2. Легкие в регуляции жидкого состояния крови

О влиянии легких на регуляцию свер­тываемости крови как мы уже отмечали указал И.П.Павлов еще в 1887 г. [Павлов И.П., 1951]: кровь, прошедшая через малый круг крово­обращения, оставалась жидкой в течение 3ч. Фибринолитическая функция легких освещалась как в работах экспериментального характера [Александров О.В., Ройбман В.Н., Гришин В.Л., 1982; Вазина И.Р., Левин Г.Л., Соснин Е.Ю., 1970; Русейкин И.С., 1974; Соловьев Г.М., 1970; WilliamsJ.J.,MoalliR.,CalistaC.,HerndonJ.H., 1990], так и в клинических наблюдениях при различной патологии: сочетанной травме, крово­течении, перитоните, черепно-мозговой травме [Бобринская И.Г., Завьялов Р.П., Тишков Е.А., 1997; Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. с соавт., 1992; Кательницкая Л.И., 1985; Мурадов М.К., Тагоженов З.Ф., Мурадов А.М., 1996; Чухриенко Н.Д., 1980;DahlO.E.,PedersenT.,KierulfP.etal, 1993]. Выявлена несомненная роль нарушений метаболической функции легких в патогенезе легочных осложнений [Зильберг А.П., 1989; Козлов И.А., Выжигина М.А., Бархи М.Л., 1983; Скобельский В.Б., 1996; Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В., 1987]. В то же время эта функция в нормальных условиях оказалась неисследованной. Несмотря на то, что роль нарушений гемостаза в развитии неспеци­фических поражений легких при терминальных состояниях в настоящее время доказана убеди­тельно [Грузман А.Б., Ашихмина И.Г., с соавт., 1991; Леденева О.А., 1980; Облывач А.В., 1989], функция самого легкого как органа регуляции гемостаза исследована недостаточно.

Легкие, находясь на границе большого и ма­лого круга кровообращения, несомненно, имеют отношение к регуляции гемостаза в организме. В развитии синдрома эндотоксикоза определен­ную роль играет нарушение барьерной функции легких в отношении биологически активных ве­ществ, иммунологически чужеродного белка, ферментов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. По аналогии с этой ситуацией можно предположить, что развитие полиорганной недостаточности при тяжелых фор­мах гестоза также связано с нарушением метаболической функции легких. Биологически активные вещества и медиаторы (кинины, простагландины и др.) являются «местными» гормона­ми, т.к. практически полностью инактивируются в легких [Панченко А.Л., 1980; Толпенина Т.Б., Горст Н.А., 1987]. Если они попадают в общий кровоток и вызывают каскад системных реакций, значит, легкие не в состоянии осуществить пол­ностью их метаболизм и инактивацию [Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. с соавт., 1992; Уразаева З.В., Дубилей П.В., 1977].

Особый интерес в этом аспекте представляет физиологическая беременность, а также осложненная гестозом [Киншт Д.Н., Верещагин Е.И., Пасман Н.М с соавт., 1999; Медвинский И.Д., Зислин Б.Д., Юрченко Л.Н., 2000]. Гестоз является ведущей патологией гестационного периода, определяя высокую материнскую и перинатальную смерт­ность. Учитывая определяющую роль нарушений гемокоагуляционной системы в развитии этого осложнения беременности, мы считаем очень важным изучение гемостазрегулирующих механизмов легких в этой ситуации. С этих позиций мы посчитали целесообразным привести данные из обзора, представленного нашими коллегами С.П. Лысенковым, В.В. Батайкиной и др. (2002).

Известно что, основными участниками первичного, или тромбоцитарного гемостаза, являются эндотелий, тромбоциты и вещества, регулирующие активность этих клеток.

