Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Острый бронхит

Указатель описаний ЛС

Карбапенемы
Имипенем/циластатин	768
Меропенем	815
Макролиды
Азитромицин	703
Азитрокс	701
Зитролид	764
Сумамед	891
Хемoмицин	918
Джозамицин	747
Кларитромицин	783
Биноклар	733
Клабакс	783
Клацид	788
Фромилид	909
Мидекамицин	819
Макропен	809
Рокситромицин	869
Рулид	871
Спирамицин	880
Ровамицин	868
Эритромицин	964
Пенициллины
Амоксициллин	715
Оспамокс	844
Хиконцил	919
Амоксициллин/клавуланат	717
Амоксиклав	709
Аугментин	726
Медоклав	813
Тетрациклины
Доксициклин
Хинолоны и фторхинолоны
Ципрофлоксацин	952
Ципробай	951
Ципролет	954
Цифран	956
Цефалоспорины
Цефаклор	930
Цефепим	935
Максипим	810
Цефиксим	936
Цефотаксим	940
Клафоран	785
Тиротакс	902
Цефтазидим	942
Цефтриаксон	946
Лендацин	803
Мегион	812
Офрамакс	849
Цефуроксим	946
Аксетин	707
Кетоцеф	779

Острый бронхит (ОБ) — острое воспалительное заболевание бронхиального дерева, вызываемое различными инфекционными и неинфекционными агентами, проявляющееся остро возникшей респираторной симптоматикой при отсутствии легочного анамнеза.

Этиология

Основными инфекционными агентами, вызывающими ОБ, являются вирусы гриппа (типа А и Б), парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синтици- альный вирус. Среди бактериальных агентов наиболее частыми возбудителями ОБ являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertusis. У детей и пациентов со сниженным иммунитетом возбудителями ОБ могут быть S. pneumoniae,

H. influenzae è M. catarrhalis. Вирусы являются этиологическими агентами возникновения ОБ в 90% слу- чаев, бактерии — лишь в 10%.

Причиной возникновения ОБ могут быть не только инфекционные агенты, но и ингаляционное воздействие некоторых химических соединений (двуокись серы, окислы азота, отравляющие газы, органическая пыль и др.).

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика ОБ характеризуется наличием кашля с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера; у ряда пациентов кашель может сохраняться в течение 4—6 недель. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр. В некоторых случаях выявляются клинические признаки преходящей бронхиальной обструкции, подтверждаемые с помощью функциональных методов исследования. При ОБ, вызванном M.pneumoniae, наряду с респираторной симптоматикой могут отмечаться внелегочные проявления (фарингит, миалгии, лихорадка, миокардиты). Микоплазменные ОБ чаще возникают у молодых пациентов, в периоды вспышек микоплазменной инфекции.

Прогностически более тяжелое течение заболевания наблюдается при ОБ, вызванном вирусом гриппа, особенно у детей, а также у пациентов стар- ческого возраста с множественной фоновой патологией.

245

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

ОБ следует подозревать в случаях остро развившейся респираторной симптоматики при отсутствии легочного анамнеза. Диагноз ОБ не требует использования дополнительных методов исследования и ставится на основании клинической симптоматики. Наиболее характерными признаками ОБ являются:

остро возникшая респираторная симптоматика (кашель, трудноотделяемая мокрота);

отсутствие легочного анамнеза;

отсутствие фоновой патологии;

отсутствие выраженных нарушений бронхиальной проходимости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится главным образом с пневмонией, инфекциями верхних дыхательных путей — синуситами, ринитами (аллергическими и инфекционными), напоминающими симптоматику ОБ из-за поступающего в бронхи воспалительного секрета из верхних дыхательных путей. Микробиологическое исследование мокроты при ОБ целесообразно проводить только в случаях затяжного течения заболевания. Поводом для дополнительного обследования пациента является наличие лихорадки, одышки, плеврита, а также затяжное течение заболевания.

Клинические рекомендации

В большинстве случаев при неосложненном течении ОБ антимикробная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции больным ОБ в настоящее время остается недоказанной. Проводится лишь симптоматическое лечение.

При ОБ, связанном с гриппозной инфекцией, целесообразно как можно более раннее

назначение противовирусных препаратов (римантадин).

У некоторых категорий больных ОБ возможно назначение антибиотиков. К ним относятся, прежде всего, лица пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией и дети первых лет жизни. У этих пациентов повышен риск развития осложнений в виде пневмонии и обострений хронических заболеваний.

