Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Для НПВС и ГК особенности примене ния те же, что были описаны.

Взаимодействия

Лекарственные взаимодействия флаво ноидов неизвестны.

ДляНПВСиГК—см.соответствующиеглавы.

Литература:

1.Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.Аш., Благо' дарный Л.А. Геморрой М.:Митра'пресс, 2002; 192 с.

2.Вовк Е.И. Рациональная фармакотера' пия — фактор успешного лечения ге' морроя — Русский медицинский жур' нал, №2, 2002; т.10, с.73.

146

Глава 19. Антибактериальные средства

Глава 19. Антибактериальные средства

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС:
Азлоциллин	705
Амоксициллин	718
Амоксициллин/
Ампициллин	723
Ванкомицин	747
Клавуланат	720
Кларитромицин	787
Фромилид	961
Ко тримоксазол	791
Мезлоциллин**
Метронидазол	831
Неомицин	854
Норфлоксацин	858
Норбактин	858
Пиперациллин	890
Рифампицин	915
Тетрациклин	935
Тинидазол
Тобрамицин
Уреидопенициллин
Фуразолидон	962
Хлорамфеникол	967
Цефоперазон
Цефотаксим	976
Цефтриаксон	977
Цефуроксим	979
Ципрофлоксацин	998
Цифран	1001
Эритромицин	1006

Роль инфекции в медицине трудно переоценить, антибактериальные средства применяются при патологии всех органов и систем, в том числе, для лечения гастроэнтерологических заболеваний. Для подробного ознакомления с классификацией антибактериальных лекарственных средств и ха" рактеристиками их отдельных групп мы направ" ляем читателя к изданному в настоящей серии ру" ководству “Рациональная антимикробная тера" пия”.* В нем рассмотрены нозологические формы, в том числе и с поражением желудочно"кишечно" го тракта, которые вызваны бактериями, вируса" ми и простейшими, и находятся в сфере деятель" ности инфекциониста.

Для целого ряда гастроэнтерологических заболе" ваний актуальным оказался поиск инфекционного возбудителя, непосредственно или опосредованно “запускающего” патогенез поражения органов пи" щеварительной системы. Так, возбудитель хрони" ческого гастрита — бактерия Helicobacter pylori, имеет тесную связь с развитием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Инфек" ционный возбудитель обнаружен при болезни Уиппла и псевдомембранозном колите. Механиз" мом многих инфекций в гастроэнтерологии являет" ся транслокация бактерий из кишечника, соответ" ственно значительную роль в профилактике этих заболеваний играет селективная деконтаминация желудочно"кишечного тракта.

Антибиотики в гастроэнтерологии являются обя" зательным компонентом схем антихеликобактер ной терапии, причем их использование с положи" тельным эффектом на течение и прогноз H. pylori" ассоциированных заболеваний доказано в рандоми" зированных контролируемых клинических испы" таниях и в мета"анализах этих испытаний.

Антибактериальные лекарственные средства широко применяют для лечения бактериальных

осложнений цирроза печени и острого панкреати та, бактериального холангита. Цефалоспорины

*Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Издательство “Литтер" ра”, 2003; 1002 с.

147

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

третьего и четвертого поколений, метро" нидазол, карбапенемы являются основой лечения острого инфицированного не кроза поджелудочной железы. Лечение инфекции Clostridium difficile при псев домембранозном колите, развивающем" ся, как правило, на фоне приема антиби" отиков, предусматривает назначение ан" тибактериальных средств.

Некоторые антибактериальные пре" параты применяются не в связи с их основными свойствами. Это, например,

относится к рифампицину, который ис" пользуют для купирования зуда при

холестатических заболеваниях пече ни как индуктор микросомального окисления.

Рациональная фармакотерапия анти" бактериальными средствами содер" жится в соответствующих главах раз" дела II настоящего руководства, а опи" сания конкретных лекарственных средств размещены в справочном III разделе тома.

148

Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови

Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови

Указатель описаний ЛС

Активаторы образования тромбопластина:

Этамзилат	1011
Антиферментные
средства:
Аминокапроновая кислота	714
Аминометилбензойная
кислота	716
Транексамовая кислота	942
Синтетические аналоги
витамина K:
Менадиона натрия
бисульфит	817

Хроническое желудочно кишечное кровотечение встречается как одно из частых осложнений язв же лудка и кишечника, приводящих к развитию желе зодефицитной анемии. Для его прекращения глав ным является патогенетическое лечение основного заболевания. Острое желудочно кишечное кровоте чение и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет собой угрожающее жиз ни состояние, в ряде случаев требующее срочного оперативного вмешательства. Вспомогательным ле чебным мероприятием при желудочно кишечных кровотечениях является применение гемостатичес ких ЛС. Группа антигеморрагических и гемостати ческих ЛС является очень обширной. Здесь описаны только те ЛС, которые различными путями повыша ют свертываемость крови и, таким образом, способ ствуют прекращению кровотечений: антифермент ные ЛС (аминокапроновая кислота, аминометилбен зойная кислота, транексамовая кислота), активато ры образования тромбопластина (этамзилат), синте тические аналоги витамина К (менадион, викасол). Другие ЛС, применяющиеся при лечении желудоч но кишечных кровотечений (ингибиторы протонной помпы, Н2 гистаминоблокаторы и гормональные ЛС, повышающие свертывание крови), рассматривают ся в соответствующих разделах.

