Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Соматостатин

(—)(+)

		Опоиды
Опоиды	ГАМК	Соматостатин	Бомбезин

(—)(+)

	(—)	(+)
ВИП	NO	Тахикинины
	АХ
		ВР и ВК

Расслабление

Сокращение

Рисунок 28.1 Регуляция сократительной активности гладких мышечных клеток билиар ного тракта

ГАМК — γ аминомасляная кислота; NO — оксид азота; ВИП — вазоинтестинальный пептид; АХ — ацетилхолин; ВР — вещество Р; ВК — вещество К;

+ означает стимуляцию;

— означает подавление.

внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня цАМФ, а NO повы шает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.

Ацетилхолин и тахикинины (вещество Р и вещество К) вызывают сокращение ГМК.

Существуют также виды нейромедиа торов, которые не только воздействуют на мышечные клетки напрямую, но и влияют на высвобождение других "рас слабляющих" и "тонизирующих" медиа торов (см. рис. 28.1).

ГАМК стимулирует, а опиоидные пеп тиды подавляют выделение ВИП и NO.

Соматостатин стимулирует выделе ние ГАМК и подавляет выделение опи оидных пептидов, таким образом, по

вышая выделение релаксирующих ме диаторов.

Бомбезин стимулирует нейрональное выделение ацетилхолина, вещества Р и К, в то время как соматостатин и опиоид ные пептиды тормозят выделение этих медиаторов.

Эндогенные опиаты играют двоякую роль в регуляции сократительной актив ности ГМК. При связывании опиатов с µ и δ опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а при связыва нии с κ рецепторами — замедление мо торики пищеварительного тракта.

Серотонин оказывает различное дейст вие на ГМК: связывание серотонина с 5 HТ3 способствует расслаблению, а с 5 HТ4

— сокращению мышечного волокна.

236

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Колики

Классическое проявление висцеральной боли носит название колики. Колика ха$

рактеризуется схваткообразными боля$ ми в животе, при которых периоды на$ растания боли чередуются со “светлы$ ми промежутками”. Во время очередной “схватки” интенсивность болей быстро нарастает, затем наступает “плато” — период, когда выраженность боли макси мальна по интенсивности (продолжается от 15 мин до нескольких часов), после че го боль постепенно стихает. Между при ступами болевые ощущения полностью отсутствуют. Развитие колики нередко провоцируется внешними воздействия ми (нарушение диеты, тряская езда).

Коликообразная боль, как правило, ха рактеризуется высокой интенсивностью, часто наблюдается характерная ирради ация, соответствующая локализации по раженного органа. На высоте болей па циенты нередко мечутся либо принима ют вынужденную позу, позволяющую несколько уменьшить ощущение боли.

При заболеваниях органов пищеваре ния, как правило, возникает желчная (билиарная, или печеночная) и кишеч$ ная колика.

Желчная колика.

Развивается в ответ на повышение дав ления внутри желчевыводящих прото ков. Непосредственными причинами это го служат.

Проявления желчнокаменной болезни:

2ущемление конкремента в шейке желчного пузыря;

2наличие конкрементов в протоках, в том числе остаточные конкременты в протоках и рецидив камнеобразо вания после холецистэктомии;

2вторичный холангит (колика как компонент триады Шарко);

2синдром Мириззи.

Дисфункция сфинктера печеночно$ поджелудочной ампулы, или Одди (не$ редко обозначаемая термином “диски$ незия желчевыводящих путей”).

Инородные тела в протоках:

2гемобилия;

2прорыв паразитарных кист, абсцес сов печени;

2глистные инвазии (Clonorchis sinen sis, Fasciola hepatica, Opistorchis felineus).

Боль при желчной колике локализует ся в эпигастральной области (“тяготеет” к средней линии), а при развитии сопут ствующих воспалительных изменений в желчевыводящей системе распростра няется на область правого подреберья. Боль может иррадиировать в правое плечо, правую лопатку, правую полови ну шеи. Скорость нарастания внутри просветного давления пропорциональна интенсивности боли.

