Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

Указатель описаний ЛС			Паратонзиллит — воспаление паратонзиллярной
			клетчатки.
Линкозамиды
			Эпидемиология
Клиндамицин	789
Пенициллины			Паратонзиллит является осложнением ангины		èëè
Амоксициллин/клавуланат	717		хронического тонзиллита и развивается преимущест-
Амоксиклав	709
			венно у лиц в возрасте от 15 до 30 лет. Заболевание
Аугментин	726
			одинаково часто поражает мужчин и женщин.
Медоклав	813
Тикарциллин/клавуланат	901
			Классификация
Цефалоспорины
			На основании клинико-морфологических изменений
Цефотаксим	940
Клафоран	785		выделяют три формы паратонзиллита:
Тиротакс	902			отечную;
Цефтриаксон	946			инфильтративную;
Лендацин	803			абсцедирующую (паратонзиллярный абсцесс).
Мегион	812
Офрамакс	849		Этиология
Цефуроксим	946
			Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще вызы-
Аксетин	707
			вают анаэробные микроорганизмы: Bacteroides		spp.,
Кетоцеф	779
			Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococ-

cus spp. Среди аэробных возбудителей следует выделить: S. aureus, S. saprophyticus, E. faecalis, E . faecium, Bacillus spp. В настоящее время большинство выделяемых при паратонзиллитах микроорганизмов резистентны к незащищенным бета-лактамным антибиотикам (бензилпенициллину, ампициллину, амоксициллину).

Патогенез

снижение защитной функции гисто-гематических анатомических барьеров в области анатомических границ небных миндалин;

проникновение инфекционного агента (токсина) в паратонзиллярную клетчатку.

Клинические признаки и симптомы

Паратонзиллит обычно возникает спустя несколько дней после ангины. В подавляющем большинстве случа- ев наблюдается односторонний процесс. У пациентов, обращающихся за медицинской помощью, в 80—85% случаев наблюдается паратонзиллярный абсцесс (отеч- ная форма воспаления встречается редко, инфильтративная — в 15—20% случаев). Частота определенной локализации абсцесса представлена в таблице 44.

235

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 44. Частота локализации паратонзиллита в паратонзиллярном пространстве

Форма заболевания	Частота
Супратонзиллярный и передний абсцесс	Более
(между капсулой миндалины и верхней	70%
частью передней небной дужки)
Задний абсцесс (между капсулой минда-	16%
лины и задней небной дужкой)
Нижний абсцесс (между нижним полюсом	7%
миндалины и боковой стенкой глотки)
Латеральный абсцесс (между средней частью	4%
миндалины и боковой стенкой глотки)

Симптомы:

боль в горле — резкая; односторонняя; затрудняющая глотание (впоследствии приводящая к невозможности глотания даже слюны);

выраженные симптомы интоксикации — фебрильная температура; головная боль; "ломота" во всем теле;

тризм жевательной мускулатуры разной степени выраженности.

Данные объективного исследования:

асимметрия мягкого неба (отек и инфильтрация паратонзиллярной клетчатки);

гиперемия и ограничение подвижности мягкого неба;

регионарный лимфаденит;

флюктуация в месте наибольшего выбухания неба (при абсцедировании);

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Осложнения

Тяжелые осложнения паратонзиллита:

парафарингит;

флегмона шеи;

медиастинит;

сепсис.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основан преимущественно на анамнезе (предшествующая ангина) и клиниче- ской картине. Обследование включает:

клинический анализ крови;

микробиологическое исследование материала, полученного при пунктировании абсцесса, и исследование чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;

посев из носа и ротоглотки на кровяной агар с целью исключения дифтерии;

рентгенографию шеи и органов средостения (при опасности формирования флегмоны шеи и медиастинита).

Дифференциальный диагноз

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс необходимо дифференцировать с:

дифтерией и скарлатиной (пленчатые налеты в горле, отсутствие тризма, сыпь, данные бактериологического исследования);

раком и саркомой (нет выраженных признаков воспаления, отсутствует острое на- чало);

редко: аневризмой сонных артерий (определяется пульсация);

ангиной Симановского — Венсана (отсутствие общей симптоматики; наличие кратерообразной язвы, дно которой покрыто некротическим налетом).

