Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

отоскопия — втяжение барабанной перепонки; укорочение светового конуса; возможно появление серозного экссудата в барабанной полости;

аудиометрия и камертональное исследование — кондуктивная тугоухость.

Острое катаральное воспаление

áîëü â óõå;

ухудшение общего состояния;

субфебрилитет.

Данные объективных исследований:

отоскопия — гиперемия и утолщение барабанной перепонки; опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются;

аудиометрия и камертональное исследование — кондуктивная тугоухость.

Острое гнойное воспаление

резкое усиление боли в ухе

нарастание симптомов интоксикации:

—ухудшение общего состояния, температура тела достигает фебрильных цифр

—изменения в общем и клиническом

анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево).

Данные объективных исследований:

отоскопия — выраженная гиперемия и выбухание барабанной перепонки, появление перфорации в барабанной перепонке;

аудиометрия и камертональное исследование — значительная кондуктивная тугоухость, возможно наличие признаков нейросенсорных изменений слуха.

Постперфоративная стадия

стихание боли в ухе (иногда резко)

постепенная нормализация общего состояния.

Данные объективных исследований:

отоскопия — перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое;

аудиометрия и камертональное исследование — кондуктивная тугоухость.

Репаративная стадия

исчезновение боли;

нормализация общего состояния.

Данные объективных исследований:

отоскопия — исчезновение признаков воспаления; появление рубца на месте перфорации.

Острый средний отит занимает второе место среди всех заболеваний уха по частоте развития тяжелых осложнений, среди которых:

вторичный гнойный менингит;

абсцесс мозга;

тромбоз сигмовидного синуса;

лабиринтит;

парез лицевого нерва;

мастоидит;

сепсис.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании жалоб пациента, клинической картины, данных отоскопии, аудиометрии и камертонального исследования.

Общие принципы лечения

На каждой стадии необходим индивидуальный подход к терапии. Важное значе- ние придается лечению заболеваний, приведших к тубарной дисфункции (острый назофарингит и обострение хронического назофарингита, синусит, острый ринит и т. д.).

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Применение антибактериальных препаратов обязательно в случае:

тяжелой общей симптоматики отита (выраженная общая интоксикация, признаки поражения ушного лабиринта или на- чинающийся мастоидит);

наличия у больного тяжелой соматиче- ской патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови);

осложненного течения отита;

возраста детей менее 3 лет.

Большинство специалистов ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений рекомендуют системное применение антибиотиков в детской практике.

Оптимальный выбор антибактериаль-

215

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ного препарата основывается на результатах исследования отделяемого из уха с определением возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Однако проведение подобного исследования не всегда возможно, кроме того, часто необходимо проведение немедленной антибактериальной терапии. Поэтому антибактериальная терапия является преимущественно эмпирической.

Острый средний отит

ЛС выбора являются бета-лактамные антибиотики:

Внутрь в течение 7—10 дней: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут (у детей — 40 мг/кг в сутки в 3 приема).

Внутрь в течение 5—7 дней: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут (у детей — доза по амоксициллину 40 мг/кг в сутки в 3 приема).

Внутрь в течение 7 дней:

Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут (у детей — 30 мг/кг в сутки в 2 приема).

В/м в течение 3 дней: Цефтриаксон 1 г 1 р/сут (у детей 50 мг/кг 1 р/сут).

У часто болеющих и получающих антибиотики детей возрастает риск инфекции, вызванной бета-лактамазопродуцирующи- ми штаммами H . influenzae, поэтому использованиеамоксициллина нежелательно.

При аллергии к бета-лактамным антибиотикам применяют:

Внутрь в течение 5 дней: Азитромицин 0,5 г 1 р/сут; Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

Внутрь в течение 5 дней: Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут.

Левофлоксацин противопоказан детям.

При тяжелом или осложненном тече- нии назначают:

В/в в течение 2—5 дней: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 1,6 г

3р/сут (с последующим переходом на прием внутрь амоксициллин/ клавуланата 625 мг 3 р/сут).

Оценка эффективности лечения

Адекватная системная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому (в течение 24—48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики. Нарушение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 1— 2 недель после полного исчезновения других клинических симптомов и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Ошибки и необоснованные назначения

При выборе антимикробных ЛС следует помнить, что:

ко-тримоксазол является токсичным препаратом, может вызывать тяжелые аллергические реакции. В России наблю-

дается высокая устойчивость к нему

S. pneumoniae è H . influenzae.

ампициллин значительно уступает по биодоступности (30—40%) при приеме внутрь амоксициллину (90%), поэтому малопригоден для применения в амбулаторных условиях

гентамицин нельзя применять для лече- ния острого среднего отита, так как большинство основных возбудителей не входит в спектр его активности; кроме того, препарат отличается высокой токсичностью (ото- и нефротоксичность)

новые фторхинолоны (левофлоксацин) являются препаратами резерва, поэтому их следует назначать только при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) характеризуются слабой природной активностью в отношении пневмококка, поэтому не должны применяться для лечения острого среднего отита

в амбулаторных условиях не только нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано парентеральное введение антибиотиков, за исключением цефтриаксона.