В условиях функциональной полиорганной недостаточности на фоне тяжелых форм гестоза (преэклампсии и экламсии), характеризующейся распространенным повреждением эндотелия [Медвинский И.Д., Зислин Б.Д., Юрченко Л.Н., 2000; TalosiG.,NemethI.,NadyE.etal, 1997], в том числе в малом круге кровообращения, авторами выявлено достоверное влияние легких на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов в оттекающей от легких крови (артериальной) достоверно меньше, чем в венозной [Батайкина В.В., 2000]. С одной стороны, этот факт может свидетельствовать о повышенном расходовании тромбоцитов как трофической поддержки эндо­телия и их роли в механизмах эндогенной вазо-моторики [Симоненков А.П., Федоров В.Д., 1998]. С другой стороны, имеются све­дения об участии тромбоцитов в формировании микротромбов в самих легких [KonstamM.A.,BroskwayB.A.,AronovitzM.J.etal., 1989;McCandlessB.K.,KaplanJ.E.,CooperJ.A.etal., 1988] в условиях диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания (ДВС) крови и микроциркуляторных на­рушений. Это подтверждается фактом "захвата" тромбоцитов легкими при развитии респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) [Батайкина В.В., 2000]. Наряду с тромбоцитами в формировании микротромбоза принимают участие и другие клеточные элементы и субстраты: описана секвестрация и апоптоз нейтрофилов в легких при микроэмболии и их взаимодействии с фибрином [ChiE.Y.,JonasM.,RuzinskiJ.T.etal., 1998;CooperJ.A.,LoS.K.,MalikA.B., 1998]. При гестозе отмечена потеря способности эри­троцитов к деформации, что нарушает периферический кровоток и способствует внутрисосудистому механическому гемолизу, с выходом боль­шого количества тромбопластина [Воробьев П.А., 1994].

Легкие обладают достаточно большим запасом прочности и без значительного ущерба способны задерживать и инактивировать из циркулирующей крови клеточные агрегаты, если их число не превышает критический уровень. В ряде работ [Лыткин М.И., 1981; Симбирцев С.А., Беляков Н.А., 1986; Чухриенко Н.Д., 1981; Шойхет И.Н., 1981; KitaT.,TsujiH.,TakazakuraE., 1996;MalikA.,VanderZeeH., 1978] легкие рассматриваются как своеобразный фильтр, "ловушка эмболов". Кроме того, указа­но, что эндотелий играет основную роль в осу­ществлении регуляции жидкого состояния кро­ви. Об этом свидетельствует участие эндотелия в синтезе и инактивации факторов свертываю­щей и противосвертывающей систем [Зубаиров Д.М., 1987].

О степени повреждения эндотелия можно судить по уровню фактора Виллебранда (fW) — одного из маркеров повреждения эндотелия [Ибрагимов О.Б., Цибулькин А.П., Минуллина И.Р. с соавт., 1998;KhandelwalG.,SandersW.,BodeA.etal., 1998;MilnerE.,ZhengO.,KermodeJ., 1998]. В исследовании авторов содержаниеfWопределялось по времени агрегации тромбоцитов с ристомицином [Баргакан З.С., Мамот А.П., 1999]. Достоверное (р<0,05) укорочение последнего с 14,5±2,0 с при неосложненной беременности до 9,0±0,5 с при гестозе тяжелой степени свидетельствовало о тяжести эн-дотелиальной дисфункции и коррелировало с тяжестью гестоза (г= – 0,8; р<0,05). При этом во всех наблюдениях определялось повышениеfWпосле прохождения крови через легкие. Это может объясняться тем, что легкие, имея наиболее разветвленную микроциркуляторную сеть и включаясь в общий патологический процесс повреждения эндотелия, сами становились дополнительным источникомfW, способствующим дальнейшей активации тромбоцитарной агрегации при гестозе.

Установлено, что в легких синтезируются простагландины Е₂,F_2α,D₂, I₂и тромбоксан А₂, (вещества, влияющие на агрегацию тромбоцитов и регулирующие сосудистый тонус) и происходит удаление 90% этих соединений, инактивирующихся внутриклеточными ферментами [Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Тупеев А.Г., Гомазков О.А., 1984]; легкие участвуют в регуляции калликреин-кининовой системы [Панченко А.Л., 1980; Толпенина Т.Б., Горст Н.А., 1987; Тупеев А.Г., Гомазков О.А., 1984;SaugstadO.D.,BuoL.,JohansenH.T.etal., 1992;TheodorakisM.J.,ParkersonJ.B.,CatravasJ.D., 1998]. Учитывая известную роль простагландинов в осуществлении регуляции сосудистого тонуса и агрегационной спо­собности тромбоцитов, а также универсальный характер влияния калликреин-кининовой протеолитической системы, как на процессы свертыва­ния, так и на фибринолиз, можно предположить, что эти механизмы участвуют в регуляции тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в легких. Нарушение соотношения между системами коагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой при легочной патологии сопровождается повышенным кининогенезом, усиливающим процессы коагуляции и замедляющим фибринолиз.

