Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н

тканевая жидкость рассасывается, оставляя образовавшиеся спайки между группами мышц и эпиневрием проходящих нервов. Таким образом образуются болезненные мышечные уплотнения.

Любое раздражение прямо или рефлекторно способно вы­ звать сокращение мышцы для достижения какого-то двига­ тельного акта. Этот раздражитель зачастую возбуждает мотонейроны через афференты центральной нервной системы: экстрацептивный (температурный, болевой, тактильный), интрацептивный (болевой, реперкуссивный), проприоцептивный (болевой, ирритативный, травматический). В этом же направлении могут действовать психические факторы — тре­ вога, напряженность и другие, в результате чего может появиться мышечное напряжение в отдельных группах мышц, а перенапряжение может привести к длительной боли мышц спины, поясницы.

Таким образом, перечисленные инициаторы мышечного заболевания можно отнести к причинам, вызывающим боль в мышечных уплотнениях.

Патогенез мышечной боли в шее, спине, пояснице зависит от этиологии заболевания. Сигнальное значение боли в течение болезни приобретает патологические черты, как и длительное сокращение оборачивается диалектической противополож­ ностью.

Пусковым моментом напряжения мышцы и боли является статическая (изометрическая) работа минимальной интенсив­ ности в течение длительного времени. Этот вид работы может быть обусловлен рефлекторным напряжением мышцы при патологии внутреннего органа (дефанс), поражением позво­ ночника (иммобилизация пораженного сегмента), воздействием холода на кожу (рефлекторное напряжение), дефективным моторным стереотипом (перегрузка отдельных мышечных групп) и др. Как известно, статическая работа в отличие от динамической имеет свои особенности. Прежде всего, это узкий диапазон физиологических возможностей. В филогенетическом отношении динамическая работа более совершенна: меры физиологической адаптации более динамичны. Лабильность нейромоторной системы, проприоцептивная афферентация, координационные отношения являются предпосылками мышечного сокращения.

Анализ показывает, что исторически эти показатели эволю­ ционировали в сторону совершенства. Статической работе мышц отведена роль установочной деятельности в позднотонических реакциях, а динамическая деятельность является

10

точной, быстрой, кратковременной, связанной с реакцией выбора. Типы организации движения тоже отличаются друг от друга. Жесткий детерминированный (кольцевой тип орга­ низации, по Н. А. Берштейну, 1947) обеспечивают преиму­ щественно статические виды деятельности. Она обусловлена функциональной организацией спинально-сегментарного аппарата. Менее жесткий, изменчивый тип (программный) обеспечивает супраспинальный контроль преимущественно динамической деятельности нейромоторной системы. Этот тип управления движениями является более гибким.

Следовательно, при длительной статической работе проис­ ходит пространственная деформация работающей мышцы. Наиболее толстая, сильная часть мышцы растягивает наиболее тонкую и слабую — известный физиологический феномен (И. С. Беритов, 1947). При снятии напряжения эта деформация исчезает в силу естественной эластичности мышцы. Период расслабления используется для восстановления энергетического резерва, лабильности, систем торможения (для отдыха мышцы). Это и есть физиологическая мера адаптации двигательного аппарата в естественных условиях деятельности.

При продолжительной и минимальной по интенсивности, но тяжелой работе резервные возможности, особенно при кратковременной паузе, не успевают обеспечить исходные физиологические параметры двигательного субстрата. Остаточ­ ное напряжение — сформированная пространственная дефор­ мация части мышцы в ее слабой части — сохраняется. При продолжающейся статической работе в указанном режиме эта деформация усиливается вследствие суммации наступающих изменений. Это вызывает боль, проявляющуюся изменениями физиологических и морфологических параметров мышц в определенной области, включая сегментарные спинальные механизмы. Рецепторный аппарат в этой зоне может оказаться в сложных условиях функционирования — перерастяжение участка нервно-мышечного веретена (как субстрата линейного) при относительном сжатии другого его участка. В этой зоне может наступить гипертонус. Искажение архитектоники терминалей двигательных единиц в зоне гипертонуса (простран­ ственная аберрация) является следствием этого патологического рефлекса и причиной последующих пространственных перестроек мышечного пучка — фасцикулита.

Не менее важное значение в аппарате движения и опоры имеют фасциальные и связочные структуры, ибо они являются единственными структурами, т. е. анатомической тканью, тесно связанной с мышцами и костями. Н. И. Пирогов писал: «Струк-

11

тура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращения, увеличение их опоры и силы ...».

Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками и проходящих рядом с мышцей.

Таким образом, в патологический процесс (он проявляется болью) вовлекаются мышцы, фасции, деформированные рецепторы, принадлежащие афферентному волокну, кровенос­ ные сосуды, нервы, а таюке позвоночник с окружающими его тканями, т. е. весь опорно-двигательный аппарат.

Следовательно, для определения патогенеза боли в указанных областях и правильного выбора лечения необходимо знать анатомию и физиологию позвоночника, мышечносоединительной ткани, нервной и кровеносной систем, а также крайне необходимо учитывать этиологию возникновения боли.