Клинические рекомендации

Лечение паратонзиллита проводится в стационаре. Основными лекарственными препаратами являются системные антибиотики. С учетом резкой боли при глотании или невозможности глотания антибиотики следует вводить парентерально или проводить ступенчатую терапию.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в в течение 7—10 дней: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.

Цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим применяют в сочетании с метронидазолом в/в 0,5 г 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Клиндамицин по 0,6—0,9 г 3 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.

236

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

В составе комплексной терапии целесообразно применение антигистаминных ЛС.

При паратонзиллярном абсцессе рекомендуется активное хирургическое вмешательство:

вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания

срочная абсцесс-тонзиллэктомия (при рецидивирующем абсцессе или дальнейшем распространении воспаления по клетчатке шеи)

При дальнейшем распространении гнойного процесса на клетчатку шеи, средостения необходимо срочное хирургическое вмешательство; при необходимости — продолжение лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведение активной дезинтоксикационной терапии.

Ошибкa и необоснованные назначения

Наиболее частой ошибкой является неправильный выбор антибиотиков, в частности:

незащищенных бета-лактамных антибиотиков (высокая резистентность возбудителей);

аминогликозидов (ототоксичность; неактивны в отношении анаэробов);

тетрациклинов (токсичность; высокий уровень резистентности);

ко-тримоксазола (неэффективность, токсичность).

Оценкa эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается на основании нормализации местной картины и общего состояния больного:

отсутствие гноя при разведении краев разреза (после вскрытия абсцесса);

исчезновение асимметрии и гиперемии мягкого неба;

нормализация глотания;

нормализация температуры тела. Неэффективность лечения (сохранение

первоначальных локальных симптомов) свидетельствует:

об отсутствии чувствительности возбудителя к выбранному антибиотику и/ или

о недостаточности дренирования абсцесса (многокамерный, нижне-задний или боковой абсцесс).

Литература

1.Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Стра- чунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., М.: Боргес, 2002.

2.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. — М.: Универсум Паблишинг, 1996. — 176 с.

3.Миронов А.А. и др. Микрофлора паратонзиллярных абсцессов. Вестник оториноларингологии 1989; ¹ 1: 49—52.

4.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей, 2001.

5.Сельцовский А.П. Состояние здоровья и медицинское обеспечение населения Москвы. Здоровье столицы: Первая московская ассамблея: тез. докл. М., 2002; 7—10.

6.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учебное пособие. 1994.

7.Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Антибактериальная терапия синусита. Антибиотики и химиотерапия. 1999.

8.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антибактериальная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес. 2002.

9.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (28th ed.). Ed. by D.Gilbert, R.Moellering, M.Sande. Antimicrobial Therapy Inc, New York, USA, 1998.

10.Holm S.T. Treatment of recurrent tonsillopharyngitis. J Antimicrob Chemother 2000; 45 (Topic T): 31—35.

237

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Современное значение

пероральных цефалоспоринов

Цефалоспориновые антибиотики применяются в медицине около 40 лет. За это время синтезировано три поколения пероральных цефалоспоринов, включающих более 50 соединений этой группы. Большинство из них выпускаются в форме таблеток или капсул для взрослых, а также в виде порошка для приготовления суспензии для детей. Лекарственные формы выпуска препаратов пероральных цефалоспоринов, их режим дозирования у взрослых и детей представлены в таблице 45.

Антимикробная активность пероральных цефалоспоринов представлена в таблице 46.

К I поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефалексин è цефадроксил. Эти препараты обладают преимущественным действием на грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки), причем их природная

активность ниже, чем у пенициллинов. Активность цефалоспоринов I поколения против грамотрицательных бактерий слабая, в основном они действуют на M. catarrhalis и внебольничные штаммы кишеч- ной палочки. Другие энтеробактерии, а также гемофильная палочка устойчивы к цефалоспоринам I поколения. Антимикробная активность цефалексина и цефадроксила практически одинаковая, но цефадроксил характеризуется более длительным периодом полувыведения, что позволяет его дозировать с интервалом в 12 часов в отличие от цефалексина, который назначается каждые 6 часов. Строгое соблюдение столь частого приема препарата в амбулаторной практике сомнительно.