ОБ у лиц пожилого возраста и детей первых лет жизни

ЛС выбора (схемы лечения):

3 ð/ñóò:

Амоксициллин внутрь взрослым — 500 мг, детям — 20 мг/кг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

3 ð/ñóò:

Цефаклор взрослым 500 мг, детям 20 мг/кг;

2 ð/ñóò:

Цефуроксим аксетил взрослым 500 мг, детям 15—20 мг/кг.

При подозрении на ОБ микоплазменной этиологии

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—7 сут:

Азитромицин взрослым в первые сутки 500 мг, затем 250 мг 1 р/сут, детям 10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг 1 р/ сут; Джозамицин взрослым 500 мг 3 р/сут,

детям 10—15 мг/кг 3 р/сут; Кларитромицин взрослым 500 мг 1—2 р/сут, детям 7,5 мг/кг 2 р/сут;

Мидекамицин взрослым 400 мг 3 р/сут, детям 10 мг/кг 3 р/сут; Рокситромицин взрослым 150 мг 2 р/сут, детям 3—4 мг/кг 2 р/сут; Спирамицин взрослым 3 млн МЕ 2 р/сут, детям 375—750 тыс. МЕ 2 р/сут; Эритромицин взрослым 500 мг 4 р/сут, детям 15 мг/кг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Доксициклин взрослым 100 мг 2 р/сут.

246

70—85% обострений

15—30% обострений

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Обострение хронического бронхита

Указатель описаний ЛС

Карбапенемы
Имипенем/циластатин	768
Меропенем	815
Макролиды
Азитромицин	703
Азитрокс	701
Зитролид	764
Сумамед	891
Хемoмицин	918
Кларитромицин	783
Биноклар	733
Клабакс	783
Клацид	788
Фромилид	909
Пенициллины
Амоксициллин	715
Оспамокс	844
Хиконцил	919
Амоксициллин/клавуланат	717
Амоксиклав	709
Аугментин	726
Медоклав	813
Тетрациклины
Доксициклин
Хинолоны и фторхинолоны
Гатифлоксацин*
Левофлоксацин	802
Таваник	894
Моксифлоксацин	824
Авелокс	700
Ципрофлоксацин	952
Ципробай	951
Ципролет	954
Цифран	956
Цефалоспорины
Цефаклор	930
Цефепим	935
Максипим	810
Цефиксим	936
Цефотаксим	940
Клафоран	785
Тиротакс	902
Цефтазидим	942
Цефтриаксон	946
Лендацин	803
Мегион	812
Офрамакс	849
Цефуроксим	946
Аксетин	707
Кетоцеф	779

Хронический бронхит (ХБ) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями.

Инфекция является причиной обострения заболевания в 50—60% случаев, что во многом определяет дальнейшее течение и прогрессирование ХБ. Инфекционные обострения ХБ могут быть определены как декомпенсация заболевания, вызванная различными инфекционными агентами.

Этиология

Основными этиологически значимыми микроорганизмами при обострениях ХБ являются:

H. influenzae

H. parainfluenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae

Enterobacteriaceae

P. aeruginosa

S. aureus

Удельный вес каждого из вышеуказанных микроорганизмов при обострениях ХБ различен. Наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами при инфекционных обострениях ХБ являются H. influenzae (30—40%), S. ðneumoniae (20—30%), M. ñatarrhalis (10—20%), причем спектр выделяемых микроорганизмов зависит от тяжести обострения и тече- ния ХБ. Так, если при обострениях ХБ с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости основными возбудителями являются H. influenzae è S. pneumoniae, то при более выраженной бронхиальной обструкции и частых обострениях из мокроты чаще выделяются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae è S. aureus. У пациентов с бронхоэктазами существенно возрастает этиологическая роль P. aeruginosa è S. aureus.

Верификация инфекционного характера обострения ХБ имеет большое значение для назначения эффективной терапии, в частности при выборе адекватного антимикробного ЛС.

Патогенез

На развитие ХБ влияют курение, воздействие различ- ных полютантов, респираторные нарушения в детском

247

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

возрасте. Вышеуказанные факторы вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса, что благоприятствует бактериальной колонизации бронхиальной слизистой. В свою очередь бактериальная колонизация вызывает воспалительную реакцию с участием нейтрофилов и различных цитокинов. Под воздействием бактериальных продуктов происходит дальнейшее повреждение дыхательных путей. Каждое обострение ХБ, которое вызывается инфекционными агентами, усугубляет течение заболевания и способствует его прогрессированию.