При осмотре пациента определяется неотчетиво локализованная болезнен ность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. В отсутст вие сопутствующих воспалительных яв лений в желчевыводящей системе при знаки, свидетельствующие о вовлече нии в патологический процесс брюши ны, при желчной колике отсутствуют. К подобным признакам относятся: защит ное напряжение мышц передней брюш ной стенки, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси—Георгиевского, Щетки на—Блюмберга, лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня С реактивного белка в крови. Выраженная обструкция били арного дерева обычно сопровождается появлением желтухи и лихорадки.

Наличие билиарной гипертензии под тверждают данные ультразвукового ис

237

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

следования, компьютерной томографии брюшной полости; для уточнения харак тера и локализации патологического про цесса используют эндоскопическую рет роградную холангиографию, чрескож ную чреспеченочную холангиографию.

Кишечная колика служит проявлением:

2острых воспалительных процессов в кишечнике (инфекционной и неин фекционной этиологии);

2непроходимости кишечника;

2свинцовой интоксикации;

2синдрома раздраженного кишечни ка (СРК);

2острой перемежающейся порфирии.

Развитие кишечной колики при свин цовой интоксикации и острой перемежа ющейся порфирии связано с изменением проницаемости клеточных мембран и по вышением возбудимости ГМК к спасти ческим стимулам.

Боли при классической кишечной ко лике локализуются в околопупочной и гипогастральной области, нередко ирра

диируют в поясничную область. При ос мотре пациента определяется неотче тливо локализованная болезненность при пальпации в околопупочной области (при вовлечении тонкой кишки), под вздошных областях и боковых отделах живота (при вовлечении толстой кишки).

Если боль приобретает характеристи ки париетальной, это свидетельствует об остром воспалительном процессе с во влечением брюшинного покрова.

Основным лечебным мероприятием купирования желчной и кишечной коли ки является введение спазмолитичес$ ких средств. Однако, как правило, нель зя ограничиваться этим назначением, поскольку во многих случаях требуются экстренные или отсроченные вмеша тельства иного характера для устране ния основной причины, вызвавшей раз витие колики.

См. гл. 23 — “Спазмолитики”.

Запрещается назначение анальгети ков при неясном диагнозе и/или наличии признаков острого живота.

238

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Непроходимость кишечника

Кишечная непроходимость — синдром, обусловленный частичным или полным нарушением продвижения внутрипро$ светного содержимого по желудочно$ кишечному тракту.

Различают динамическую и механи$ ческую непроходимость кишечника.

Динамическая непроходимость ки$ шечника. Обусловлена нарушением пе ристальтической активности желудоч но кишечного тракта по типу пареза (па ралитическая непроходимость) или спазма (спастическая непроходимость). Паралитическая непроходимость на блюдается после хирургических вмеша тельств на органах брюшной полости, на фоне тяжелых инфекций. Спастическая непроходимость может развиваться на фоне свинцовой интоксикации, острой перемежающейся порфирии, при отрав лении холиномиметиками, ингибитора ми холинэстеразы.

Отдельно выделяют вид динамической непроходимости кишечника под назва нием “псевдообструкции толстой киш$ ки” (синдром Огилви), развитие которой связано с нарушением нервной регуля ции кишечника, что чаще наблюдается на фоне сахарного диабета, диабетичес кой комы, тяжелого гипотиреоза, гипо тиреоидной комы, системной склеродер мии, приема ЛС, подавляющих пери стальтику, неврологических заболева ний и при миопатиях.

Механическая кишечная непроходи$ мость. Обусловлена возникновением меха нического препятствия для продвижения внутрипросветного содержимого. По меха низму возникновения различают странгу ляционную (заворот кишечника, узлооб разование, внутреннее ущемление), обту рационную (обтурация опухолью, плотны ми каловыми массами, желчным конкре

ментом, инородным телом и пр.) и смешан ную (спаечная непроходимость, инвагина ция кишечника) непроходимость.

Неразрешившаяся непроходимость кишечника сопровождается дальней шим накоплением его содержимого, гни лостными процессами, дегидратацией и нарушением водно электролитного ба ланса, перерастяжением стенки кишеч ника, которое сопровождается наруше нием ее питания, повышением проницае мости и развитием перитонита и септи ческого состояния.