II поколение пероральных цефалоспоринов представлено двумя препаратами —

цефуроксим аксетилом è цефаклором. Хотя цефаклор и относят к препаратам II

Таблица 45. Пероральные цефалоспорины, зарегистрированные в Российской Федерации

Ïî-	Препараты	Формы выпуска*	Дозирование
êîëå-
			Взрослые	Äåòè
íèÿ
I	Цефалексин	Таблетки 500 мг	0,25—1 ã 4 ð/ñóò	25—100 мг/кг/сут (в 4 приема)
		Капсулы 250 и 500 мг
		Суспензия 125 и 250 мг в 5 мл
	Цефадроксил	Таблетки 1 г	0,5—1 ã 2 ð/ñóò	30 мг/кг/сут (в 2 приема)
		Капсулы 250 и 500 мг
		Суспензия 125 и 250 мг в 5 мл
II	Цефаклор	Капсулы 250 и 500 мг	250—500 ìã 3 ð/ñóò	20—40 мг/кг/сут (в 3 приема)
		Суспензия 125, 250 и 375 мг в 5 мл
	Цефуроксим акТаблетки 125, 250 и 500 мг		250—500 ìã 2 ð/ñóò	20—40 мг/кг/сут (в 2 приема)
	сетил (Зиннат)
		Суспензия 125 и 500 мг в 5 мл
III	Цефиксим	Капсулы 200 мг	200 ìã 2 ð/ñóò èëè	8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема)
			400 ìã 1 ð/ñóò
	Цефтибутен	Капсулы 400 мг	400 ìã 1—2 ð/ñóò	7—14 ìã/êã/ñóò (â 1 èëè 2
				приема)
		Суспензия 180 мг/5мл
	Цефподоксим	Таблетки 100 мг	200 ìã 2 ð/ñóò	10 мг/кг/сут (в 2 приема)
	проксетил

* Приведены для патентованных средств.

238

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Таблица 46. Сравнительная природная антимикробная активно сть пероральных цефалоспоринов

Препараты	Микроорганизмы
	Грамположительные		Грамотрицательные
	Стрептокок-	Стафилококки	Гонококки	H. influenzae	Enterobacteriaceae
	ки, пневмо-				E.coli,P.mirabilis,	Другие
	кокки
					Klebsiella
Цефалексин	+	++	+/-	0	+/-	0
Цефадроксил
Цефаклор	++	++	+/-	+/-	+/-	0
Цефуроксим аксетил	++	++	+	+	+	0
Цефтибутен	+/- *	0	++	++	++	+ **
Цефиксим	+	0	++	++	++	+ **
Цефподоксим проксетил	++	+/-	++	++	++	+ **

*Отсутствие активности против пневмококков.

**Отсутствие активности против Serratia spp., E. cloacae, C.freundii.

поколения, по антимикробному спектру он, скорее, занимает промежуточное положение между цефалоспоринами I и II поколения. Цефаклор по сравнению с цефуроксим аксетилом проявляет слабую активность против гемофильной палочки

èнекоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.). По действию на грамположительные бактерии цефаклор также уступает цефуроксим аксетилу. Последний является пролекарством и при приеме внутрь метаболизирует в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. Биодоступность цефуроксим аксетила увеличивается после приема пищи.

ÊIII поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефиксим, цефтибутен

èцефподоксим проксетил. В отличие от парентеральных цефалоспоринов III поколения пероральные препараты обладают более слабой природной активностью в отношении пневмококков и практически лишены антистафилококковой активности. Кроме того, пероральные препараты существенно слабее действуют на некоторые энтеробактерии (Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii) и неэффективны в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.).

Все пероральные цефалоспорины не ме-

таболизируют в организме и имеют преимущественно почечный путь элиминации, поэтому при нарушении функции по- чек следует корректировать их режим дозирования (òàáë. 47).

Область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности (òàáë. 48).

Основным показанием к применению пероральных цефалоспоринов I поколения являются стрептококковые или стафилококковые инфекции. Цефадроксил и цефалексин альтернативны природным и аминопенициллинам при лечении стрептококкового тонзиллита (ангины). Эти препараты эффективны при остром гнойном артрите, в этиологии которого доминируют стафилококки, а также являются основными средствами лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Из пероральных цефалоспоринов I поколения предпочтение следует отдавать цефадроксилу.