Среди инфекционных агентов наибольшее значение в прогрессировании бронхолегочного поражения при ХБ имеет H.influenzae, вызывающая:

угнетение мукоцилиарного клиренса;

повышение продукции слизи;

локальное разрушение иммуноглобулинов;

угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;

повреждение трахеобронхиального эпителия;

синтез гистамина и других провоспалительных медиаторов.

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика "инфекционного" обострения хронического бронхита включает следующие признаки:

увеличение количества отделяемой мокроты;

изменение характера мокроты (преобладание гнойной мокроты);

усиление одышки;

усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

декомпенсация сопутствующей патологии;

лихорадка (редко).

Указанные симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях друг с другом, а также с другими признаками, что определяет тип обострения ХБ и позволяет диагностировать инфекционный характер обострения.

Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики [Anthonisen N.R. et al., 1987]

Первый тип обострения характеризуется наличием трех симптомов:

усиление одышки;

увеличение количества отделяемой мокроты;

преобладание гнойной мокроты.

Второй тип обострения характеризуется наличием двух из вышеуказанных симптомов.

Третий тип обострения характеризуется наличием одного из вышеуказанных симптомов в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков:

инфекция верхних дыхательных путей в течение последних пяти дней;

лихорадка, не связанная с другими при- чинами;

нарастание количества сухих свистящих хрипов;

усиление кашля;

увеличение частоты дыхания на 20% по сравнению со стабильным состоянием;

увеличение частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при инфекционном обострении хронического бронхита включает:

клиническое исследование пациента;

исследование бронхиальной проходимости (ОФВ1);

рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения пневмонии);

цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

окраска мокроты по Граму;

лабораторные исследования (лейкоциты, формула, СОЭ);

бактериологическое исследование мокроты.

Исследование бронхиальной проходи-

мости имеет значение для оценки тяжести

248

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

обострения, которая, в свою очередь, позволяет предположить возможных возбудителей обострения (повышение удельного веса грамотрицательной микрофлоры и S. aureus при выраженной бронхиальной обструкции).

Рентгенологическое исследование необходимо для исключения другой патологии (пневмония, опухоли легкого и др.).

Бактериологическое исследование мокроты следует проводить лишь в случаях частых обострений или неэффективности антимикробной терапии.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто дифференциальный диагноз проводят с неинфекционным обострением ХБ, пневмонией, туберкулезом легких, опухолями.

Клинические рекомендации

Основная цель антимикробной терапии при обострении ХБ заключается в эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания. При выборе антимикробного ЛС при обострении ХБ необходимо ориентироваться на доказанные и недоказанные эффекты антибиотиков у данной категории пациентов.

Эффекты антимикробной терапии при обострении хронического бронхита

Доказанные:

более высокая эффективность по сравнению с плацебо;

более быстрое преодоление симптомов обострения;

сокращение случаев госпитализации;

увеличение времени между обострениями;

повышение пиковой скорости выдоха;

снижение темпов и частоты прогрессирования воспалительных процессов в бронхах;

сокращение сроков нетрудоспособности.

Недоказанные (вероятные):

предотвращение развития пневмонии;

предупреждение вторичной бактериальной инфекции;

уменьшение бактериальной колонизации респираторных слизистых;

уменьшение выраженности воспалительного процесса слизистой.

Âбольшинстве случаев лечение обострений ХБ проводится амбулаторно. Показаниями для госпитализации пациентов с обострением ХБ являются:

пожилой возраст;

выраженная дыхательная недостаточ- ность;

декомпенсация сопутствующей патологии;

невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения.

Выбор антимикробного ЛС для лечения обострения ХБ осуществляется в большинстве случаев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика позволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста пациентов, функциональных показателей, свойств антимикробного ЛС. В зависимости от преобладающей вероятности и этиологической роли определенного вида микроорганизмов в развитии обострения заболевания выделяют:

простой хронический бронхит;

осложненный хронический бронхит;

хроническую бронхиальную инфекцию ("бронхиальный сепсис").

Простой хронический бронхит

Клиническая ситуация:

Возраст пациентов менее 65 лет.

Частота обострений менее 4 раз в год.

Увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях.

ÎÔÂ1 более 50% от нормы.

Основные этиологически значимые микроорганизмы: H. influenzae (резистентность к аминопенициллинам маловероятна), S. pneumoniae, M. catarrhalis.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 р/сут 7—10 сут: Амоксициллин 500 мг; Амоксициллин/клавуланат 625 мг.

