обычные ошибки, допускаемые учителями. Однако исследования показывают, что грамотно проводимые программы по управлению поведением являются эффективными для снижения числа срывов дисциплины в классе и повышения успеваемости всех учеников (Kiraly, McKinnon, 1984; Klein, Harkiewicz, Roden, 1973; O’Leary, O’Leary, 1977).
Жетонная система вознаграждения. Жетонные системы вознаграждения представляют собой программы модификации поведения, используемые иногда в психиатрических отделениях больниц. Они применяются также в классах и учреждениях для умственно отсталых. Жетонные системы вознаграждения основаны на оперантных приемах, а сами вознаграждения выдаются за желательное поведение и не выдаются за нежелательное. Так как бывает трудно выдать действительное вознаграждение за каждое желательное поведение, пациентам вместо этого выдаются жетоны (отсюда и название программ). Когда набирается достаточное количество жетонов, пациенты могут обменять их на намеченные вознаграждения, например десять жетонов на пачку сигарет или пять жетонов - на дополнительный десерт. Нежелательное поведение, например психотическая речевая продукция или неявка на медицинские процедуры, может либо игнорироваться, либо иметь последствие, например урезание жетонов.
Положительные поступки, которые обычно вознаграждаются по жетонной системе, включают в себя: одевание, бритье, самостоятельное умывание; своевременное прибытие в столовую, вовлечение в творческие мероприятия, например общение или трудотерапию; прием лекарств без жалоб и возражений; выполнение просьб персонала; непсихотическое реагирование на вопросы персонала или других пациентов. Обучение таким привычкам, как пунктуальность и уход за собой, облегчает управление отделением, а также улучшает жизнь пациентов вне больницы.
Один из основоположников жетонных систем вознаграждения, Тед Эйлон, изначально в качестве вознаграждения использовал пищу (Ayllon, Azrin, 1968). Ему позволили испытать экспериментальную программу модификации поведения на закрытом отделении, где находились больные шизофренией в тяжелой форме, многие из которых пребывали там уже довольно длительный срок, а некоторые из них даже не вставали с постели и не могли самостоятельно поесть. Эйлон полагал вполне возможным, что такое поведение шизофреников поощрялось дежурными медсестрами, приходившими в палату и кормившими их с ложки в постели. Итак, Эйлон изме-
366 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы
нил условия на отделении таким образом, что только тем пациентам, кто придет в столовую вовремя, будет позволено есть. Вопреки обеспокоенности персонала, что наиболее тяжелые пациенты умрут от голода, они как и все прочие принимали пищу в столовой уже через четыре дня.
Общепризнано, что пища является очень сильным вознаграждением. Однако защитники прав пациентов утверждали, что люди в психиатрических больницах имеют основные права на уход, защиту и лечение, и эти права, определенно, включают в себя право на питание. Поэтому пища больше не используется в качестве вознаграждения в жетонных системах, хотя иногда делаются исключения в виде специальных блюд и десертов. Наиболее употребительным вознаграждением являются сигареты. Очевидно, что большинство психиатрических пациентов сделают очень многое, чтобы получить сигареты. Использование таких наносящих вред здоровью веществ, как никотин, так же этически спорно, как и выдача пищи в качестве вознаграждения, но, тем не менее, сигаретные вознаграждения все еще практикуются.
Критики доказывают, что жетонные системы являются манипулятивными методами социального контроля, направленными против беспомощных душевнобольных. Защитники утверждают, что жетонные системы имитируют реальный мир, в котором люди вынуждены работать за вознаграждение в виде денег. Аргумент в виде модели «реального мира подтверждается еще и тем фактом, что при многих жетонных системах процветает черный рынок на жетоны. Пациенты изготовляют фальшивые жетоны, играют на них в покер, воруют их, обменивают друг у друга на вещи и копят их так же, как люди поступают с обычными деньгами.
В общем, исследования показывают, что жетонные системы вознаграждения достаточно эффективны, чтобы сделать психиатрические отделения довольно приятными и компанейскими местами (Ayllon, Azrin, 1968). Пациенты, находившиеся в отделениях, где применялись жетонные системы вознаграждения, с меньшей вероятностью возвращаются в больницы по сравнению с пациентами из обычных отделений (Glynn, 1990). Однако в настоящее время жетонные системы редко используются в психиатрических отделениях. Может быть, дополнительные затраты на обучение всего персонала или потребность в большем количестве сотрудников по сравнению с обычным отделением ограничивают их применение, хотя жетонные системы вознаграждения в конце концов могут сэкономить деньги путем снижения числа повторных госпитализаций.
Контрактация случайности. Левендуски с соавторами (Levendusky, 1983) сообщили, что бихевиоральная контрактация в предварительных исследованиях работала наравне с жетонной системой вознаграждения. Бихевиоральная контрактация, или контрактация случайности, представляет собой разработку индивидуальной программы модификации поведения для стационарного пациента самим пациентом