216

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Наружный ограниченный отит (фурункул наружного слухового прохода)

Указатель описаний ЛС			Ограниченный наружный отит, или фурункул на-
			ружного слухового прохода, — острое гнойное вос-
Антисептики			паление волосяного мешочка, сальной железы с
			ограниченным воспалением кожи или подкожной
Борная кислота
			клетчатки перепончато-хрящевой части наружно-
Другие
			го слухового прохода.
антибактериальные ЛС
местного действия
Мупироцин	825		Этиология
Пенициллины			Заболевание возникает в результате проникновения
Амоксициллин/клавуланат	717
			микробов, чаще стафилококков (S. aureus), в сальные и
Амоксиклав	709
			волосяные мешочки при манипуляциях в наружном
Аугментин	726
			слуховом проходе различными предметами и пальца-
Медоклав	813
			ми (особенно в случаях гноетечения из уха).
Цефалоспорины				Предрасполагающие факторы:
Цефадроксил	928			нарушение обмена веществ (в частности, углевод-
Цефалексин	932			íîãî);
Оспексин	845			неполноценное питание;
				авитаминозы;
				генерализованный фурункулез.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы:

боль (ведущий симптом) сильная; иррадиирует в глаз, зубы, шею или диффузно распространяется по всей голове (дистантная тригеминальная оталгия); усиливается при разговоре и жевании;

резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины;

припухлость ушной раковины (инфильтрация может распространяться на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, и на сосцевидный отросток);

увеличение регионарных околоушных лимфатиче- ских узлов, их плотность и болезненность при пальпации;

воспаление околоушной железы (при расположении фурункула на передней или нижней стенке слухового прохода в области проекции санториниевых щелей);

повышение температуры тела и озноб (при интокси-

кации).

Данные объективных исследований:

отоскопия — округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода.

217

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания — 7 дней, однако возможны рецидивы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах, результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, болезненное жевание и др.). Если фурункул локализуется у входа в слуховой проход, его можно видеть без помощи инструментов, в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания заметен просвечи- вающий стержень, а после опорожнения — кратерообразное углубление на вершине инфильтрата, откуда выделяется гной.

Дифференциальный диагноз

В дифференциально-диагностическом плане следует исключить мастоидит (òàáë. 43). Рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом, поэтому необходимо исследование крови и мочи на глюкозу и стерильность.

Таблица 43. Дифференциальная диагностика фурункула наружного уха и мастоидита

Симптомы	Фурункул наруж-	Мастоидит
	íîãî óõà
Припухлость	В области при-	В области сосце-
и болезнен-	крепления ушной	видного отростка
ность	раковины
Снижение	—	+
слуха
Барабанная	Нормальная	Резко гипереми-
перепонка		рована

Клинические рекомендации

В первые дни заболевания проводят консервативную терапию:

Внутрь в течение 5 дней: Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут; Цефалексин по 250 мг 4 р/сут за 1 час до еды;

Цефадроксил по 250—500 мг 2 р/сут независимо от приема пищи.

Местно назначают:

Мупироцин в форме 2% кожной мази Борный спирт + глицерол (1:1). Турунду, пропитанную раствором, вводят в наружный слуховой проход. Жаропонижающие и болеутоляющие средства — при необходимости в стандартных дозах.

Важное значение имеет общеукрепляющее лечение.

Хирургическое вскрытие проводят при:

созревании фурункула (обычно на 4-й день заболевания);

усилении болевого синдрома;

возникновении опасности нагноения лимфатических узлов.

Разрез делают под кратковременным наркозом в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5% йодной настойкой. Слуховой проход осушают и с целью дренажа вводят тампон, смоченный спиртом или гипертоническим раствором.

Оценка эффективности лечения

Применение антибактериальных препаратов, как правило, приводит к быстрому (в течение 2—3 суток) улучшению само- чувствия больных и уменьшению симптоматики, что, однако, не исключает завершения полного курса терапии.

218

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Наружный диффузный отит

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Бриллиантовый зеленый Мирамистин Ртутная мазь желтая Серебра нитрат

Диффузный наружный отит — воспаление мягких тканей всего наружного слухового прохода (иногда распространяется на эпидермальный слой барабанной перепонки — мирингит).

Этиология и патогенез

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Сульфаниламиды

Сульфатиазол

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Таваник

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Другие антибактериальные ЛС

Мупироцин

Другие ЛС

Витамины группы А, В, С, D, E Ментол

Наиболее частыми возбудителями являются стрепто-

кокки, стафилококки, синегнойная палочка (S. pyo-

717

genes, S. aureus, P .vulgaris, E .coli, P . aeruginosa).