При аллергии к бета-лактамам:

Внутрь 5—10 сут (в контролируемых исследованиях показана эффективность но-

249

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

вых фторхинолонов и азитромицина в течение 5 сут):

Азитромицин 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут; Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Кларитромицин 500 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 2 р/сут 7—10 сут: Доксициклин 100 мг; Цефуроксим аксетил 500 мг.

Осложненный хронический бронхит

Клиническая ситуация:

Возраст старше 65 лет.

Частота обострений более 4 раз в год.

Увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях.

ÎÔÂ1 менее 50% от нормы.

Частая сопутствующая патология.

Более выраженные симптомы обострения.

Основные этиологически значимые микроорганизмы: H. influenzae (возможна резистентность к аминопенициллинам),

S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae è äð.).

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—10 сут (новые фторхинолоны — 5 сут):

Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 10 сут:

Доксициклин 100 мг 2 р/сут;1 Цефаклор 500 мг 3 р/сут;2 Цефиксим 400 мг 1 р/сут;3

В/в или в/м 7—10 сут: Цефотаксим 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

1Следует учитывать возросшую устойчивость пневмококков

2 Слабая активность против гемофильной палочки

3 Слабая активность против стафилококков

Хроническая бронхиальная инфекция

(тяжелый хронический бронхит)

Клиническая ситуация:

Возраст любой.

Постоянное выделение гнойной мокроты.

Частая сопутствующая патология.

Частое наличие бронхоэктазов.

ÎÔÂ1 менее 50% от нормы

Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности.

Основные этиологически значимые микроорганизмы: H. influenzae, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 750 мг 2 р/сут.

Â/â 10—14 ñóò:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут; Цефтазидим 2 г 3 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 3—4 р/сут 10—14 сут: Имипенем 500 мг; Меропенем 500 мг.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать перорально. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

нарушения со стороны желудочно-ки- шечного тракта;

тяжелое обострение заболевания;

ÈÂË;

низкая комплаентность пациентов. Длительность антимикробной терапии

при обострениях ХБ составляет 7—10 дней (за исключением приема азитромицина и новых фторхинолонов).

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки при ведении пациентов с обострением ХБ заключаются в назна- чении:

250

									Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей
антибиотиков		ïðè	недоказанной		èëè		Отдаленные эффекты
	сомнительной инфекционной этиологии								длительность безрецидивного периода ХБ;
	обострения;								частота последующих обострений ХБ.
антибиотиков при остром трахеоброн-									Факторы риска развития недостаточного
	õèòå;						ответа на антимикробную терапию при
антибиотиков		äëÿ	профилактики		îáî-		обострении хронического бронхита:
	стрений ХБ в различных ситуациях;								пожилой и старческий возраст;
	антимикробных ЛС, недостаточно актив-								выраженные нарушения		бронхиальной
	ных против S. pneumoniae (ранние фтор-								проходимости;
	хинолоны: ципрофлоксацин,			офлокса-			развитие острой дыхательной недоста-
	цин, пефлоксацин, ломефлоксацин; ами-								точности;
	ногликозиды);								тяжелая сопутствующая патология;
антимикробных ЛС, для которых в на-									характер возбудителя (вирусная инфек-
	стоящее время отмечается высокий уро-								ция, антибиотикорезистентные штаммы,
	вень устойчивости H. influenzae è/èëè								P. aeruginosa).
	S. pneumoniae (сульфаниламиды, ко-три-
	моксазол);
							Профилактика "инфекционных"
	антибиотиков, не активных против H. in-
							обострений хронического
	fluenzae (бензилпенициллин,			фенокси-			бронхита
	метилпенициллин, цефалексин, цефад-
							Вакцинация против гриппа показана всем
	роксил);
	препаратов с неоптимальными фармако-						больным ХБ.
	кинетическими характеристиками, как,								Цель вакцинации — контролирование
	например, с недостаточной концентра-						эпидемий гриппа, уменьшение выражен-
	цией в слизистой бронхов (аминоглико-						ности клинических проявлений гриппа в
	зиды) или низкой биодоступностью при						случае его возникновения, снижение риска
	приеме внутрь (ампициллин).						развития			постгриппозных	осложнений
							(пневмонии, обострения ХБ).
							Противогриппозные вакцины:
Оценка
									Бегривак;
эффективности лечения
									Ваксигрип;
Эмпирическая		антимикробная		терапия
									Гриппол однократно п/к 0,5 мл;
обострений ХБ эффективна у 74% амбула-									Инфлювак;
торных и 73% госпитализированных паци-									Флюарикс.
ентов. Эффективность антимикробной те-									Вакцинацию против пневмококковой
рапии обострений ХБ оценивается с уче-							инфекции целесообразно проводить сле-
том как непосредственных, так и отдален-							дующим категориям больных ХБ:
ных эффектов лечения.									с удаленной селезенкой;
Непосредственные									с лимфопролиферативными заболевания-
									ми (лимфогранулематоз,		хронический
эффекты									лимфолейкоз, миеломная болезнь);
	выраженность и темпы регрессии клини-						получающим цитостатическую или лу-
	ческих проявлений обострения;								чевую терапию;
	динамика показателей нарушения брон-								ВИЧ-инфицированным (взрослым и де-
	хиальной проходимости (ОФВ1);								òÿì);
	предотвращение госпитализации;						людям			пожилого возраста, проживаю-
	предотвращение прогрессирования про-								щим в домах-интернатах.
	цесса и развития пневмонии;								Необходимо отметить, что антипневмо-
	бактериологическая эффективность (до-						кокковые вакцины в России не произво-
	стижение и сроки эрадикации этиологи-						дятся, а вакцины зарубежного производст-
	чески значимого микроорганизма).						ва не зарегистрированы.

