376 Часть 5. Поведенческие и когнитивные подходы

путем тренировки ассертивного (открытого, раскованного) поведения и вознаграж­дения его похвалами терапевта При этом подразумевается, что в контексте терапии, поощряющей близость и доверие, поведение FAT - терапевта естественным образом вызвало бы у пациента застенчивое поведение, которое в рамках FAT считается со­циально избегаемым поведением. Напротив, любые проявления ассертивного пове­дения, имеющие место в ходе сеанса, подкрепляются непосредственной реакцией терапевта, например: «Я чувствую себя таким близким тебе, когда ты рассказываешь мне, чего ты действительно хочешь».

FAT требует, чтобы терапевт обращал внимание на клинически значимое поведе­ние (CRB)¹ , по мере того как оно возникает на лечебных сеансах. Существуют три типа CRB. Первую группу составляет поведение, относящееся к предъявляемым про­блемам клиента: например, человек, который жалуется на тревогу в ситуациях об­щения, избегает смотреть в глаза во время сеансов. Второй тип CRB - это поведение с улучшениями, наступившими во время сеанса: например, клиент с признаками социального избегания просит назначить ему дополнительный сеанс. Третий тип характеризуется рассказами клиентов о своем поведении и о том, что его вызывает, когда они строят собственные интерпретации; например, тот же самый клиент может сказать: «Я просто застываю, когда другие смотрят мне в глаза, и думаю, что они собираются меня осуждать».

FAT рекомендует пять правил, чтобы помочь терапевту разработать собственное поведение. Первое правило - выжидать CRB - является стержнем РАТ. При лече­нии главным последствием поведения клиента является реакция терапевта. Обра­щая внимание на проявления CRB, терапевт может реагировать на них естественным образом и, таким образом, содействовать необходимым истинным интенсивным эмо­циональным взаимоотношениям между клиентом и терапевтом.

Второе правило состоит в вызывании CRB. В зависимости от предъявляемой проблемы клиента терапевт может совершить разнообразные действия для «прово­кации» клинически значимого проблемного поведения во время сеанса. Когда такое поведение выявляется, терапевт может реагировать в соответствии с описанным ниже, пятым правилом, чтоб л помочь клиенту именно в такие моменты. Терапевт должен также предусматривать развитие улучшенного клинически значимого пове­дения. Любая методика - от свободной ассоциации до домашних заданий, - кото­рая обеспечивает клиенту возможность попробовать улучшенное поведение, явля­ется приемлемой в FAT.

Третье правило заключается в подкреплении улучшений CRB, по мере того как они появляются на сеансе. Терапевт должен понимать значимость даже малых изме­нений поведения как потенциальных улучшений для определенного клиента. На-

¹ Chinicaily relevant behaviors.

Глава 10. Поведенческие подходы к терапии 377

пример, если клиент с признаками тревоги в общении просит о дополнительном сеансе, это может быть неудобно терапевту. Но терапевт, практикующий CRB, дол­жен расценить значимость прямой просьбы этого конкретного клиента как улучше­ние CRB и, следовательно, поощрить ассертивное поведение, с готовностью согла­сившись на дополнительный сеанс. С другой стороны, та же самая просьба со сторо­ны клиента, чьи проблемы включают в себя требование помощи, не должна удовлет­воряться, поскольку это стало бы подкреплением его чрезмерно зависимого поведения.

Четвертое правило состоит в наблюдении терапевта за потенциально подкреп­ляющими эффектами поведения собственного в отношении CRB клиента. Следо­вание этому правилу заставляет терапевта проводить функциональный анализ сво­его поведения, устанавливая, что именно усиливает какие-либо реакции клиента и что производит противоположный эффект. Например, терапевт может заметить, что когда он тепло и живо отвечает на само разоблачающие заявления своего соци­ально тревожного клиента, тот меняет тему разговора. С этим конкретным клиен­том в данный момент лечения теплота не подкрепляет улучшенное CRB, состоящее в разговоре о своих чувствах. Терапевт может обнаружить, что только нейтральное выслушивание этого клиента приводит к еще более саморазоблачающим заявлениям.

Пятое правило требует объяснения переменных, влияющих на поведение клиента. Факты функциональных взаимоотношений между поведением клиента и другими переменными помогают клиентам осознать их проблемное клинически значимое поведение и его причины. Кроме того, процесс выдачи терапевтом таких объяснений моделирует третий тип CRB, который помогает клиенту адекватно наблюдать и оценивать собственное поведение. Например, терапевт может сказать: «Когда я делаю положительное замечание в ваш адрес, вы смотрите в сторону и меняете тему разговора». Это объяснение указывает на первый тип CRB и мо­делирует третий тип. Оно также может привести к интенсивному межличностно­му обсуждению, которое часто вызывает второй тип CRB, то есть улучшенное поведение.

Если следовать правилам FAT, то они приведут к интенсивным взаимоотношени­ям, требуемым для развития и подкрепления терапевтических перемен. В этом слу­чае лечение больше напоминает основанную на межличностных отношениях психо­динамическую или клиент-центрированную терапию, чем традиционную бихевиоральную терапию.

Терапия принятия и передачи (ACT)

Подобно другим видам радикальной бихевиоральной терапии, терапия приня­тия и передачи, разработанная Хейесом (Heyes et al., 1995), требует интенсивных