709

Диффузное воспаление наружного уха возникает в

726

результате проникновения инфекции через мелкие

813травматические повреждения кожи, образующиеся при манипуляции больного в ухе.

Способствующие факторы:

мацерация кожи вследствие химических или терми-

807ческих ожогов;

894		аллергия;
952		нарушения обмена веществ.

	951
	954	Клинические признаки
	956
		и симптомы

Клиническая картина заболевания складывается из

825симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха.

Симптомы:

çóä êîæè;

гнилостные выделения из уха;

болезненность при надавливании на козелок.

Данные объективных исследований — отоскопия:

В острой стадии:

гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хря- щевой части слухового прохода;

сужение слухового прохода;

кашицеобразная масса, состоящая из десквамированного эпидермиса и гноя (в глубине слухового прохода);

умеренная гиперемия барабанной перепонки, покрытой слущенным эпидермисом.

При хроническом течении:

утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основывается на клинической картине и данных отоскопии.

219

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дифференциальный диагноз

В случае необходимости проведения дифференциальной диагностики с инфекционным паротитом необходимо руководствоваться осмотром выводного протока железы на внутренней поверхности щеки. Также необходимо оценить характер слюны, выделяемой из устья выводного протока железы при массировании последней. В случае паротита слюна, как правило, мутная, секретируется в меньшем количестве. Для сравнения оценивают состояние выводного протока железы и характер выделяемой слюны на противоположной стороне.

Клинические рекомендации

Комплексное лечение диффузного наружного отита включает:

диету, богатую витаминами;

противовоспалительную терапию;

местную антибактериальную терапию:

Мупироцин 2% мазь 2 р/сут;

благоприятное действие также оказывает физиотерапия (УВЧ-терапия; ультрафиолетовое облучение; лазеротерапия).

При выделениях из уха назначают:

Мирамистин 0,01% р-р — промывание слухового прохода теплым раствором с последующим тщательным высушиванием и припудриванием порошком борной кислоты.

При аллергическом характере заболевания применяют десенсибилизирующую терапию.

Ïðè çóäå назначают местно:

Капли 1% раствора ментола в персиковом масле;

Сульфатиазоловая мазь 2% или желтая ртутная мазь 1—2%; Серебра нитрата 2—3% р-р (ляпис) или

Бриллиантовый зеленый 1—2% спиртовой р-р — смазывание слухового прохода.

При склонности к рецидивирующему течению показано назначение системных антибиотиков:

Внутрь в течение 7–10 дней: Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут.

При хроническом течении заболевания

можно применять

Витамины групп A, В, С, D, E.

Оценка эффективности лечения

Назначение комплекса лекарственных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2—3 суток) улучшением самочувствия больных и уменьшением симптоматики, однако требует завершения полного курса терапии.

220

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Рожистое воспаление наружного уха

	Указатель описаний ЛС			Этиология и патогенез
				Возбудителем рожистого воспаления является гемо-
	Макролиды			литический стрептококк. Рожа наружного уха может
	Азитромицин	703		возникнуть первично или вторично (при переходе про-
	Азитрокс	701		цесса с кожи лица или головы).
	Зитролид	764		Факторы риска:
	Сумамед	891		нарушение защитных иммунобиологических меха-
	Хемoмицин	918			низмов;
	Спирамицин	880		инфицированные повреждения ушной раковины и
	Ровамицин	868			слухового прохода — расчесы, трещины, царапины
	Эритромицин	964			(особенно опасны при гноетечении из среднего уха).
	Пенициллины
				Клинические признаки и симптомы
	Амоксициллин	715
	Оспамокс	844
				Симптомы:
	Хиконцил	919
					выраженная гиперемия и припухлость кожи всей
	Амоксициллин/клавуланат	717
					ушной раковины, включая мочку уха;
	Амоксиклав	709
					резкая болезненность при пальпации ушной ракови-
	Аугментин	726
					íû;
	Медоклав	813
					повышение температуры тела (до 39—40 °Ñ);
	Цефалоспорины				озноб;
	Цефадроксил	928			жжение в области уха;
	Цефалексин	932			пузырьки с серозным содержанием (при буллезной
	Оспексин	845			форме).
	Цефуроксим	946			В тяжелых случаях рожистое воспаление может
	Аксетин	707		принять затяжное течение с периодическими ремис-
	Кетоцеф	779		сиями и обострениями процесса; легкие случаи закан-
	Другие			чиваются выздоровлением через 3—4 дня.
	антибактериальные ЛС
	Мупироцин	825

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основывается на совокупности вышеперечисленных клинических симптомов.