Метаболическая активность легких зависит не только от локализации и активности ферментных систем, но и от изменения легочной гемодинамики, изменения формы и размеров эндотелиоцитов. Продвижение по капиллярам и адгезия к эндотелиальной стенке форменных элементов и макроагрегатов может влиять на изменение давления, кровоток и, следовательно, условия функционирования ферментных систем при различных патологических состояниях и в нормальных условиях. К факторам, изменяющим метаболическую активность легочного микроциркуляторного русла, можно отнести изменение объема и скорости циркулирующей крови, количества функционирующих микрососудов; изменение оптимальных условий функционирования ферментных систем (рН, Ро₂Рсо₂, концентрации ионов); изменение активности ферментов за счет влияния специфических и неспецифических ингибиторов, изменения химической структуры ферментов; ингибирование системы трансмембранного переноса для серотонина, норадреналина, простагландинов; изменение морфологии и функционального состояния эндотелия легочной микроциркуляции [Тупеев А.Г., Гомазков О.А., 1984].

Эндотелий легких способен синтезировать факторы как свертывающей (тромбопластин, фактор VII, фактор VIII), так и противосвертывающей (гепарин) систем крови, активатор плазминогена и ингибиторы активатора плазминогена. Однако обычно легкие рассматриваются, прежде всего, как коагулолитический фильтр, снижающий гемостатический потенциал и повышающий фибринолитическую активность крови [Зильбер А.П., 1989; Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В., 1987; WilliamsJ.J.,MoalliR.,CalistaC.etal., 1990].

О влиянии легких на коагуляционный гемостаз можно судить по изменению содержания и активности плазменных факторов свертывания, динамике хронометрических тестов коагуляции и содержанию продуктов коагуляции — фибриногена, продуктов его деградации, являющихся вторичными антикоагулянтами. В эксперименте показано, что в крови, прошедшей через сосуды легких, некоторые компоненты свертывающей системы повышали свою активность и одновременно с этим другие факторы снижали степень своей активности. Эти изменения обычно вновь исчезали при прохождении крови через печень. Например, активность протромбина и фактора Х падала при прохождении крови, как через сосуды легких, так и через все периферическое со­судистое русло [Кудряшов Б.А., 1975].

В исследовании С.П. Лысенкова, В.В. Батайкиной, А.П. Галенко-Ярошевского (2002) не выявлено достоверного влияния легких на активность факторов внешнего пути свертывания (протромбинового комплекса). Несмотря на то, что легкие способны частично синтезировать компоненты, опре­деляющие активность протромбинового комплекса (фактор VII, тромбопластин, гепарин), все-таки в большей степени активность этих факторов зависит от функции печени — основного места их синтеза.

Значительная роль в нарушении внутрилегочных механизмов регуляции свертывающей системы отводится тучноклеточному аппарату, продуцирующему гепарин, причем отмечается, что активность кофакторов свертывания и антикоагулянтов нарастает в легочной ткани по направлению к альвеолам [Вазина И.Р., Левин Г.Л., Соснин Е.Ю., 1970; Козлов И.А., Выжигина М.А., Бархи М.Л., 1983]. Нарушение вышеуказанных механизмов играет большую роль в развитии тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома "гиалиновых мембран". Повреждение этих механизмов определяет развитие коагулопатий после операций с искусственным кровообращением [CardiganR.A.,MackieI.J.,MachinS.J., 1997;WagnerW.R.,JohnsonP.C.,ThompsonK.A.etal., 1994].

Полученные данные в работе С.П. Лысенкова с соавт. (2002) позволяют считать, что в физиологических условиях легкие оказывают не гипокоагулирующее, а, скорее, регулирующее влияние на коагуляцию. При обследова­нии здоровых доноров не выявлено достоверной разницы между значениями аутокоагуляционного теста - одного из стандартизированных хро­нометрических тестов - в артериальной и веноз­ной крови. Гипокоагулирующим влияние легких становилось, безусловно, во время беременности, когда происходил физиологический сдвиг гемостаза в сторону гиперкоагуляции: значения артериовенозной разницы (АВР) аутокоагуляционного теста при неосложненной беременности (1,0±0,3 с) достоверно (р<0,05) отличались от значений АВР вне беременности (-0,4±0,35 с). Однако в условиях гестоза тяжелой степени "нормализующее" влияние легких уже не прослеживалось, эта функция начинала заметно страдать. Чем тяже­лее было состояние больного, тем менее выра­жено регулирующее влияние легких, что прояв­лялось достоверной корреляцией (г=0,6; р<0,001) между показателями АВР аутокоагуляционного теста и тяжестью состояния больного (в баллах по шкале АPАНСЕ-II).

