Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Глава 8. Антисептики и раневые покрытия

Глава 8. Антисептики и раневые покрытия

	Указатель описаний ЛС		Антисептики используются при широком круге забо-
			леваний:
	Антисептики
			Гинекологические инфекции
	Борная кислота
	Бриллиантовый зеленый			Воспалительные заболевания органов малого таза
	Гексетидин
	Гидроксиметилхиноксилиндиоксид/		Инфекции верхних дыхательных путей и
	Тримекаин
			ЛОР-органов
	Диоксиколь
				Наружный диффузный отит
	Éîä
				Наружный ограниченный отит
	Календулы настойка
				Перихондрит ушной раковины
	Калия перманганат
				Синусит
	Мирамистин
	Мирамистин/Ультрализин		Инфекционные заболевания глаз
	Пиклоксидин
	Поливидон-йод			Кератиты грибковые
	Поливидон-йод/ПАВ			Конъюктивиты инфекционные
	Поливинилпирролидонйод/Калия
	йодид		Микозы
	Поливинилпирролидонйод/Калия
				Кандидоз полости рта
	йодид/ПАВ
	Ртутная мазь желтая		Хирургические инфекции
	Серебра нитрат
	Сульфаниламид/Аминитрозол			Абсцессы
	Хлоргексидин			Гидраденит
	Гексикон	742		Лимфагиит
	Эвкалимина раствор (Эвкалипта			Мастит
	прутовидного терпены)			Панариций
	Раневые покрытия			Парапроктит
	Альгинат/Фуразидин/Анилокаин			Пролежни
	Мафенид			Раневая инфекция
	Фуразидин	915		Ðîæà
	Фурацилин/Альгинат натрия/			Флегмона
	Глюконат кальция			Фурункулы, карбункулы
	Хитозан/Фуразидин/Анилокаин			Эризипелои

Шиконин

Раневые покрытия, в состав которых входят антимикробные ЛС, используются в хирургической практике в комплексной терапии раневых инфекций.

205

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТ ВЕННЫХ СРЕДСТВ

206

РАЗДЕЛ II

КЛИНИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекции верхних дыхательных путей

èЛОР-органов

Инфекции нижних дыхательных путей

Урогенитальные инфекции

Инфекции в акушерстве

èгинекологии

Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Хирургические инфекции

Инфекции сердца и сосудов

Инфекции центральной нервной системы

Сепсис

Инфекционные заболевания глаз

Инфекции желудочно-кишечного тракта

Инфекции в онкогематологии

Туберкулез

Инфекционные заболевания

Микозы

Вирусные инфекции

ВИЧ-инфекция и СПИД

Паразитарные заболевания

Антимикробная профилактика инфекций

207

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

		Воспалительные заболевания верхних дыхатель-
Тонзиллит		ных путей и уха на сегодняшний день в структуре
и фарингит	209	общей заболеваемости населения крупных про-
		мышленных городов стабильно занимают второе
Острый средний отит	214	(19%) место (А.П. Сельцовский, 2002). В общей за-
		болеваемости взрослого населения, обратившегося
Наружный		за поликлинической помощью, на долю заболеваний
ограниченный отит		лор-органов	приходится	около 20% посещений.
(фурункул наружного		В структуре заболеваний лор-органов, выявленных
слухового прохода)	217	по обращаемости, на долю острого гайморита прихо-
		дится около 12%, острого среднего отита — около
Наружный		10%. Чуть меньшая часть приходится на острый
диффузный отит	219	ларингит и тонзиллофарингит. Посещаемость по-
		ликлиник пациентами с острыми воспалительными
Рожистое воспаление		заболеваниями лор-органов такова: зимой и осенью —
наружного уха	221	около 25% посещений, весной — 30%, летом — около
		20%.
Перихондрит ушной		Эти показатели заболеваемости имеют тенденцию
раковины	223	к неуклонному росту в последнее десятилетие. Обус-
		ловлено это, главным образом, изменением видового
Экзема		состава патогенной микрофлоры, вызывающей ост-
наружного уха	225	рую воспалительную патологию верхних дыхатель-
		ных путей, а также снижением чувствительности по-
Отомикоз	227	следней к антимикробным ЛС. Так, по данным Л.С.
		Страчунского и соавт. (2002) и мн. др., основными воз-
Синусит	229	будителями бактериального воспаления верхних ды-
		хательных путей (98,2%) на сегодняшний день явля-
Паратонзиллит		þòñÿ S. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, ïðî-
и паратонзиллярный		дуцирующие бета-лактамазу в 35—85% случаев, а
абсцесс	235	также анаэробы.
		Поскольку	современная	лечебная практика все