251

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внебольничная пневмония

Указатель описаний ЛС			Пневмония — острое инфекционное заболевание
			преимущественно бактериальной этиологии, ха-
Аминогликозиды
			рактеризующееся очаговым или долевым пора-
Амикацин	708
Гликопептиды			жением респираторных отделов легких, наличи-
Ванкомицин	737
Эдицин	957		ем внутриальвеолярной экссудации, выраженны-
Карбапенемы			ми в различной степени лихорадкой и интоксика-
Имипенем/циластатин	768
Меропенем	815		öèåé.
Эртапенем
Линкозамиды
Клиндамицин	789		Внебольничная пневмония является одним из наи-
Линкомицин	805
Макролиды
			более частых инфекционных заболеваний челове-
Азитромицин	703
Азитрокс	701		ка, с одинаковой частотой встречается у людей
Зитролид	764
Сумамед	891		всех возрастных групп, особенно опасна для людей
Хемoмицин	918
Кларитромицин	783		пожилого возраста и новорожденных.
Биноклар	733
Клабакс	783
Клацид	788
Фромилид	909		Этиология
Мидекамицин	819
Макропен	809
Рокситромицин	869		Этиология внебольничной пневмонии непосредственно
Рулид	871
			связана с нормальной микрофлорой, колонизующей
Спирамицин	880
Ровамицин	868		верхние отделы дыхательных путей. Из многочислен-
Телитромицин*
Эритромицин	964		ных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие
Нитроимидазолы
Метронидазол	816		повышенной вирулентностью, способны при попада-
Оксазолидиноны
Линезолид	805		нии в нижние отделы дыхательных путей вызывать
Зивокс	761		воспалительную реакцию. Такими типичными возбу-
Пенициллины
Амоксициллин	715		дителями внебольничной пневмонии являются:
Оспамокс	844
Хиконцил	919			S. pneumoniae (30—50% случаев заболевания);
Амоксициллин/клавуланат	717
Амоксиклав	709			H. influenzae (10—20%).
Аугментин	726			На долю атипичных микроорганизмов (Chlamydo-
Медоклав	813
Ампициллин	719		phila (Chlamydia) pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneu-
Бензилпенициллин	731
Прокаин пенициллин G 3 мега	857		mophila) приходится от 8 до 20% случаев внебольнич-
Оксациллин	840
Пиперациллин/тазобактам	853		ной пневмонии, хотя точно установить их этиологиче-
Тикарциллин/клавуланат	901
			скую значимость в настоящее время сложно.
Рифамицины	865
Рифампицин				К типичным, но редким (3—5%) возбудителям внеболь-
Тетрациклины
Доксициклин	754		ничной пневмонии относятся S. aureus è K. pneumoniae,
Фениколы
Хлорамфеникол	921		реже — другие энтеробактерии.
Хинолоны и фторхинолоны
Левофлоксацин	802			В очень редких случаях в качестве этиологических
Таваник	894
			агентов внебольничной пневмонии были зафиксированы
Моксифлоксацин	824
Авелокс	700		P. aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэкта-
Офлоксацин	846
Заноцин	760		çàìè), Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных и
Офлоксин	848
Ципрофлоксацин	952		пациентов с другими формами иммунодефицита).
Ципробай	951
				Ниже представлена краткая характеристика наибо-
Ципролет	954
Цифран	956		лее значимых возбудителей внебольничной пневмонии.
Цефалоспорины
Цефазолин	929			S. pneumoniae — самый частый возбудитель вне-
Цефаклор	930
Цефепим	935		больничной пневмонии у лиц всех возрастных групп
Максипим	810
Цефотаксим	940		(30—50%). Наиболее важной проблемой в настоящее
Клафоран	785		время является распространение среди пневмококков
Тиротакс	902
Цефтриаксон	946		штаммов со сниженной чувствительностью к пеницил-
Лендацин	803
Мегион	812		лину. В некоторых странах частота устойчивости
Офрамакс	849
Цефуроксим	946		пневмококков к пенициллину достигает 60%. Масш-
Аксетин	707
			табных исследований распространения резистентности
Кетоцеф	779