Способность легких снижать концентрацию фибриногена подтверждена экспериментально [Вазина И.Р., Левин Г.Л., Соснин Е.Ю., 1970; Кудряшов Б.А., 1975]. А.П. Зильбер [Зильбер А.П., 1989] указывает, что здоровые легкие снижают уровень фибриногена на 34%, однако при дыхательной недостаточности, подтвержденной функциональными тестами, АВР не обнаруживается. Изучение метаболических функций легких при РДСВ, осложнившем различную патологию, показало, что в условиях поражения легких концентрация фибриногена в артериальной и венозной крови практически не отлича­лась, а концентрация продуктов деградации фибрина в артериальной крови только незначительно снижалась [Багдатьев В.Е., Голорорский В.А., Гельфанд Б.Р. с соавт., 1991; Бобринская И.Г., Завьялов Р.П., Тишков Е.А., 1997; Мурадов М.К., Тагоженов З.Ф., Мурадов А.М., 1996; DahlO.E.,PedersenT.,KierulfP.etal., 1993].

Авторами установлено, что в физиологических условиях снижение количества фибриногена пос­ле прохождения крови по малому кругу крово­обращения у основной массы обследуемых составляло 4-8%, а в 20% наблюдений не выявля­лось. Так, в венозной крови у здоровых доноров концентрация фибриногена определялась на уровне 2,7±0,2 г/л, в артериальной - 2,6±0,2 г/л. В условиях гиперфибриногенемии при беременности, рассматриваемой многими авторами как физиологический адаптационный механизм, обеспечивающий быструю остановку кровотечения после родов, АВР по фибриногену увеличивалась до 10-18%: 3,9+0,2 г/л в венозной крови и 3,5±0,2 г/л в артериальной. Но в 10% наблюдений от­мечалась "обратная" АВР: количество фибриногена после прохождения крови через легкие возрастало. В большей степени нарушалась способность легких снижать количество фибриногена в условиях полиорганного поражения при гестозе тяжелой степени: в 50% наблюдений АВР не выявлялась или имела обратный знак.

Легкие извлекают из кровотока не только фибрин, но и продукты его деградации, в избытке образующиеся при ДВС-синдроме. Однако в условиях паренхиматозного поражения легочной ткани эта способность легких нарушалась [Гаврилов О.К., Лагутина Н.Я., Чижева А.И. с соавт., 1980; Гаврилов О.К., 1981; Грузман А.Б., Ашихмина И.Г., Нефедова В.О. с соавт., 1991; Зильбер А.П., 1989; DahlO.E.,PedersenT.,KierulfP.etal., 1993;HaynesJ.,HyersT.H.,GiclasP.etal., 1980]. Так, у больных с дыхательными осложнениями на фоне гестоза продукты деградации фибрина в венозной крови авторы обнаружива­ли во всех случаях, и после прохождения крови через легкие их уровень оставался прежним. Ана­логичные результаты получены при количественном определении растворимых комплексов мономеров фибрина. Количество фибриногена в оттекающей от легких крови в 80% наблюдений оказалось несколько выше, чем в венозной: 4,6±0,5 г/л в венозной крови и 4,8±0,6 г/л в артериальной. Таким образом, в этой ситуации легкие сами становились усугубляющим фактором нарушений гемостаза и дополнительным донатором продуктов коагуляции.

Более того, обнаружена взаимосвязь между продуктами гемокоагуляции и фибринолиза и газообменной функцией легких: растворимые комп­лексы мономеров фибрина и продукты деграда­ции фибрина, образующиеся в процессе свертывания крови и являющиеся его маркерами, коррелировали с развитием легочных осложнений [Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. с соавт., 1992; Павлова З.В., Варламова О.А., Маджуга А.В., 1981; KasalickyP.,PivonkaJ.,TolmanV., 1997;RowbothamB.J.,WhitakerA.N.,MosciP.P., 1990] и одновременно являлись медиаторами повреждения легких [Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Емцов Ю.Г. с соавт., 1990].