Наиболее широко в амбулаторной практике применяются пероральные цефалоспорины II поколения, однако по уровню антимикробной активности и фармакокинетике цефуроксим аксетил значительно превосходит цефаклор. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривается как основной препарат для лечения

239

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 47. Режим дозирования пероральных цефалоспоринов у взрослых при нарушенной функции почек (разовая доза в г/интервал в ч )

Препараты	Обычная	Дозирование в зависимости от клиренса креатинина Гемо-				Перитонеаль-
	äîçà				диализ	ный диализ
		90—50 ìë/ìèí	50—10 ìë/ìèí	<10 ìë/ìèí
Цефалексин	0,5/6	0,5/6	0,5/8—12	0,5/12—24	0,25	0,25/8
Цефадроксил	0,5/12	0,5/12	0,5/24	0,25/24	0,5	0,5/24
Цефаклор	0,5/8	0,5/8	0,5/8	0,5/12	0,5	0,25—0,5/8
Цефуроксим аксетил	0,5/12	0,5/12	0,5/12	0,5/24	0,5	0,5/24
Цефиксим	0,4/24	0,4/24	0,4/24	0,2/24	0,2	0,2/24
Цефтибутен	0,4/24	0,4/24	0,2/24	0,2/48	0,4	0,4/24
Цефподоксим проксетил	0,4/12	0,4/12	0,4/24	0,2/24	0,4	0,2/24

Таблица 48. Область применения пероральных цефалоспоринов

Ïîêî-	Препараты	Эмпирическая терапия
ления
		Основные показания		Возможное применение
I	Цефадроксил	Острый стрептококковый тонзиллит (ангина)		Острый гнойный артрит
	Цефалексин	Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей:
			Фурункулы
			Панариций
			Фолликулит

Стафилококковые инфекции нетяжелого течения

II	Цефуроксим	Внебольничные респираторные инфекции:		Острый синусит
	аксетил		Пневмония	Острый гнойный артрит
			Обострение хронического бронхита	Острый цистит
			Острый средний отит	Стафилококковые инфекции нетя-
			Острый или рецидивирующий стрептококковый	желого течения
			тонзиллит (ангина)	Стрептококковые инфекции
		Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей:		Инфекции, вызванные H.influenzae
			Мастит
			Фурункулы

Инфекции мочевыводящих путей:

Пиелонефрит

Бессимптомная бактериурия

Цефаклор	Внебольничные респираторные инфекции:
		Пневмония
		Острый или рецидивирующий стрептококковый
		тонзиллит (ангина)

Острый средний отит

Обострение хронического бронхита Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей Инфекции мочевыводящих путей:

Пиелонефрит

Бессимптомная бактериурия

III	Цефиксим	Инфекции мочевыводящих путей:		Острая гонорея
			Пиелонефрит острый и обострение хронического	Внебольничные инфекции дыха-
			Неуточненная инфекция мочевыводящих путей	тельных путей:
			(как внебольничная, так и госпитальная)		Обострение хронического брон-
		Кишечные инфекции (особенно у детей):			õèòà
			Диарея		Пневмония
			Шигеллезы
			Брюшной тиф
	Цефтибутен	Инфекции мочевыводящих путей:		Острая гонорея
			Пиелонефрит острый и обострение хронического	Кишечные инфекции
			Неуточненная инфекция мочевыводящих путей
			(как внебольничная, так и госпитальная)
	Цефподоксим	Внебольничные инфекции дыхательных путей:		Острый средний отит
	проксетил		Обострение хронического бронхита	Инфекции мочевыводящих путей
			Пневмония