больше и больше опирается на стереотипные, априорные (т. н. формулярные) лечебно-диагностические схемы, основной целью представленного ниже раздела является формирование у практического врача адекватных лечебно-диагностических стереотипов при лечении воспалительных заболеваний уха и верхних дыхательных путей, имеющих бактериальную природу.

208

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Тонзиллит и фарингит

Указатель описаний ЛС

Линкозамиды
Клиндамицин	789
Линкомицин	805

Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки.

Тонзиллит — воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, ча- ще — небных миндалин.

Макролиды

Азитромицин

Азитрокс

Зитролид

Сумамед

Хемoмицин

Кларитромицин

Биноклар

Клабакс

Клацид

Фромилид

Мидекамицин

Макропен

Рокситромицин

Рулид

Спирамицин

Ровамицин

Эритромицин

Пенициллины

Амоксициллин

Оспамокс

Хиконцил

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Бензатин бензилпенициллин

Ретарпен

Феноксиметилпенициллин

Оспен

Цефалоспорины

Цефадроксил

Цефуроксим

Аксетин

Кетоцеф

	703	Стрептококковый	тонзиллит/фарингит — тон-
	701
		зиллит/фарингит,	вызванный бета-гемолитиче-
	764
		ским стрептококком группы А (БГСА — S. pyo-
	891
		genes).
	918
	783
		Классификация
	733
	783	С учетом этиопатогенетических особенностей и прак-
	788	тических подходов к терапии выделяют острую и хро-
	909	ническую рецидивирующую формы заболеваний.
	819
	809
		Эпидемиология
	869
		Заболевают преимущественно дети в возрасте 5—
	871
	880	15 лет и лица молодого возраста. Наибольшая заболе-
	868	ваемость наблюдается в весенне-зимний период. Фа-

964рингиты, вызванные вирусом гриппа, коронавирусами, респираторно-синцитиальными вирусами, возникают

	715	преимущественно в зимние месяцы.
		В конце XX столетия произошли существенные
	844
		изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних
	919
		дыхательных путей и, что особенно важно, их тяже-
	717
		лых осложнений (ревматическая лихорадка, синдром
	709
		токсического шока), обусловленных "возрождением"
	726
		высоковирулентных А-стрептококковых штаммов.
	813
	730
		Этиология и патогенез
	860
	903
		Наиболее значимым бактериальным возбудителем

845острого тонзиллита (ангины) и, в меньшей степени, фарингита является S. pyogenes (БГСА). Аденовирусы

928	часто являются возбудителями острого фарингита,
946	редко — тонзиллита. Другие возбудители: микоплаз-
707	мы, хламидии, рино- и коронавирусы, вирусы гриппа и

779парагриппа, вирус Эпштейна—Барра, вирус Коксаки, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemoliticum, N. gonorrhoeae, C. diphtheriae (дифтерия), анаэробы, спирохеты (ангина Симановского — Плаута—Венсана).

Источники инфекции:

больные;

бессимптомные носители (реже).

209

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БГСА передается воздушно-капельным путем. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. Характерно быстрое распространение инфекции, особенно в организованных коллективах.

В патогенезе тонзиллитов/фарингитов определенную роль могут играть сниженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность и др.), наличие хронических воспалительных процессов в полости рта, носа и придаточных пазух.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические признаки и симптомы острого БГСА-тонзиллита/фаринги- та в различные периоды представлены ниже:

Инкубационный период (от нескольких часов до 2—4 äíåé):

познабливание или озноб;

головная боль;

общее недомогание;

боль в горле, усиливающаяся при глотании.