При изучении влияния легких на фибринолитическую активность крови получены неоднозначные данные. Исследование фибринолитической активности в эксперименте [Вазина И.Р., Левин Г.Л., Соснин Е.Ю., 1970] показало, что если в физиологических условиях у животных легкие повышали фибринолитическую активность в 2 раза, то в условиях повышенной метаболической нагрузки (при ожоговой болезни) фибринолитическая активность не менялась.

Клинические исследования у онкологических больных, проведенные О.Г. Гавриловым в 1980, показали, что фибринолитическая активность после прохождения крови через легкие может, как повышаться за счет повышения активности плазминогена (122±29 мин), так и оставаться на прежнем уровне (у 40% больных) [Гаврилов О.К., Лагутина Н.Я., Чижева А.И. с соавт., 1980]. Более того, в ряде случаев содержание плазминогена и его активаторов может снижаться. Одной из вероятных причин разнонаправленных изменений фибринолиза, по мнению автора, является различное течение ДВС-синдрома. По тромбоэластограмме в легочной вене определялась гипокоагуляция с переходом в фибринолиз; в легочной артерии гиперкоагуляция (как и в периферической вене). Изменения гемостаза были объяснены повышенным содержанием активаторов плазминогена и сниженным уровнем ингибиторов фибринолиза.

Изучение нейрогуморальных механизмов регуляции водно-солевого обмена в легких [Лысенков С.П., Телль Л.З., Алиев М.А., 1996; Тель Л.З., Лысенков С.П., 1994] показало, что нарушение проницаемости аэроге-матического барьера при нейрогенном отеке лег­ких происходит на фоне активации фибринолитической системы. Фибринолиз может стимулироваться образованием брадикинина, и посредством такой регуляции устанавливаются физиологические взаимоотношения между гормонами, сосудистым тонусом, проницаемостью, кровена­полнением и жидким состоянием крови [Гомазков О.А., Трапезникова С.С., 1978; Панченко А.Л., 1980; Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В., 1987; Толпенина Т.Б., Горст Н.А., 1987; Тупеев А.Г., Гомазков О.А., 1984; SaugstadO.D.,BuoL.,JohansenH.T.etal., 1992;TheodorakisM.J.,ParkersonJ.B.,CatravasJ.D., 1998].

В исследовании В.В. Батайкиной (1999) выявлено, что в физиологических условиях не происходит значительных колебаний уровня спонтанного фибринолиза до и после прохождения крови через легкие. В условиях повышения этого показателя на 50% (р<0,05) при неосложненной беременности выявлено достоверное (р<0,05) снижение спонтанного фибринолиза до физиологического уровня (21,0+5,5%) в артериальной крови по сравнению с венозной (29,4±3,8%).

Однако при значительном эндотелиальном повреждении у беременных с гестозом тяжелой степени или у больных с РДСВ показатели спонтанного фибринолиза в артериальной крови находились на очень низком уровне – 12,9±5,0%, составляющем 62-84% от физиологических величин.

Можно предложить несколько объяснений тому, что в различных ситуациях легкие могут, как усиливать фибринолитическую активность, так и подавлять ее. Под влиянием различных факто­ров вначале происходит активация фибринолитической системы, что приводит со временем к истощению фибринолиза. Кроме того, повреждение эндотелия под влиянием провоспалительных цитокинов (при гестозе, травме, эндогенной интоксикации) вызывает высвобождение типа I ингибитора активатора плазминогена, подавляющего фибринолиз, что приводит к отложению фибрина в сосудах микроциркуляции, обуслов­ливая развитие полиорганной недостаточности [Галстян Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. с соавт., 2000; ReillyC.F.,FujitaT.,HutzelmannJ.E.etal., 1991]. Так, при изучении метаболической фун­кции легочного эндотелия в условиях мышечно-скелетной травмы на экспериментальной модели [WilliamsJ.J.,MoalliR.,CalistaC.etal., 1990] и в клинике у травматологических больных [DahlO.E.,PedersenT.,KierulfP.etal., 1993] получены данные о повреждении легочного эндотелия и нарушении его фибринолитических функций из-за повышения активности ингибитора активатора плазминогена.