240

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

любых внебольничных респираторных инфекций (наряду с амоксициллин/клавуланатом), причем при внебольничной пневмонии и хроническом бронхите он является препаратом выбора. Высокая эффективность цефуроксим аксетила отме- чена у детей с острым средним отитом, а также при стрептококковом тонзиллите — в контролируемом исследовании показано, что этот препарат превосходит феноксиметилпенициллин в эрадикации S. pyogenes. Цефуроксим аксетил может назна- чаться при стафилококковых инфекциях кожи, мягких тканей (мастит, фурункулы) и при внебольничных инфекциях мо- чевыводящих путей, главным образом пиелонефрите. В качестве альтернативы цефалоспоринам I поколения цефуроксим аксетил может применяться для ле- чения острого гнойного артрита, причем у детей раннего возраста он обладает преимуществом, так как в этиологии заболевания может иметь значение гемофильная палочка. Кроме того, это единственный цефалоспориновый антибиотик, доступный как для перорального (Зиннат), так и для парентерального (Зинацеф) введения, что открывает возможность прове-

дения ступенчатой терапии, в том числе у амбулаторных больных. Переход с внутримышечного или внутривенного введения на прием препарата внутрь при достижении улучшения состояния обычно осуществляется на 2—3 сутки от начала парентеральной терапии.

Следует помнить о недостаточной активности цефаклора против гемофильной палочки, поэтому назначение препарата ограничено при хроническом бронхите и остром среднем отите, при которых эти возбудители доминируют.

Основными показаниями для применения пероральных цефалоспоринов III поколения являются неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей, причем препараты могут назначаться как при внебольничных, так и госпитальных инфекциях.

При внебольничных респираторных инфекциях значение пероральных цефалоспоринов III поколения ограничено вследствие не слишком высокой активности против пневмококков. Препаратом, назна- чение которого оправдано по этим показаниям, является цефподоксим проксетил, в меньшей степени — цефиксим.

241

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клинико-экономическая оценка применения ИРС19® для профилактики и лечения ОРВИ1

Заключительные выводы клинико-экономической оценки

ÈÐÑ19® является экономически оправданным для профилактики ОРВИ и гриппа у взрослых и детей, позволяет добиться экономии средств при осложненных формах этих заболеваний (синусите, фарингите, тонзиллите, бронхите), при рецидивах инфекции, а также при таком социально зна- чимом заболевании, как бронхиальная астма. Широкое внедрение препарата ÈÐÑ19® в повседневную практику амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения позволит в масштабах страны повысить качество оказываемой медицинской помощи и добиться существенного снижения общественных затрат. Социальное значение препарата ÈÐÑ19® заключается еще и в том, что он позволяет уменьшить антибиотический прессинг, снизить вероятность появления штаммов возбудителей со сниженной чувствительностью к антибиотикам, уменьшить аллергизацию и предотвратить ятрогенные последствия применения противомикробных препаратов. Не меньшее значение имеет то, что с применением ÈÐÑ19® появляется реальная возможность снизить частоту медицинских манипуляций, что особенно актуально у детей, у которых проведение пункции максиллярного синуса, внутримышечные инъекции, да и сам процесс длительной болезни или госпитализации может нанести серьезную психическую травму. Клинико-экономические последствия применения ÈÐÑ19® у больных, страдающих бронхиальной астмой, характеризуются снижением расходов за счет

уменьшения частоты обострений и их продолжительности. Следует учесть, что меньшее снижение частоты обострений предупреждает прогрессирование легоч- но-сердечной недостаточности, изменения архитектоники бронхиального дерева, появление гормонально зависимых форм заболевания с тяжелыми последствиями применения кортикостероидов. Поэтому применение ÈÐÑ19® будет способствовать еще большей экономии средств в части, касающейся отдаленных последствий этого заболевания.

Состав ИРС19®: Лизаты бактерий 43,27 мл, Глицин 4250,00 мг, Ароматизатор на основе Нерола 12,50 мг, Мертиолят натрия 2,50 мг, Очищенная вода до 100,00 мл

Состав лизатов бактерий: Streptococcus pneumoniae type I 1,11 ìë, Streptococcus pneumoniae type II 1,11 ìë, Streptococcus pneumoniae type III 1,11 ìë, Streptococcus pneumoniae type V 1,11 ìë, Streptococcus pneumoniae type VIII 1,11 ìë, Streptococcus pneumoniae type XII 1,11 ìë, Haemophilus influenzae type B 3,33 ìë, Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae 6,66 ìë, Staphylococcus aureus 9,99 ìë, Acinetobacter calcoaceticus baumannii variety 3,33 ìë, Moraxella catarrhalis 2,22 ìë, Neisseria subflava flava variety 2,22 ìë, Neisseria subflava perflava variety 2,22 ìë, Streptococcus pyogenes group À 1,66 ìë, Streptococcus dysgalactiae group C 1,66 ìë, Enterococcus faecium 0,83 ìë, Enterococcus faecalis 0,83 ìë, Streptococcus group G 1,66 ìë.