Клиническая картина. Зависит от при чин, вызывающих непроходимости кишеч ника. Для инвагинации или странгуляции кишечника характерно внезапное, острое начало с развитием интенсивной, волнооб разно усиливающейся боли, которая обус ловлена ишемией кишечника и вторичны минарушениямиперистальтики;возможно развитие болевого шока. Характерно, что примернокконцувторыхсутокбольстиха ет, и это может служить признаком гангре ны кишечника. При обтурационной непро ходимости отмечается постепенное разви тие симптомов (что связано с постепенным скоплением кишечного содержимого выше места обструкции); боль достаточно дли тельное время носит характер типичной кишечной колики, со светлыми промежут ками.Припаралитическойнепроходимости коликообразные боли отсутствуют, обычно боли отсутствуют или носят характер раз литых, умеренной интенсивности.

Задержка стула и газов патогномонич ны для непроходимости кишечника (сле дует учитывать, что может отмечаться опорожнение дистальных отделов ки шечника). Характерно появление тошно ты, рвоты.

При осмотре пациента состояние тя желое, пациент занимает вынужденное

239

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

положение на спине. В первые часы за болевания, как правило, выраженные отклонения гомеостаза отсутствуют (кроме случаев странгуляции кишечни ка). Спустя 8—10 ч начинают развивать ся признаки гиповолемии, нарушения водно электролитного баланса, может повышаться температура тела. Неблаго приятным прогностическим признаком служат олиго или анурия.

Отмечается вздутие живота в облас тях, соответствующих расположению растянутых содержимым отделов ки шечника (этот симптом может отсутст вовать в случае высокой непроходимос ти). Нередко через брюшную стенку оп ределяется растянутая кишечная петля (симптом Валя), прослеживается уси ленная перистальтика.

При динамической непроходимости от мечается равномерное вздутие живота.

При пальпации живота в начальном периоде непроходимости болезненность и признаки вовлечения брюшины в пато логический процесс не выявляются. При сотрясении живота определяется шум плеска.

При перкуссии выявляется чередова ние участков тимпанита и притупления перкуторного звука.

При аускультации в начальном периоде обтурационной непроходимости кишеч ные шумы усилены, в дальнейшем пери стальтика угасает — определяется “мерт вая тишина”, звук падающей капли, шум лопающихся пузырьков. При паралитиче ской непроходимости перистальтические шумы исходно не выслушиваются.

При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены каловый завал, головка инвагината, зияние зад него прохода (симптом Обуховской боль ницы). В случае инвагинации кишечника отмечаются кровянистые выделения.

При анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, признаки гемоконцентра

ции (при развитии дегидратации), нару шения водно электролитного баланса, кислотно основного состояния. При ана лизе мочи могут выявляться протеину рия, эритроцит и цилиндрурия.

В случае кишечной непроходимости необходимо проведение обзорной рент$ геноскопии и рентгенографии брюшной полости (для исключения перфорации полых органов, выявления патогномо ничного признака непроходимости ки шечника — чаш Клойбера; при псевдооб струкции определяется раздутая газами толстая кишка — мегаколон). Диагности ческое значение имеют УЗИ брюшной полости (для исключения острых воспа лительных процессов в желчном пузыре, поджелудочной железе), колоноскопия.

Тактика ведения пациентов с непро$ ходимостью кишечника. Ее выбор зави сит от типа непроходимости. При нали чии признаков странгуляционной непро ходимости или развития перитонита по казана экстренная операция.

При наличии указаний на обтурацион ную непроходимость и в отсутствие при знаков перитонита проводят консерва тивную терапию с целью подготовки па циента к отсроченному оперативному вмешательству:

2декомпрессия желудка;

2очистительные клизмы (в отсутст вие эффекта — сифонные):

2колоноскопия (при наличии опухо ли — с электро или лазерной коагу ляцией ее ткани с целью проведения декомпрессионного зонда в прокси мальном направлении);

2коррекция нарушений водно элект ролитного баланса, нарушений дея тельности сердечно сосудистой сис темы.