С другой стороны, описано усиление продукции интерлейкина-1 альвеолярными макрофагами в ответ на стимуляцию фактором активации тромбоцитов, увеличение генерации плазмина под действием интерлейкина-1 и, как результат, растворение альвеолярного фибрина [Лютова Л.В., Андреенко Г.В., Карабасова М.А. с соавт., 1989; HasegawaT.,SorensenL.,DohiM.etal., 1997;KangJ.L.,HahJ.S., 1998;LeviM.,vanDerPollT.,CateH.etal., 1998]. Таким образом, в зависимости от того, в каких ус­ловиях и какими клетками продуцируются цитокины, они могут стимулировать как продукцию плазмина, так и синтез ингибиторов фибринолиза.

Изучение влияния альвеолярного эпителия на фибринолитическую активность показали, что процесс фибринолиза контролируется альвеоляр­ным эпителием путем экспрессии активатора плазминогена урокиназного типа и ингибитора активатора плазминогена-1 во взаимодействии с матрицей фибрина. Нарушение этого механизма приводит к интраальвеолярному отложению фибрина при воспалительных процессах [GrossT.J.,SimonR.H.,SitrinR.G., 1990;MarshallB.C,XuQ.P.,RaoN.V.etal., 1992;SimonR.H.,GrossT.J.,EdwardsJ.A.,SitrinR.G., 1992].

Установлено, что воспалительные макрофаги содержат пероксидазы, сериновые протеазы типа эластазы в больших количествах, чем резидентные макрофаги легких. Они также обладают меньшим прокоагулянтным и большим плазминогенактиваторным действием на фибриновых матрицах. Они способны растворять фибрин без плазминогена с помощью ферментов, находящихся в гранулах и на плазматической мембране. Эти свойства способствуют удалению фибрина при легочном воспалении [DalNodareA.R.,ToewsG.B., 1990].

Исследование содержания антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С) и антифибринолитиков (α₂-плазмин-ингибитора) в легочной вене, легочной артерии и периферической вене показало значительное уменьшение их после ма­нипуляций на легком, как в эксперименте, так и в клинике [SemboJ., 1989].

Среди физиологических (первичных) антикоагулянтов ведущая роль принадлежит антитромбину III — плазменному кофактору гепарина. Исследование В.В. Батайкиной (1999) антикоагулянтной системы показало, что в физиологических условиях не наблюдается достоверных колебаний активности антитромбина III до и после прохождения крови по малому кругу кровообращения. Но в условиях гиперкоагуляции, даже при неосложненной беременности в 90% наблюдений АВР была направлена в сторону снижения антикоагулянтного потенциала "после легких". При гестозе тяжелой степени в условиях еще более выраженной гиперкоагуляции и хронического ДВС-синдрома снижение активности антитромбина III в артериальной крови достигало 56,4±1,6% по сравнению со зна­чениями в венозной крови – 68,2±8,1% (р<0,05) и зависело от длительности течения гестоза.

При исследовании нами антикоагулянтной системы у больных с РДСВ выявлено снижение активности антитромбина III в артериальной кро­ви до критических значений – 46,3±5,6, что ниже уровня активности этого антикоагулянта в вене (62,5±10,1) и в 2 раза ниже физиологичес­ких значений [Батайкина В.В., 2000|. Аналогичные данные были получены О.Г. Гавриловым [Гаврилов О.К., Лагутина Н.Я., Чижева А.И. с соавт., 1980] у онкологических больных во время пульмонэктомии: антитромбин III в оттекающей от легких крови был резко снижен - до 50% от нормы.

На фоне повышения коагуляционного потенциала и продуктов коагуляции при беременности, а также в условиях ДВС-синдрома (гестоз, РДСВ, онкологические процессы и др.) происходило повышенное потребление компонентов фибринолитической системы и антикоагулянтов (гепарина, продуцируемого тучными клетками в легких и антитромбина, синтезируемого эндоте­лием и гепатоцитами) именно в сосудах легочной микроциркуляции. Поскольку легкие выполняют роль коагулолитического и фибринолитического фильтра, можно предположить, что осажденные и фиксированные на легочном эн­дотелии сгустки, микротромбы, фибрин и про­дукты паракоагуляции подвергались воздействию фибринолитической системы, вызывая ее истощение.