Начало (острое):

Таблица 42. Осложнения БГСА-тонзил- лита/фарингита

Клинические проявления		Время развития
Ранние (гнойные)
Отит, синусит, паратонзилляр-		Íà 4—6-é äåíü áî-
ный абсцесс, шейный лимфа-		лезни
денит
Поздние (негнойные)
Постстрептококковый гломеру-		Íà 8—10-é äåíü áî-
лонефрит, токсический шок		лезни
Ревматическая лихорадка:		Через 2—3 недели
	задержка восстановления	после купирования
	трудоспособности, кото-	симптомов тонзил-
	рую нельзя объяснить дру-	лита. Факторы ри-
	гими причинами	ñêà:
	нестойкий субфебрилитет		контакт с рев-
	артралгии		матогенными
	сердцебиение		штаммами
	умеренное повышение		ÁÃÑÀ
	СОЭ (сохраняющееся пос-		наличие в анам-
	ле перенесенного тонзил-		незе у пациента
	лита) в сочетании с ростом		и/или членов
	титров противострептокок-		его семьи рев-
	ковых антител (антистреп-		матической ли-
	толизин-О, антистрептоки-		хорадки и рев-
	наза, антистрептогиалуро-		матических по-
	нидаза, анти-ДНК-аза В)		роков сердца

бронхит). Особую опасность представляют осложнения БГСА-тонзиллита/фарингита (òàáë. 42).

Диагноз и рекомендуемые

повышение температуры тела до 37,5— клинические исследования 39° Ñ;

покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки.

Развернутая клиническая картина (на

2-е сутки):

миндалины:

—гиперемия;

—îòåê;

—гнойный налет желтовато-белого цвета, легко удаляемый шпателем без кровоточащих дефектов;

—регионарный углочелюстной лимфаденит;

—артралгии и миалгии (нередко).

Осложнения

Тонзиллиты и фарингиты любой этиологии могут осложняться инфекциями соседних органов (средний отит, синусит,

Этапы диагностики острого ÁÃÑÀ-òîí- зиллита/фарингита представлены на рисунке 13.

Во всех случаях БГСА-этиология должна быть подтверждена микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90%, специфичность — 95—99%. Современные экспресс-методы диагностики А — стрептококкового антигена в мазках из зева обладают высокой специфичностью (95— 100 %), но сравнительно низкой чувствительностью (60—80 %), т. е. отрицательный результат не исключает стрептококковую этиологию заболевания. Кроме того, они не позволяют дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства.

210

			Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
Эпидемиологические			Клиническая		конъюнктивит;
					стоматит;
	данные		картина		диарея.
	возраст		лихорадка,
	сезон		гнойно-экссуда-
	контакт с больным		тивные измене-	Скарлатина:
	БГСА-инфекцией		ниявминдалинах					рта на фоне общей
	глотки, широкая		нижнечелюстной	бледность вокруг
	распространенность		лимфаденит		красноты лица;
	стрептококковых				ярко-красный ("малиновый") язык;
	инфекций в регионе
				симптом Пастиа (темно-красные линии
	Предварительный диагноз				сливающихся петехий на сгибах и в
					складках кожи);
					обильное шелушение ранее пораженной
	Подтверждение диагноза				кожи после снижения температуры тела.
	лабораторными тестами
	микробиологическое исследование мазка с по-			Локализованная дифтерия
	верхности миндалин и/или задней стенки глотки
				ротоглотки:
	экспресс-диагностика выявления антигена
	ÁÃÑÀ				налет с миндалин снимается с трудом, не
	анализ крови				растирается на предметном стекле, не
	лейкоцитоз (9—12х109/л)
					растворяется в воде, медленно оседает
	сдвиг лейкоцитарной формулы влево
	увеличение СОЭ (иногда до 40—50 мм/ч)				на дно сосуда;
	появление С- реактивного белка.				после удаления налета отмечается кро-
					воточивость подлежащих тканей.
	Окончательный диагноз			Ангинозная форма инфекционного
Рисунок 13. Диагностика острого БГСА-				мононуклеоза:
					начинается с		распространенного пора-
тонзиллита/фарингита					жения лимфатических узлов (шейных,
Диагноз рецидивирующего БГСА-тон-					затылочных,		подмышечных,			абдоми-
					нальных, паховых);
зиллита/фарингита ставится на основа-					симптоматика		тонзиллита		развивается
íèè:					íà 3—5-é äåíü;
клинических и эпидемиологических дан-					лейкоцитоз с преобладанием мононукле-
ных, указывающих на стрептококковую					àðîâ (äî 60—80%).
этиологию инфекции;
отрицательных результатов микроби-				Ангина
ологических исследований между эпизо-				Симановского — Плаута—Венсана:
дами заболевания;					слабо выраженные признаки общей ин-
повышения титров противострептокок-					токсикации;
ковых антител после каждого эпизода					односторонний		язвенно-некротический
болезни.					тонзиллит;
				возможно распространение					некротиче-
Дифференциальный диагноз					ского процесса на мягкое и твердое небо,
					десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Острый БГСА-тонзиллит дифференциру-
ют с острыми тонзиллитами другой эти-				Общие принципы лечения
ологии:
Острый вирусный				Лечение		острого		вирусного	фарингита
				симптоматическое (анальгетики-антипи-
тонзиллит/фарингит:				ретики, полоскания и ингаляции антисеп-
респираторные симптомы (кашель, ри-				тиков и др.). Системная антибактериаль-
нит, охриплость голоса и др.);				ная терапия не применяется.
										211