При ухудшении состояния пациента на проведение перечисленных мероприя тий в течение 2—2,5 ч показана срочная

240

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

операция; при неполной ликвидации яв		университета. Пер. с англ. М.: Прак
лений непроходимости — продолжение		тика, 1995.
терапии в течение еще 2 ч. В отсутствие		2. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов
эффекта в этом случае показана срочная		Р.М., ред. Клинические рекомендации
операция, при хорошем эффекте — пла		для практикующих врачей, основанные
новая операция.		на доказательной медицине. М.: ГЭО
Лечение псевдообструкции подразу		ТАР МЕД, 2001.
мевает декомпрессию кишечника газо		3. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт
отводной трубкой либо с помощью коло		С.И., ред. Краткое руководство по гас
носкопа; введение стимуляторов пери		троэнтерологии. М.: М Вести, 2001.
стальтики (прозерин, неостигмин); хи		4. Kasper D.L. Harrison’s principles of
рургическое лечение противопоказано.		internal medicine. 14th ed. The MacGraw
		Hill Companies, Inc., USA. 1998; p. 94—
		100.
Литература		5. Herfindal Е.Т., Gourley D.R., editors.
		Textbook for therapeutics: drug and dis
1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтиче		ease managment. 6th ed. Baltimore, USA:
ский справочник Вашингтонского		Williams & Wilkins; 1996.

241

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Диспепсия

Понятие диспепсии часто имеет очень		заболевания, причем не только органов
широкое толкование, поэтому необходи		пищеварения. Кроме того, существует
мо сразу остановиться на его дефиниции.		синдром функциональной диспепсии,
Термин имеет греческое происхождение,		диагноз которого правомочен лишь после
его прямой перевод — “нарушенное пи		исключения всех органических причин
щеварение”. В разные периоды времени		боли и дискомфорта в эпигастральной
и в нашей стране, и за рубежом в это по		области (табл. 28.2).
нятие вкладывали различный смысл. В		См. ст. “Функциональная диспеп
настоящее время принято рассматри		сия”.
вать термин “диспепсия” с точки зрения		По данным разных авторов, в различ
Международной рабочей группы по раз		ных регионах мира число людей с жа
работке	диагностических критериев	лобами на диспепсию составляет 7—
функциональных желудочно кишечных		41%. Причем доля ФД очень велика:
заболеваний. Международные эксперты		предполагается, что у 2/3 пациентов,
предложили определять диспепсию как		страдающих диспепсией, ее органичес
боль или ощущение дискомфорта в эпи$		кая причина не будет установлена.
гастральной области по срединной ли$
нии. Дана расшифровка чувства диском
форта, кроме того, еще несколько симп		Литература
томов рассматриваются как диспепсиче
ские (табл .28.1).		1. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C.,
Ясно, что диспепсией могут прояв		et al. Functional gastroduodenal disorders.
ляться	многочисленные органические	Gut, 1999; 45, Suppl II: 1137—42.

Таблица 28.1 Спектр диспепсических симптомов и их рекомендуемые определения (по N.J. Talley и соавт., 1999)

Симптом	Определение
Боль в эпигастральной	Боль относится к субъективным неприятным ощущениям;
области по срединной линии.	некоторые пациенты могут чувствовать “повреждение тканей”.
	Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они
	не определяют их как боль. При расспросе необходимо
	различать боль и дискомфорт
Дискомфорт в эпигастральной	Неприятное субъективное ощущение, которое больной
области по срединной линии	не интерпретирует как боль, и которое при полной оценке
	может включать какой либо из перечисленных ниже симптомов
Раннее насыщение	Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды
	независимо от количества принятой пищи, в результате
	которого прием пищи не может быть завершен
Чувство переполнения	Неприятное ощущение задержки пищи в желудке,
	которое может быть связано или не связано с приемом пищи
Вздутие в эпигастральной области	Чувство распирания в эпигастральной области,
	которое необходимо отличать от видимого вздутия живота
Тошнота	Ощущение дурноты и приближающейся рвоты

242

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

Таблица 28.2 Возможные причины диспепсии, которые исключают диагноз синдрома функциональной диспепсии (по J.E. Richter, 1991)