Дифференциальный диагноз

Распознавание рожистого воспаления не представляет трудности, однако рожу наружного уха следует дифференцировать с:

хондроперихондритом ушной раковины (в процесс не вовлекается мочка уха);

мастоидитом (наблюдаются воспалительные изменения, включая дефект барабанной перепонки). Признаками рожистого воспаления у больных с гной-

ным средним отитом является распространение красноты и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка.

221

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клинические рекомендации

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь в течение 8–10 дней: Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут;

Внутрь в течение 10 дней: Амоксициллин по 250 мг 3 р/сут; Цефалексин 250 мг 4 р/сут за 1 час до еды; Цефадроксил 250 мг 2 р/сут независимо от приема пищи;

Цефуроксим аксетил 250 мг 2 р/сут сразу после еды.

Альтернативные ЛC (при аллергии к бе- та-лактамам):

Внутрь в течение 10 дней: Эритромицин 0,5 г 4 р/сут до еды; Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут независимо от приема пищи.

Внутрь в течение 5 дней:

Азитромицин 500 мг 1 р/сут за 1 час до еды.

Местное лечение:

Аппликации на пораженный участок 2% мази мупироцина 3 р/сут 8—10 дней.

Применяют также смазывание пораженной кожи индифферентными или противовоспалительными мазями и облуче- ние пораженной кожи ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза).

Оценка эффективности лечения

Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2—3 суток) улучшением самочувствия больных и уменьшением симптоматики, однако требуется завершение полного курса терапии.

222

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Перихондрит ушной раковины

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Éîä

Перихондрит — диффузное воспаление надхрящницы наружного уха (как правило, в процесс вовлекается и кожа наружного уха).

Серебра нитрат

Макролиды

Азитромицин

Азитрокс

Зитролид

Сумамед

Хемoмицин

Эритромицин

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Тетрациклины

Тетрациклин

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Таваник

Цефалоспорины

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Другие антибактериальные ЛС

Мупироцин

Классификация

	703			серозный перихондрит;
				гнойный перихондрит (встречается чаще).
	701
	764
			Этиология и патогенез
	891
	918		Наиболее		распространенным возбудителем пери-
	964		хондрита		являются грамотрицательные бактерии и
			S. aureus.
	717			Пути проникновения инфекции в надхрящницу:
	709			травма ушной раковины;
	726			укус насекомого;
	813			ожог ушной раковины;
				обморожение ушной раковины.
	898			Перихондрит может быть осложнением:
				фурункула наружного слухового прохода;
	807			гриппа;
				туберкулеза.
	894
	940		Клинические признаки и симптомы
	785		Гнойный перихондрит:
	902			боль в ушной раковине или слуховом проходе (пер-
				вый и основной симптом может предшествовать ре-
				активной инфильтрации кожи наружного уха);
	825			припухлость (распространяется по всей ушной рако-
				вине, исключая мочку уха, носит бугристый харак-
				òåð);
			флюктуация (при образовании гнойного экссудата
				между надхрящницей и хрящом);
				сильная болезненность при пальпации ушной рако-
				âèíû;
				на далеко зашедших стадиях заболевания — гной-
				ное расплавление хряща с отторжением некротиче-
				ских тканей, приводящее к рубцеванию, сморщива-
				нию и обезображиванию ушной раковины.
				Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем

гнойный.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз основывается на характерной клинической картине. В начале заболевания перихондрит следует дифференцировать с рожистым воспалением.

223

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клинические рекомендации

В первые дни заболевания рекомендуется местное и общее антибактериальное лече- ние.

Системная терапия:

Внутрь в течение 5 дней:

Азитромицин по 500 мг 1 р/сут за 1 час до еды.

Внутрь в течение 10 дней: Эритромицин по 250 тыс. ЕД 4–6 р/сут; Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут в начале еды.

Тетрациклин (или окситетрациклин) по 250 тыс. ЕД 4–6 р/сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут.

В/в в течение 10 дней: Цефотаксим по 2 г 2 р/сут.

Местное лечение:

Аппликации 2% мази мупироцина Смазывание 5% настойкой йода, 10% р-ром серебра нитрата (ляписа).

При отсутствии противопоказаний обязательно проводят физиотерапию (УФоблучение; УВЧ или СВЧ-лазеротера- пию).

При появлении флюктуации необходимо

хирургическое вмешательство:

широкий разрез тканей параллельно контурам раковины;

удаление некротизированных тканей;

введение в полость абсцесса латексного дренажа;

накладывание мазевой повязки на ухо.

Перевязки необходимо менять до 3 раз в день. После прекращения выделений накладывают тугую повязку на ушную раковину.

При вялом течении заболевания и неэффективности лечения необходимо:

проведение витаминотерапии;

введение гамма-глобулина, кислорода — местно.

Оценка эффективности лечения

Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2—3 суток) улучшением самочувствия больных и уменьшением симптоматики, однако требуется завершение полного курса терапии.

224