Показания к применению: Профилактика острых и обострения хронических забо-

1Полную версии статьи "Клинико-экономическая оценка средств, применяющихся для профилактики и лечения ОРВИ" можно найти в журнале "Качественная клиническая практика", специальный выпуск. Профилактика и лечение ОРВИ за 2002 г. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. , Ефременкова О.В. (Российский государственный медицинский университет, кафедра клинической фармакологии и фармакокинетики), Карпов О.И. (Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, лаборатория фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики).

242

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

леваний верхних дыхательных путей и	препарата (1 доза = 1 короткое нажатие
бронхов. Острые и хронические бактери-	пульверизатора) в каждый носовой ход
альные инфекции верхних дыхательных	2 раза в день в течение 2-х недель; в ост-
путей и бронхов: ринит, синусит, ларингит,	рой стадии заболевания впрыскивают по
фарингит, тонзиллит, трахеит, бронхит;	одной дозе препарата в каждый носовой
отит, а также осложнения гриппа и других	ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения
вирусных инфекций.	симптомов инфекции. ÈÐÑ19® можно
Способ применения и дозы: В целях	назначать как взрослым, так и детям с
профилактики впрыскивают по 1 дозе	3-х-месячного возраста.

243

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

		Инфекции нижних дыхательных путей — одно из наи-
Острый бронхит	245	более частых заболеваний человека как в амбулатор-
		ной практике, так и в стационаре. К ним относятся:
Обострение		острый бронхит, хронический бронхит, пневмония
хронического		внебольничная и госпитальная, в том числе ослож-
бронхита	247	ненная абсцедированием и эмпиемой плевры, легоч-
		ный туберкулез( см. главу "Туберкулез").
Внебольничная			Пневмония является одним из наиболее частых за-
пневмония	252	болеваний человека. Ежегодная заболеваемость в Рос-
		сии составляет 10—15%. Пневмония занимает четвер-
Госпитальная		тое место в структуре причин смерти и первое — сре-
пневмония	261	ди инфекционных заболеваний. Смертность от пневмо-
		нии в нашей стране составляет около 18 случаев на 100
		000 населения. В США летальность при пневмонии со-
		ставляет 0,16% (примерно 75 000 человек в год), при
		этом среди амбулаторных больных — < 1%, у госпита-
		лизированных больных — 2,2—14%.
			Наиболее точная классификация пневмонии построена
		по этиологическому принципу (пневмококковая, стафи-
		лококковая, легионеллезная и др.). Однако на практике
		этиологическая диагностика пневмонии плохо осущест-
		вима из-за недостаточной информативности и значи-
		тельной продолжительности традиционных микробиоло-
		гических исследований. В настоящее время принята
		классификация пневмонии, учитывающая условия, в ко-
		торых развилось заболевание, а также тяжесть течения
		заболевания и развитие осложнений. Данный подход по-
		зволяет со значительной долей вероятности предполо-
		жить этиологию пневмонии и рекомендовать наиболее
		оптимальный режим антимикробной терапии.
			По условиям возникновения пневмония подразде-
		ляется на:
			внебольничную — заболевание развилось вне лечебно-
			го учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная).
			госпитальную — заболевание развилось через 48 и
			более часов после поступления пациента в лечебное
			учреждение (синонимы: внутрибольничная, нозоко-
			миальная); в зависимости от типа отделения, где на-
			ходился пациент, выделяют госпитальную пневмо-
			нию в нереанимационных отделениях è госпиталь-
			ную пневмонию, связанную с ИВЛ (ГПивл).
			аспирационную.

Пневмония классифицируется также по тяжести протекания (нетяжелая, или легкая и среднетяжелая — тяжелая) и по характеру (неосложненная — осложненная).

244