Болезни органов пищеварения

Часто

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Не очень часто

Заболевания билиарного тракта Панкреатит

Редко

Рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки Инфильтративное поражение желудка Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции Заболевания сосудов

Лекарственные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (включая специфические ингибиторы циклооксигеназы 2)

Антибиотики

Теофиллин Препараты наперстянки

Препараты калия, железа

Алкоголь

Разные причины

Сахарный диабет Гипер или гипофункция щитовидной железы

Гиперпаратиреоидный синдром Нарушения водно электролитного баланса Ишемическая болезнь сердца Заболевания соединительной ткани

Хроническая интестинальная псевдообструкция Заболевания печени

243

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Дисфагия

Дисфагия — это ощущение замедления или препятствия при продвижении пи$ щи по глотке и пищеводу в желудок.

Дисфагия может быть органической и функциональной.

Органическая дисфагия. Может разви ваться при обтурации просвета пищево да инородным телом или проглоченной пищей. Чаще органическая дисфагия развивается при патологии стенки глот ки и пищевода. Это может наблюдаться при экссудативном и пролиферативном воспалении, например фарингите, ла рингите, эпиглоттите инфекционного происхождения. Выраженная дисфагия развивается при остром эзофагите, кото рый может иметь как инфекционную природу (вирусную, в том числе герепе тическую, цитомегаловирусную, а также грибковую и бактериальную), так и неин фекционную (буллезный эзофагит при пемфигоиде Левера, эзофагит при хими ческих и термических ожогах пищевода).

См. ст. “Инфекционные и лекарст венные эзофагиты”.

К появлению органической дисфагии могут привести так называемые кольца: фарингеальное и пищеводное (кольцо Шацкого).

Причиной органической дисфагии час то служат доброкачественные стрикту ры — пептические стриктуры пищевода при ГЭРБ, химические, в том числе ле карственные стриктуры, стриктуры пи щевода при болезни Крона, кандидозном и буллезном эзофагитах, послеопераци онные и врожденные стриктуры.

Дисфагия является поздним симптомом

злокачественной опухоли пищевода. Проблема клинической диагностики рака пищевода заключается в том, что затруд нение прохождения пищи появляется лишь при обтурации просвета пищевода

опухолью более чем на 60%, когда заболе вание уже, как правило, некурабельно. Выделяют первичные опухоли пищевода: плоскоклеточный рак, аденокарциному, лимфому, меланому, саркому, а также метастатические поражения пищевода.

См. ст. “Рак пищевода”.

Нередко дисфагия является призна ком доброкачественных опухолей пи$ щевода, среди которых встречаются лейомиома, липома, ангиома и папилло ма пищевода.

Наружное сдавление пищевода может приводить к развитию дисфагии при спондилите, остеофитах, заглоточном и медиастинальном абсцессах, увеличении щитовидной железы, формировании ценкеровского дивертикула. Описаны случаи дисфагии при сдавлении пище вода аберрантной правой подключичной артерией, аортой при инверсии ее дуги или развитии аневризмы, увеличенным левым предсердием.

Функциональная дисфагия. Развива ется при нарушении деятельности нервно мышечного аппарата пищевода. Это может наблюдаться при нарушении глотательного рефлекса вследствие по ражения глотательного центра, при па тологии чувствительной части блужда ющего нерва, синдроме Шегрена или анестезии. Патология поперечнополо сатой мускулатуры глотки и пищевода приводит к развитию дисфагии при ми астении, дерматомиозите, а также вследствие полиомиелита или острого нарушения мозгового кровообращения.

Часто функциональная дисфагия на блюдается при патологии гладких мышц пищевода. Это приводит к нарушению его сократительной функции при скле родермии, сахарном диабете, ахалазии кардии и эзофагоспазме.

244

Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения

См. ст.: “Ахалазия кардии” и “Эзо	Литература
фагоспазм”.
При дисфагии показано проведение рент	1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., ред. Бо
генологического и эндоскопического иссле	лезни пищевода. М.: Триада Х, 2000.
дований, в ряде случаев манометрического
и рН метрического исследований пищевода.

245