Перегрузка, истощение и затем повреждение фибринолитических механизмов легких являются основными патогенетическими моментами в развитии РДСВ. На первичность поражения метаболических функций легких в патогенезе РДСВ указал В.Б. Скобельский [Скобельский В.Б., 1996], и этот факт нашел подтверждение в ряде клинических исследований [Багдатьев В.Е., Голорорский В.А., Гельфанд Б.Р. с соавт., 1991; Батайкина В.В., 2000; Бобринская И.Г., Завьялов Р.П., Тишков Е.А., 1997; Мурадов М.К., Тагоженов З.Ф., Мурадов А.М., 1996; DahlO.E.,PedersenT.,KierulfP.etal., 1993]. Аргументом в пользу этого положе­ния может служить также то, что у 60% больных с РДСВ выявляются признаки полиорганной не­достаточности и при ее развитии 75% больных с РДСВ умирают от полиорганной, а не от дыха­тельной недостаточности [DeCampM.,DemlingR.H., 1992].

По данным А. Б. Грузмана основой РДСВ при эклампсии является нарушение легочного крово­обращения в его микроциркуляторном русле в результате повреждения или перенапряжения не­дыхательных функций легких: оседание механи­ческих примесей, форменных элементов крови, сладжирование, выпадение фибрина, выход серотонина, что приводит к повышению проница­емости сосудистой стенки, шунтированию, ги­поксии, нарушению питания легочной ткани, снижению продукции сурфактанта, микроателектазированию, увеличению объема внесосудистой воды, затоплению альвеол и, как следствие - сокращению дыхательной поверхности [Грузман А.Б., Ашихмина И.Г., Нефедова В.О. с соавт., 1991].

Изменения в легких при тяжелых гестозах: снижение легочного кровотока на фоне повыше­ния сосудистого сопротивления, повышение про­ницаемости, выход вазоактивных веществ; нару­шение соотношения "вентиляция/кровоток" ха­рактеризуются как "хронически протекающий РДСВ в стадии компенсации" [Облывач А.В., 1989]. Таким обра­зом, нарушение недыхательных функций легких является первичным в развитии "хронического РДСВ" при преэклампсии. Основными фактора­ми развития "шокового легкого" при другой гроз­ной акушерской патологии - геморрагическом шоке - также являются перегрузка и истощение негазообменных функций легких, ведущие к по­вышению проницаемости, отеку легких, наруше­нию вентиляционно-перфузионных отношений [Новикова Р.И., Черний В.И., 1986]. Изучение фибринолитической активности крови и ткани легкого [SchulzeA.E., 1993] в эксперименте по­зволило сделать вывод о том, что именно сни­жение фибринолитической активности самого легкого способствует развитию микротромбоза и окклюзии сосудов в легких.

Исследование взаимосвязи гемостатических и дыхательных нарушений выявило, что усиление процессов коагуляции и снижение активности фи­бринолитической системы повышает риск тромботических легочных осложнений [Чухриенко Н.Д., 1981; GlowinskiS.,GackoM.,GlowinskiJ.etal., 1995;IdellS.,JamesK.K.,LevinE.G.etal., 1989;SimonR.H.,GrossT.J.,EdwardsJ.A.,SitrinR.G., 1992], влияет на выраженность воспаления [RowbothamB.J.,WhitakerA.N.,MosciP.P., 1990] и фиб­розного процесса впоследствии [EitzmanD.T.,McCoyR.D.,ZhengX.etal., 1996;IdellS., 1994].

Вышеприведенные данные позволяют более детально представить роль легких в регуляции гемостаза: свертывание крови является защитным локальным механизмом, пока прокоагулянты и продукты коагуляции - фибриноген, про­дукты его деградации, активированные тромбоциты и клеточные агрегаты лизируются в эндотелии легких и не проникают в артериальный кровоток. Если же легочный метаболичес­кий фильтр истощается из-за массивности по­ступления эндотоксина, продуктов воспаления и коагуляции или за счет инактивации фермент­ных систем легких на фоне нарушений микро­циркуляции в самих легких или внешних по­вреждающих воздействий, происходит массивное поступление в большой круг кровообращения ак­тивированных факторов свертывания, прокоагу-лянтов, продуктов коагуляции и фибринолиза, микротромбов и клеточных агрегатов, биологи­чески активных веществ. На фоне активации иммунореактивной системы (выброс цитокинов, способных активировать макрофаги, эндотелиоциты и тромбоциты) происходит генерализа­ция процесса с развитием синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности.