Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ном, и термостабильной фракции цир	тибактериальных антител) имели тен
кулирующих иммунных комплексов	денцию к нормализации. В группе, не по
выявлено, соответственно, у 30%, 25% и	лучавшей слабительное, достоверного
25% больных с хроническими запорами	изменения изучаемых показателей не
и не обнаружено у больных без него	выявлено. Ремиссия акне в группе паци
(р<0,02). У пациентов с вульгарными уг	ентов с вульгарными угрями и хроничес
рями, независимо от наличия хроничес	ким запором, получавших Гутталакс,
кого запора, наблюдались достоверные	развивалась в 65% случаев, у пациентов
изменения и других иммунологических	группы сравнения — в 30% случаев.
показателей.	Таким образом, стимуляция моторики
После лечения Гутталаксом отмечена	толстой кишки, вызванная Гутталаксом,
существенная нормализация 11 иммуно	оказывает достоверное нормализующее
логических показателей. Ряд других по	влияние на показатели иммунитета, уве
казателей (число лейкоцитов и лимфо	личивает частоту наступления ремиссии
цитов, CD3+ T клеток, спонтанная хеми	у больных простыми угрями и сопутст
люминесценция нейтрофилов, титр ан	вующим хроническим запором.

126

Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм

Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм

Указатель описаний ЛС

Средства, уменьшающие метеоризм

Активированный уголь

Диметикон**

Симетикон

Эспумизан

1009

Фитопрепараты

Метеоризм — избыточное скопление газов в ки шечнике. Кишечник здоровых взрослых людей со держит около 200 мл газов. Экскреция газов через прямую кишку в норме составляет 500—1500 мл в сутки, число пассажей — 9—25 (в среднем 15). Хи мический состав газов варьирует: азот 11—92 (в среднем 50)%, кислород 11%, углекислый газ 3—54 (в среднем 10)%, метан — 0—56 (в среднем 10)%, во дород — 0—86 (в среднем 30)%. Быстрая экскреция связана с высокой концентрацией CO2 и H2. В неко торых случаях возможно присутствие серосодер жащих компонентов.

Причинами метеоризма могут быть усиленное га зообразование в кишечнике, сниженная элимина ция газов из кишечника, чрезмерное заглатывание воздуха.

Образование газов в кишечнике происходит в ре зультате их интралюминальной продукции из ком понентов пищи под действием микрофлоры, а так же при диффузии газов из крови. Избыточному га зообразованию способствуют кишечные инфекции, дефицит пищеварительных ферментов, употребле ние некоторых продуктов (черный хлеб, квас, моло ко, отруби, баранина, картофель, капуста, горох, виноград, груши и т.п.). Клетчатка, содержащаяся

вбольших количествах во фруктах и овощах, осо бенно бобовых, не расщепляется пищеварительны ми ферментами, но подвергается действию бакте рий с образованием газов. У пациентов с заболева ниями ЖКТ углеводы и белки перевариваются и всасываются не полностью и являются субстра том для газообразования.

Снижение элиминации газов может происходить

врезультате замедления их экскреции из кишеч ника при нарушении его моторики (послеопераци онный парез кишечника, перитонит, кишечная не проходимость, болезнь Гиршпрунга, атония кишеч ника у людей старческого возраста, нервные и эн докринные нарушения, низкая физическая актив ность и слабость мышц брюшного пресса), а также

врезультате понижения всасывания газов кишеч

127

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ной стенкой и уменьшения потребления их кишечной микрофлорой.

Чрезмерное заглатывание воздуха (аэрофагия) происходит из за быстрой еды, курения, употребления жеватель ной резинки, при неврозах и истерии, а также при супинальном положении тела во время медицинских обследований и операций.

Аккумулированные газы находятся в кишечнике преимущественно в виде мелкопузырчатой пены. Пузырьки ок ружены тонким слоем вязкой слизи, что затрудняет абсорбцию газов. Скопление газов вызывает растяже ние кишечных петель, что является причиной дискомфорта и болей в жи воте. Метеоризм нередко сопровожда ется отрыжкой, икотой и нервно сосу дистыми реакциями (головная боль, боль в груди, одышка). Особую про блему он представляет в первые меся цы жизни, являясь причиной вздутия живота, болей и беспокойства у груд ных детей.

Для устранения метеоризма важным является лечение основного заболева ния и соблюдение диеты с ограничени ем клетчатки, лактозы, крахмала и прочих газообразующих компонентов. В ряде случаев требуется назначение ЛС, стимулирующих перистальтику кишечника, нормализующих состав

микрофлоры, ферментных препара тов, а также специальных уменьшаю щих метеоризм (ветрогонных) ЛС. К ним относятся адсорбенты, прежде всего активированный уголь, фитопре параты.

См. гл. 13 — “Противодиарейные средства”, а также “Диметикон и Си метикон”.

Вкачестве ветрогонных ЛС расти тельного происхождения используются плоды и масло фенхеля (укропа аптеч ного, или волошского), укропа огородно го, или пахучего, плоды тмина, цветки ромашки. Эффективность фитопрепа ратов при метеоризме обусловлена их спазмолитическим и мягким антисепти ческим действием. Выпускаются, в ча стности, специальные детские лекарст венные формы для применения в груд ном возрасте.

Вкачестве пеногасителей (поверхно стно активных веществ) применяются кремнийорганические соединения ди метикон и симетикон. Выпускаются также комбинированные ЛС, содержа щие фермент поджелудочной железы (диметикон + панкреатин), миотропный спазмолитик (симетикон + алверин), антациды (симетикон + алюминия гид роксид + магния гидроксид), антидиа рейное средство (симетикон + лопера мид) и др.

Диметикон и симетикон

Диметикон представляет собой кремние вое масло, состоящее из полимеров ди метилсилоксана. Симетикон (активиро ванный диметикон) является смесью ди метикона (полидиметилсилоксана) и 4— 7% мелко измельченного диоксида крем ния (SiO2), превосходит диметикон по эффективности.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Диметикон и симетикон снижают по верхностное натяжение пузырьков газа в химусе и в слизи в просвете ки шечника, приводя к их разрыву или

128

Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм

слиянию. Пенообразование уменьша ется на 84—87%. Высвободившийся газ поглощается стенками кишечника или выводится за счет его перисталь тики. Это приводит к уменьшению вздутия живота, устранению диском форта и болей в животе, уменьшению рефлюксов, улучшению переварива ния и всасывания пищи. Возможно ус корение моторики кишечника и обво лакивающее действие, уменьшение выраженности синдрома раздражен ного кишечника (СРК). При рентгено логическом исследовании ЖКТ диме тикон и симетикон обеспечивают рав номерное орошение слизистых оболо чек контрастным веществом, преду преждают помехи и перекрытие изоб ражения.

Оба ЛС абсолютно инертны (не разру шаются под действием соляной кислоты, пищеварительных ферментов, кишеч ной микрофлоры).

Фармакокинетика

Диметикон и симетикон не абсорбируют ся слизистой оболочкой пищеваритель ного тракта и выводятся через кишечник в неизмененном виде.

Место в терапии

Диметикон и симетикон применяются при метеоризме различного проис хождения, в том числе у детей первых месяцев жизни, отравлении тенсида ми (моющими средствами) и при под готовке к рентгенологическим и ульт развуковым исследованиям органов брюшной полости и мочеполовой сис темы.

Побочные эффекты

Висключительных случаях возможны аллергические реакции (сыпь, зуд, отек Квинке). Токсические эффекты, даже при применении более 3 лет, не наблюдались.

Вотличие от активированного угля диме тикон и симетикон пригодны для длитель ного использования, так как не вызывают гиповитаминозов, снижения всасывания питательных веществ, нарушения при стеночного пищеварения, изменения рН желудочного сока, запоров, микротравм слизистой оболочки и окрашивания кала.

Противопоказания и предостережения

Противопоказанием являются механи ческая кишечная непроходимость и ги перчувствительность к компонентам ЛС. Ограничения к назначению детям, пожи лым людям, беременным и кормящим женщинам отсутствуют.

Взаимодействие

Диметикон и симетикон уменьшают вса сывание из ЖКТ других лекарств. Пено гасящая способность диметикона (но не симетикона) снижается антацидами.

Литература

1.Birtley R.D.N. et al. J. Pharm. Pharmac. 1973, v. 25, p. 859—863.

2.Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. Phar macology. — Edinburgh, London, N.Y., Philadelphia, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone, 1999; 1—830 p.

129

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Применение препарата Эспумизан® при синдроме метеоризма

Метеоризм разной степени выраженнос ти встречается практически у всех лю дей. Причины метеоризма разнообразны. К ним относятся незрелость или нару шение деятельности ферментной систе мы, нарушение микробиоценоза толстой кишки, диетические привычки, торопли вая еда или разговоры во время еды, аб доминальные дистензии, в том числе по сле хирургических вмешательств на ор ганах брюшной полости, нервные расст ройства, эмоциональные перегрузки, врожденные аномалии, вредные при вычки — курение и жевание резинки, и многие другие.

Для лечения метеоризма применяют препараты нескольких фармакологичес ких групп с разными механизмами дей ствия. Среди них требованиям эффек тивности и безопасности наиболее удов летворяют пеногасители. Эта группа препаратов представлена симетиконом, выпускаемым под торговым наименова нием Эспумизан® фармацевтической компанией Берлин Хеми.

Симетикон является смесью высоко молекулярного полимера диметисилок сана (α триметилсилил ω метил полио ксидиметилсилилен) и 4—7% порошко образного диоксида кремния (SiO2). Его фармаколгическое действие основано на высвобождении газов из слизистых пу зырьков. Осаждение пены уменьшает общий объем газов, восстанавливает их естественную абсорбцию через кишеч ную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию.

Высокая эффективность Эспумизана была показана у 28 добровольцев при экспериментальном метеоризме с нагне танием газа в желудок. Она была под

тверждена и в клинических исследова ниях у больных с различными наруше ниями нижних и верхних отделов ЖКТ, сопровождающихся повышенным газо образованием: синдромах раздраженной толстой кишки и нарушенного всасыва ния, энтероколите, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, гастродуодените, язвенной болезнь, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

К важным достоинствам Эспумизана относится и его высокая безопасность, обусловленная как физико химически ми, так и фармакокинетическими свой ствами. Препарат не растворяется в во де, этиловом спирте, масле и других жи рах. Он не изменяют своей структуры и свойств под воздействием окислителей, высоких температур, резистентен к лю бым микроорганизмам. Эспумизан не всасывается в кишечнике, не подверга ется метаболизму, не оказывает неблаго приятного влияния на работу печени и почек и состояние слизистой оболочки, не нарушает процессы пищеварения. Он также не влияет на обмен белков, жиров или углеводов. Безопасность и хорошая переносимость Эспумизана обусловли вают возможность его длительного при менения. Имеется клинический опыт бо лее чем двухлетнего применения препа рата без каких нибудь побочных реак ций.

Безопасность препарата позволяет ис пользовать его у разных категорий боль ных: пациентов с нарушением функции печени и почек, беременных и кормящих грудью женщин и детей, в том числе пер вых месяцев жизни. Высокая эффектив ность Эспумизана в педиатрии под тверждена в зарубежных и отечествен ных исследованиях. Качественная и быс

130

Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм

трая элиминацию газов из кишечника под влиянием Эспумизана является ос нованием для его успешного применения для подготовки к различным рентгеноло

гическим и ультразвуковым исследова ниям и для проведения эндоскопических и комбинированных эндоультразвуко вых исследований.

131

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 16. Пробиотики

Указатель описаний ЛС

Пробиотики:

Bacillus subtilis

Bacillus licheniformis

Bactillus штамм IP 5832

Бактисубтил

742

Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus

Флайс

957

Enterococcus faecium

Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus faecalis

Линекс	805
Saccharomyces boulardii
Streptococcus faecium
Энтерол	1005

Бифидобактерии, в том числе:

Bifidobacterium bifidum

Bifidobacterium infantis

Bifidobacterium longum

Лактобактерии, в том числе:

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus casei

Lactobacillus bulgaricus

Продукты обмена Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus, молочная кислот

Пробиотики (эубиотики) — живые микроорганиз мы, назначаемые в лечебных целях.

Пребиотики — вещества, способствующие избира тельной стимуляции роста и метаболической актив ности бактерий, в норме заселяющих толстую кишку.

Пробиотики могут представлять собой монокульту ру живых микроорганизмов, комплекс живых мик роорганизмов разных видов (например, Bifidoba cterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophi lus, Streptococcus faecium SF68), а также содержать, помимо бактерий, вещества, стимулирующие их ко лонизирующую способность и размножение. Неко торые препараты содержат споры бактерий (напри мер, штамма Bacillus cereus IP 5832).

Чтобы пребиотик служил селективным субст ратом для роста и/или метаболической активации одного вида или определенной группы видов мик роорганизмов, заселяющих толстую кишку, он не должен подвергаться гидролизу пищеваритель ными ферментами человека и абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Ин гредиенты питания, которые отвечают этим тре бованиям, часто относятся к низкомолекулярным углеводам. Свойствам пребиотиков отвечают фрукто олигосахариды, инулин, галакто олиго сахариды, лактулоза, лактитол. Пребиотики на ходятся в молочных продуктах, кукурузных хло пьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории по левом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспа рагусе, бананах и многих других продуктах.

Механизм действия

Предполагается, что пробиотики обладают анта

гонистическими свойствами в отношении пато генных микроорганизмов: они конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах, за питательные ве щества; способны секретировать вещества, инги бирующие рост патогенных микроорганизмов (ци токины, масляная кислота). Назначение пробиоти ков сопровождается снижением рН кишечного со держимого, в том числе за счет роста продукции

132

Глава 16. Пробиотики (средства, восстанавливающие кишечную флору)

молочной кислоты непатогенными вида ми бактерий, что является неблагопри ятным фактором для патогенных видов.

Влияние пробиотиков на иммунную систему до конца не изучено, скорее все го оказываются задействованы множест венные механизмы. В присутствии про биотиков происходит индукция антител различных классов (в том числе IgA), на правленных против патогенного факто ра, активизация фагоцитарной функции лейкоцитов.

Пробиотики могут продуцировать лак тазу, что можно использовать при лак тазной недостаточности.

Наиболее перспективными средствами для поддержания нормального микроб ного состава ЖКТ являются комплекс ные препараты, содержащие несколько видов живых лиофилизированных бак терий естественной микрофлоры. В ча стности, трехкомпонентный комплекс, включающий наряду с Bifidobacterium infantis v. Liberorum и Lactobacillus aci dophilius, Streptococcus faecium, обеспе чивает выполнение всех функций (анти микробной, пищеварительной, витами нообразующей) нормальной кишечной микрофлоры на всем протяжении ки шечника. Наличие 3 х бактериальных компонентов, являющихся синергиста ми, обеспечивает по сравнению с моно и двухкомпонентными препаратами более высокую антагонистическую активность в отношении патогенных и условно па тогенных микроорганизмов и более ши рокий спектр ферментной активности, что имеет особенно важное значение для лечения расстройств пищеварения у де тей, находящихся на искусственном вскармливании.

За счет продукции важнейших суб станций естественной флоры пробиоти ки обеспечивают более длительное вы полнение активной физиологической ро ли, чем пребиотики.

Фармакокинетика

Компоненты, входящие в состав пробио тиков и пребиотиков, не всасываются из просвета кишечника и не поступают в системный кровоток.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Синдром раздраженного кишечника

Имеются данные об успешном приме нении пробиотиков при СРК. В плаце бо контролируемом исследовании по казано уменьшение болевого синдрома и метеоризма на фоне 4 недельного на значения Lactobacillus. Комбинирован ное назначение Lactobacillus acidophi lus, Bifidobacterium infantis и фрукто

олигосахаридов приводит к улучшению качества жизни и снижению частоты симптомов. Повышенное газообразова ние в кишечнике может служить при чиной симптоматики у части больных СРК, а на фоне пробиотиков, например Lactobacillus, снижается колонизация газопродуцирующей флорой (клостри диями).

Отмечается высокая эффективность лечения СРК препаратами, содержащи ми Bacillus cereus, подтверждаемая кли ническими данными и клинико лабора торными исследованиями.

Острая диарея

Терапевтический или профилактичес кий эффекты пробиотиков продемонст рированы при диарее путешественни ков и антибиотико ассоциированной диарее. Больше всего данных об ис пользовании пробиотиков при псевдо мембранозном колите, вызванном C. difficile. В двойном слепом контролиру емом исследовании показано, что Sac

133

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

charomyces boulardi снижают частоту диареи у стационарных больных на фо не антибиотикотерапии, хотя и не могут предотвратить все случаи диареи, вы званной C. difficile. Lactobacillus нор мализуют стул у больных с повторными эпизодами диареи, вызванной C. diffi cile.

Воспаление дистальных отделов тонкой кишки у больных воспалительными заболеваниями кишечника, перенесших проктоколэктомию (pouchitis)

В рандомизированном исследовании комбинация Lactobacillus, Bifidobacte rium и Streptococcus позволила продлить ремиссию: обострение в группе, полу чавшей пробиотики, наблюдалось только в 15% случаев, в плацебо группе — в 100% случаев.

Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке

Пробиотики, в том числе Lactobacillus, в ряде исследований продемонстрировали хороший эффект в отношении купирова ния диареи при синдроме избыточного роста бактерий.

Профилактика рака толстой кишки

Это направление использования про биотиков только начинает разрабаты ваться. Однако в эксперименте полу чены обнадеживающие результаты.

Bifidobacterium longum предохраняли лабораторных животных, находящих ся под воздействием химического кан церогена, от развития предраковых изменений слизистой оболочки тол стой кишки (на 50%). Частота опухоли в группе, получавшей пробиотик, бы ла 53%, в контрольной группе 77%, причем множественные очаги опухо ли встречались в этом случае в 2 раза чаще.

Противопоказания и предостережения

Привлекательной чертой пробиотиков и пребиотиков является отсутствие изве стных противопоказаний, за исключени ем наличия гиперчувствительности к компонентам ЛС. Их применение при бе ременности и в период лактации счита ется безопасным.

Взаимодействия

При применении современных бифидо содержащих, лактосодержащих ЛС до пускается одновременное проведение химио и антибиотикотерапии.

Под влиянием антацидных ЛС воз можна нейтрализация молочной кисло ты, входящей в состав некоторых преби отиков.

Побочные эффекты

Не выявлены.

Литература

1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М., 2002; с. 152—155.

2.S.M.Faber Irritable bowel syndrome and reinoculation with probiotics. Amer. J. Gastroenterol. 2002; v. 97, p. 163.

3.Gionchetti P., Rizzello F., Venturi A. et al. Oral bacteriotherapy as maintenance treat ment in patients with chronic pouchitis: a double blind, placebo controlled trail. Gastroenterology, 2000; v. 119, p. 305—309.

4.Nobaek S., Johansson M. L., Molin G. et al. Alteration of intestinal microflorais associ ated with reduction in abdominal bloating and pain in patients with irritable bowel

134

Глава 16. Пробиотики (средства, восстанавливающие кишечную флору)

syndrome. Amer. J. Gastroenterol. 2000; v.	6. Reddy S.B. Possible	mechanisms by
95, p. 1231—1238.	which pro and prebiotics influence colon
5. Pochapin M. The effect of probiotics on	carcinogenesis and	tumor growth.
Clostridium difficile diarrhea. Amer. J.	Journal of Nutrition. 1999; v. 129. p.
Gastroenterol. 2000; v. 95, p. 11—13.	1478—1482.

Принципы коррекции микробиоценоза кишечника у детей*

У здоровых лиц в кишечнике насчитыва ется более 300 видов различных микроор ганизмов, большую часть из которых со ставляют облигатные анаэробы. Состав ки шечной микрофлоры достаточно индиви дуален и формируется в первые дни жиз ни ребенка. Важнейшим фактором форми рования нормальной микрофлоры являет ся естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд так называ емых бифидогенных веществ (лактоза, олигосахариды и др.). Даже незначитель ное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состоя ния желудочно кишечного тракта, способ ны вызвать тяжелые, трудно корректиру емые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия.

Рост патогенной микрофлоры в кишеч нике рассматривается как избыточный бактериальный рост.

Основными причинами развития синд рома избыточного бактериального роста служат:

2кишечные ферментопатии (лактазная недостаточность, целиакия, муковис цидоз и др.);

2нерациональное питание ребенка (осо бенно в первые месяцы жизни);

* Автор ст. — профессор С.В. Бельмер, РГМУ

2антибиотикотерапия (особенно в пер вые дни жизни);

2особенности иммунной системы (в т.ч. се лективный дефицит секреторного IgA).

Синдром избыточного бактериального роста всегда вторичен. Лабораторное подтверждение он находит при:

2 исследовании микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндо скопического исследования — наиболее точный метод (в силу технических слож ностей не может быть повседневным);

2 определении числа колоний в 1 мл тонкокишечного содержимого (в нор ме ≥ 104).

Коррекцию избыточного бактериально го роста начинают с устранения причины, его вызвавшей. Воздействие непосредст венно на микрофлору может осуществ ляться двумя путями:

2целенаправленно на микрофлору с се лективным уничтожением (антибиоти ками, бактериофагами) нежелатель ных микроорганизмов и заселением кишечника недостающими представи телями флоры;

2на микрофлору с целью создания таких условий в кишечнике, которые были бы неблагоприятны для нежелательных микроорганизмов, но благоприятство вали заселению недостающими.

135