252

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований, в Москве частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью — около 10%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бе- та-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллин-связывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также неактивны. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I— II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой активностью (риск клиниче- ского и бактериологического неуспеха лечения), в последние годы отмечено увеличение частоты появления резистентных штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) характеризуются более высокой активностью против пневмококков, при их использовании не отмечается клинически значимой резистентности.

H. influenzae — второй по частоте возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II—IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией бета-лактамаз, гидролизующих природные и аминопенициллины. Частота продукции бета-лактамаз гемофильной палочкой, по данным ограниченных исследований, в Москве не превышает 10%.

S. aureus — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у пожилых людей, пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью, а также после перенесенного гриппа.

ЛС выбора при стафилококковых пневмониях: оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

K. pneumoniae — редкий возбудитель внебольничной пневмонии и бронхита (менее 5%), встречается, как правило, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III—IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами —

M. pneumoniae è C. pneumoniae. Точно определить их вклад в этиологическую структуру внебольничной пневмонии сложно èç-çà отсутствия адекватных диагностиче- ских методов, однако, по данным крупных эпидемиологических исследований, на их долю приходится от 8 до 20% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все беталактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны характеризуются высокой активностью.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Этиологическая значимость микроорганизмов при внебольничной пневмонии

Характерные: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae.

Нехарактерные: S. viridans, S. epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.

Осложненная пневмония

Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирования в наибольшей степени характерно для S. aureus è K. pneumoniae, в меньшей степени — для стрептококков (S. pyogenes, S. pneumoniae). Другая груп-

253

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

па микроорганизмов, имеющих значение в этиологии осложненной пневмонии, — анаэробы. Анаэробные бактерии занимают также ведущее место в этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмом развития которой является аспирация орофарингеального секрета.

Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, надпеченочный абсцесс) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки; наблюдается крайне редко (в основном — при госпитальной пневмонии).

Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые подразделяются на клеточные и гуморальные.

Причинами развития воспаления в легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность инфицирующей дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность. Выделяют четыре основных патогенетических механизма, приводящих к развитию пневмонии.

Аспирация секрета ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета ротоглотки — физиологический феномен, который наблюдается у 7 % здоровых людей во время сна. Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, альвеолярные макрофаги обеспечивают быструю элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При нарушении механизмов защиты легких создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию факторов местной защиты легких, также приводит к развитию пневмонии.

Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы, — менее часто наблюдающийся механизм развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.

Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит); наблюдается редко.

Клинические признаки и симптомы

Внебольничная пневмония характеризуется острым началом (в течение нескольких часов) в виде подъема температуры до 39—40 °С с ознобом, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизистогнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.

При аускультации легких в первые часы заболевания можно выслушать ослабленное или бронхиальное дыхание на стороне поражения, позже присоединяется крепитация, еще позже — мелкопузырчатые влажные хрипы. В области очага пневмонии при перкуссии отмечается притупление. При развитии плеврита может наблюдаться шум трения плевры.

При рентгенографии грудной клетки определяется типичный фокус долевой или очаговой инфильтрации, может определяться плевральный выпот.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, может наблюдаться анемия.

Указанная симптоматика характерна для типичной пневмококковой пневмонии; при заболевании другой этиологии клини- ческая картина может быть менее ярко выраженной.

Особо выделяют так называемую "атипичную пневмонию", вызванную атипич- ными микроорганизмами (M. pneumoniae è C. pneumoniae).

Клинические признаки атипичной пневмонии

Начало заболевания: постепенное, иногда в течение нескольких дней, иногда в сопровождении симптомов инфекции верхних

254