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

		При фолликулярном фарингите улуч-		Внутрь в течение 10 дней:
	шение симптоматики происходит быстрее				Кларитромицин по 0,25 г 2 р/сут;
	при применении местной антибиотикоте-				Мидекамицин по 0,4 г 3 р/сут за 1 час
	рапии, позволяющей адекватно воздейст-				äî åäû;
	вовать на слизистую оболочку ротоглотки.				Рокситромицин по 0,15 г 2 р/сут;
	С этой целью назначают фюзафюнжин в				Спирамицин по 3 млн МЕ 2 р/сут;
	форме аэрозоля (по 4 ингаляции 4 р/сут),				Эритромицин по 0,5 г 3 р/сут за 1 час
	фюзафюнжин, обладающий антибактери-				äî åäû.
	альным и противовоспалительным дейст-				Эритромицин при пероральном приеме
	вием, препятствует распространению вос-			чаще других макролидов вызывает по-
	паления в нижние отделы дыхательного			бочные реакции, особенно со стороны
	тракта, а также способствует обратному			ÆÊÒ.
	развитию грануляций.				При непереносимости бета-лактамных
		Схемы антибактериальной терапии		антибиотиков и макролидов:
	БГСА-тонзиллита/фарингита представле-			Внутрь в течение 10 дней:
	íû íèæå.				Клиндамицин по 0,15 г 4 р/сут;
					Линкомицин по 0,5 г 3 р/сут за 1—2
					÷àñà äî åäû.
	Острый БГСА-тонзиллит/
	фарингит
				Рецидивирующий
	ЛС выбора (схемы лечения):
				БГСА-тонзиллит/фарингит
	В/м однократно:
		Бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД		ЛС выбора (схемы лечения):
	Внутрь в течение 10 дней:			Внутрь в течение 10 дней:
		Амоксициллин по 0,5 г 3 р/сут;			Амоксициллин/клавуланат по 0,625 г
		Цефадроксил по 0,5 г 2 р/сут;			3 ð/ñóò;
		Феноксиметилпенициллинпо 0,5 г3 р/сут			Цефуроксим аксетил по 0,25 г 2 р/сут
		çà 1 ÷àñ äî åäû.			(сразу после еды).
		Бензатинпенициллин в/м целесообраз-		Альтернативные ЛС (схемы лечения):
	но назначать при:				При непереносимости бета-лактамных
		сомнительной исполнительности больно-		антибиотиков:
		го в соблюдении режима применения ан-		Внутрь в течение 10 дней:
		тибиотика;			Клиндамицин внутрь 0,15 г 4 р/сут;
	ревматической лихорадке в анамнезе у				Линкомицин внутрь 0,5 г 3 р/сут за 1—
		больного или ближайших родственников;			2 ÷àñà äî åäû.
		неблагоприятных социально-бытовых
		условиях;
				Оценка результатов лечения
		вспышках БГСА-инфекции в детских до-
				Критерии клинического излечения:
		школьных учреждениях, школах, интер-
		натах, училищах, воинских частях и т. п.			нормализация температуры тела
		Феноксиметилпенициллин внутрь, учи-			улучшение общего самочувствия
	тывая наличие лекарственной формы в ви-				исчезновение болей в горле
	де суспензии, рекомендуется преимущест-				регрессирование регионарного лимфаде-
	венно детям раннего возраста в соответст-				íèòà
	вующих дозах (см. Приложение).				Повторное микробиологическое исследо-
	Альтернативные ЛС (схемы лечения):			вание по окончании антибактериальной
		При непереносимости бета-лактамных		терапии показано:
	антибиотиков:				больным с ревматической лихорадкой в
	Внутрь в течение 4 дней:				анамнезе
		Азитромицин 0,5 г 1 р/сут в 1-й день,		при вспышках БГСА-тонзиллита/фа-
		затем 0,25 г 1 р/сут за 1 час до еды.			рингита в организованных коллективах