Сложность проблемы заключается не только в многокомпетентности, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным влиянием супрасегментарных структур.

Глава I

Анатомия и физиологические функции позвоночника

Позвоночник

Позвоночник человека является центральной осью тела, сложной по конструкции системой, выполняющей очень важные функции: является опорой тела в положении стоя, сидя; служит основанием для прикрепления костей и мышц верхних и нижних конечностей; защищает спинной мозг от повреждений; является составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей; участвует в движении головы и туловища. Нагрузки на различные сегменты позвоночного столба возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз. Чтобы справиться со своими функциями, позвоночник должен одновременно обладать прочностью и эластичностью, а также подвижностью во многих плоскостях. Эластичность позвоночника обеспечивается в основном межпозвонковыми дисками.

Позвоночный столб состоит из 33—34 метамерно располо­ женных друг за другом позвонков (рис. 1). На основании их морфологических и функциональных особенностей в позво­ ночном столбе различают 5 отделов: шейный — состоящий из 7, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 3—5 позвонков и копчиковый.

Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоноч­ ного столба.

Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы тела и тонкой дужки, имеющей высокодифференцированную форму. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дужка имеет 7 от­ ростков: сзади — остистый, с боков — поперечные, а сверху и снизу — парные верхние и нижние суставные отростки.

Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, они выполняют роль опоры. Хрящевые замы-

13

Рис. 1. Позвоночный столб:

а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид сбоку; 1 — шейный отдел, 2 — грудной отдел, 3 — поясничный отдел, 4 — крестцовый отдел, 5 — копчиковый отдел

кательные пластинки защища­ ют губчатое вещество тел поз­ вонков от чрезмерного давле­ ния, а также выполняют роль посредника в обмене жидкости между телами позвонков и меж­ позвонковыми дисками. Дужки предназначены для механиче­ ской защиты (с трех сторон) спинного мозга и сочленения отдельных позвонков между собой с помощью суставов.

Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонко­ вых связок, а также выпол­ няют роль рычагов для мышц

позвоночника (обеспечивая увеличение момента силы). Каждый отдел позвоночного столба имеет отличительные черты.

Шейные позвонки по строению несколько отличаются от всех остальных: I шейный позвонок (атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а с боков — боковые массы (рис. 2); во II шейном позвонке (осевом) на верхней поверхности есть зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсут­ ствуют), которые, накладываясь друг на друга, образуют кост­ ный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.

Выступающие над дугами позвонков и под ними суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоотростчатые суставы. Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. Поперечные крючковидные и верхние суставные отростки, а также основные дуги позвонков формируют костное образование — борозду, в которой располагается спинномозговой нерв.

Вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав Люшка (1858) — Trolard назвал унко-

14

Рис. 2. Схема шейного позвонка и связанных с ним нервных, оболочечных и сосудистых образований:

7 — задний корешок; 2 — дужка позвонка; 3 — зубовидная связка; 4 — верхняя суставная поверхность; 5 — задний бугорок поперечного отростка; 6— поперечное отверстие; 7— передний бугорок поперечного отростка; 8 — передняя лестничная мышца; 9 — длинная мышца шеи; 10 — длинная мышца головы; 11 — крючковидный (полулунный) отросток; 12 — верхняя поверхность тела позвонка; 13 — позвоночная артерия; 14 — позвоночный нерв; 75 — позвоночная вена; 16 — передняя ветвь спинно­ мозгового нерва; 17— межпозвонковый ганглий; 18— задняя ветвь спинномозгового нерва

вертебральным сочленением. Изучая филогенез и онтогенез шейного отдела позвоночника некоторых животных, уста­ новлено, что крючковидных отростков нет у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты у обезьян из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у живот­ ных, для которых характерно вертикальное положение туло­ вища и шеи, а также большая подвижность шеи — у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что крючковидные отростки у кенгуру мало отличаются от таких отростков обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме

15

задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и пе­ редний бугорок отростка. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие (foramen transversarium), через которое проходит позвоночная артерия. Арте­ рия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечное отверстие проходят также позвоночные вены.

В отличие от шейных и поясничных позвонков на телах и поперечных отростках грудных позвонков имеются реберные ямки, сочленяющиеся с головками и бугорками ребер. Ребернопозвоночные суставы соединяют ребра с телами и поперечными отростками позвонков. Каждый из них состоит из сустава головки ребра и реберно-поперечного отростка. Остистые отростки груд­ ных позвонков опущены вниз и черепицеобразно накладыва­ ются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проецируются во фронтальной плоскости.

Поясничный отдел позвоночного столба имеет характерную особенность строения позвонков: они массивнее, крупнее, чем позвонки других отделов (рис. 3). Тело V поясничного позвонка соединяется с выгнутой в противоположную сторону крест­ цовой костью, имеет клиновидную форму (высота его больше спереди). Этот позвонок имеет массивные дужки и большие межпозвоночные отверстия овальной либо треугольной формы. Вертикальное расположение суставных отростков обуслов­ ливает сагиттальное направление плоскости, в которой распо­ лагаются поверхности межпозвонковых суставов.