212

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

в период высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе

Под неэффективностью антибиотикотерапии острого БГСА-тонзиллита/фарин- гита следует понимать сохранение клини- ческой симптоматики заболевания и положительные результаты микробиологиче- ских исследований по окончании курса лечения препаратами выбора, чаще — феноксиметилпенициллином. Неудачи в терапии отчасти могут быть обусловлены недостаточной исполнительностью пациентов в соблюдении назначенного режима лечения (прием препарата сразу после еды, уменьшение суточной дозы, раннее прекращение лечения и т. п.). В подобных ситуациях показано однократное â/ì введение бензатинпенициллина (2,4 млн ЕД) . В остальных случаях рекомендуют повторный курс лечения одним из препаратов, применяемых при рецидивах БГСАтонзиллита/фарингита (амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим аксетил, линкозамиды).

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки при лечении острого БГСА-тон- зиллита/фарингита:

необоснованное предпочтение местного лечения (включая антимикробные препараты) в ущерб системной антибиотикотерапии;

недооценка клинической и бактериоло-

гической эффективности и безопасности пенициллинов;

применение макролидов и линкозамидов в качестве средств I ряда у больных с хорошей переносимостью бета-лактам- ных антибиотиков;

сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении;

неправильный выбор антибактериальных средств.

При БГСА-тонзиллитах/фарингитах не показано применение:

сульфаниламидов и ко-тримоксазола (резистентность БГСА, токсичность);

тетрациклинов (резистентность БГСА);

хинолонов и ранних фторхинолонов (низкая природная активность).

Литература

1.Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Росс. ревматология, 1999; 4: 20—27.

2.Bisno A .L. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001;18(3): 205—211.

3.Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 113— 125.

4.Gerber M.A. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 820—824.

213

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый средний отит

Указатель описаний ЛС

Макролиды
Азитромицин	703
Азитрокс	701
Зитролид	764
Сумамед	891
Хемoмицин	918
Кларитромицин	783
Биноклар	733
Клабакс	783
Клацид	788
Фромилид	909
Пенициллины
Амоксициллин	715
Оспамокс	844
Хиконцил	919
Амоксициллин/клавуланат	717
Амоксиклав	709
Аугментин	726
Медоклав	813
Тикарциллин/клавуланат	901
Хинолоны и фторхинолоны
Левофлоксацин	802
Таваник	894
Цефалоспорины
Цефтриаксон	946
Лендацин	803
Мегион	812
Офрамакс	849
Цефуроксим	946
Аксетин	707
Кетоцеф	779

Острый средний отит — острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы.

Эпидемиология

Частота острого среднего отита составляет в среднем около 2,5%. Он диагностируется у 20—30% пациентов с патологией ЛОР-органов.

Этиология и патогенез

Основные возбудители:

вирусы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей;

стрептококки и стафилококки (как правило, колонизующие полость носа и носоглотку):

—S. pneumoniae (33,5%) — чаще у детей,

—S. aureus,

—S. pyogenes;

грамотрицательные бактерии (особенно у новорожденных), в том числе:

—H. influenzae (32,3%),

—M. catarrhalis (32,3%);

анаэробы (при хроническом максиллярном синусите).

Пути проникновения инфекции в барабанную полость:

основной — тубогенный (через слуховую трубу);

другие — травматический; гематогенный; менингогенный (при первичном эпидемическом менингите).

Факторы, провоцирующие заболевание и отягощающие его течение:

хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух;

аденоиды;

хронический тонзиллит.

Клинические признаки и симптомы

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Течение заболевания может быть как легким, так и тяжелым и затяжным с переходом в хроническую форму.

Острый евстахиит

øóì â óõå;

ощущение заложенности;

аутофония.

Данные объективных исследований:

214