Крестцовая кость — конечный сегмент поясничного стол­ ба — образована пятью крестцовыми позвонками, которые окончательно срастаются между собой в одну кость между 20-м и 25-м годами жизни. Крестец придает этому отделу позво­ ночника большую прочность. Он имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнутая, дорсальная — выпуклая. На обеих поверхностях находятся по 4 парных отверстия, в которых располагаются кровеносные сосуды и нервы. Вместе с двумя тазовыми костями крестцовая кость образует таз, представ­ ляющий своего рода опорный мост для позвоночного столба. Основную нагрузку, передаваемую с позвоночника на таз, несут 3 верхних крестцовых позвонка, которые в связи с этим имеют самую мощную структуру. Угол, образованный в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый, составляет 130—170 °.

Копчик — кость из сросшихся еще в постнатальный период рудиментарных копчиковых позвонков.

16

Рис. 3. Поясничный отдел позвоночника в разрезе:

а — вид сбоку: / — верхний суставной отросток; 2 — поперечный отросток; 3 — перешеек (межсуставная часть); 4 — пластинка; 5 — нижний суставной отросток; 6 — дужка; 7— остистый отросток; 8 — межостистая связка; 9 — надостистая связка; 10 — передняя продольная связка; 11 — межпозвонковый диск; 12 — тело V поясничного позвонка; 13 — V поясничный корешок; 14— крестцовая кость (поверхность, участвующая в образовании крестцовоподвздошного сочленения);

б— вид сзади: 75— задняя продольная связка; 16— разные установки поверхности межпозвонкового сустава; 17 — поперечный отросток позвонка; 18— желтая связка; 19— позвоночно-поясничная связка; 20 — крестцово-подвздошная связка; 21 — крестцово-остистая связка; 22 — крестцово-копчиковая связка

Позвоночник человека в сагиттальной плоскости образует 4 изгиба: 2 обращенных выпуклостью кпереди (шейный и поясничный лордоз) и 2 обращенных выпуклостью кзади (грудной и крестцовый кифоз). За счет изгибов обеспечивается гибкость позвоночника, они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночника во время прыжков, бега и ходьбы. Во

2 - 1-3469

17

фронтальной плоскости позвоночник имеет физиологические изгибы — это незначительные сколиозы: правый шейный и поясничный и левый грудной.

Межпозеонковые диски

Межпозвонковые диски выполняют три функции: соединяют отдельные тела позвонков, образуют суставы между телами позвонков и несут на себе тяжесть тела. Благодаря особенностям своего строения (диски имеют большую высоту в шейном и поясничном отделах позвоночника, где он наиболее подвижен) они обеспечивают определенную динамику позвоночного столба, а также определяют его конфигурацию (шейный и поясничный лордоз связан, помимо прочего, с большей высотой дисков спереди). Диаметр межпозвонковых дисков несколько больший, чем сами тела позвонков, и поэтому они незначительно выступают за их пределы, благодаря чему позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Диски имеют разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, а в поясничном — около 10 мм. Длина всех межпозвонковых дисков составляет 1/4 длины всего позвоночного столба.

Сверху и снизу межпозвонковые диски соприкасаются с замыкательными пластинками, отделяющими их от губчатого вещества тел позвонков. Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды. Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне IV поясничного позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном сопри­ косновении с IV межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности V поясничного позвонка и соприкасается с IV поясничным позвонком. Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки.

18

У взрослого человека межпозвонковый диск состоит из трех элементов: хрящевых пластинок, покрывающих его сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра.

Хрящевые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, спереди и с боков граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра.

Фиброзное кольцо в поясничном отделе позвоночника образуется из концентрически уложенных пластинок, волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинкам и контурным кольцам соседних позвонков. В поясничном отделе фиброзное кольцо состоит из 10—12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые. Пластинки отделены друг от друга рыхлой фиброзной тканью (рис. 4).

Спереди и с боков фиброзное кольцо прочно фиксировано к телу позвонка, при этом передний отдел фиброзного кольца соединяется с передней продольной связкой. Сзади фиксация фиброзного кольца более слабая. Кроме того, не отмечается плотного сращивания его с задней продольной связкой.

Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идут более параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают в студенистое ядро и сплетаются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой границы между кольцом и ядром не определяется.

Развитие фиброзного кольца тесно связано с действующими на него силами растяжения и сжатия. С годами содержание воды в нем снижается до 70 %. Однако с 30-летнего возраста содержание воды остается неизменным.

Фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвонкового диска. Более глубоко залегающие пластинки фиброзного кольца прикрепляются к хрящевым замыкательным пластинкам тел позвонков и контурному костному кольцу.

Фиброзное кольцо служит для объединения отдельных тел позвонков в цельное функциональное образование; фиброзные кольца обеспечивают небольшой объем движений между позвонками. Эта подвижность обеспечивается растяжимостью фиброзного кольца и ядер, а кроме того — специфическим косым и спиральным расположением его волокон. Фиброзное кольцо является важнейшим стабилизирующим элементом

19