Антиферментные средства — ингибиторы фибролиза

К ингибиторам фибринолиза относятся аминока проновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота.

Механизм действия

ЛС этой группы блокируют переход плазминогена (профибринолизина) в плазмин (фибринолизин).

149

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Ингибиторы фибринолиза способствуют стабилизации фибрина и его отложению в сосудистом русле, опосредовано повы шая агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов.

Фармакокинетика

Аминокапроновая кислота хорошо вса сывается из ЖКТ. Максимальная кон центрация в плазме достигается через

1—2 (в среднем через 1,5 ч). Т1/2 2—4 ч. Экскретируется почками, на 40—60% в

неизмененном виде.

Аминометилбензойная кислота после приема внутрь 7,5 мг/кг обнаруживает ся в крови через 15 мин. Максимальная концентрация достигается через 3 ч. После в/м инъекции максимальная кон центрация в плазме создается через 30—60 мин. После в/в введения макси мальная концентрация в плазме крови создается к концу введения. Терапевти ческая концентрация сохраняется в те чение 3 ч. Экскретируется почками пу тем клубочковой фильтрации и каналь цевой секреции, на 50—80% в неизме ненном виде.

Транексамовая кислота после приема внутрь всасывается на 30—50%. Макси мальная концентрация достигается через 3 ч после приема и составляет при дозе 1 и 2 г соответственно 8 и 15 мг/л. Кривая “концентрация—время” имеет трехфаз ную форму с Т1/2 в терминальной фазе 2 ч. После в/в введения концентрация сни жается постепенно, в течение 6 ч. Т1/2 — 3 ч. На 3% ЛС связывается с белком. Объ ем распределения составляет 33% от мас сы тела. Начальный объем распределе ния. — 9—12 л. Хорошо проникает через гистогематические барьеры, в том числе через ГЭБ и плаценту. Концентрация в цереброспинальной жидкости составляет 10% от плазменного уровня. В небольшой

степени подвергается биотрансформа ции. На 90—95% выводится почками (по чечный клиренс равен плазменному) пу тем клубочковой фильтрации в неизме ненном виде в течение 12 ч. Антифибри нолитическая концентрация сохраняется в крови 7—8 ч, в тканях — в течение 17 ч.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Ингибиторы фибринолиза применяются для лечения острых желудочно кишеч ных кровотечений и кровотечений из ва рикозно расширенных вен пищевода.

Побочные эффекты

Побочные эффекты наблюдаются срав нительно редко и в основном при в/в вве дении ЛС. К ним относятся головная боль, головокружение, шум в ушах, сла бость, сонливость, судороги, снижение, реже — повышение АД, ортостатичес кая гипотензия, брадикардия или тахи кардия, аритмии, боли в грудной клетке, субэндокардиальное кровоизлияние, тромбофлебит в месте инъекции, рабдо миолиз, миоглобинурия и острая почеч ная недостаточность (для аминокапроно вой кислоты), диспепсия (анорексия, из жога, тошнота, рвота, диарея), заложен ность носа, катаральные явления со сто роны верхних дыхательных путей, ал лергические реакции (сыпь, зуд, крапив ница), нарушения цветового зрения (для транексамовой кислоты).

Противопоказания и предостережения

Фибринолитики противопоказаны при склонности к тромбозам и эмболиям,

150

Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови

синдроме диссеменированного внутрисо судистого свертывания, нарушениях мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, гематурии, снижении функ ции почек, беременности, гиперчувстви тельности к ЛС.

Лечение следует проводить под кон тролем показателей коагулограммы (фибронолитической активности крови и содержания фибриногена).

Лекарственные взаимодействия

Возможно местное применение ами

нокапроновой и аминометилбензой ной кислот в комбинации с фибринны ми пленками, тромбином и другими местными гемостатическими ЛС. Эф фект аминокапроновой и аминометил бензойной кислот снижается при при менении антикоагулянтов и антиагре гантов.

Транексамовая кислота несовмести ма с урокиназой, норадреналином, ди миридамолом, диазепамом. Раствор транексамовой кислоты нельзя добав лять к препаратам крови и растворам, содержащим бензилпенициллин или тетрациклины.

Активаторы образования тромбопластина

К активаторам образования тромбоплас	Препарат быстро выводится из орга
тина относится этамзилат.	низма, преимущественно в неизменен
	ном виде.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Этамзилат активирует образование тка невого тромбопластина, стимулирует продукцию тромбоцитов и их выход из костного мозга, нормализует их функ циональную активность. ЛС уменьшает проницаемость мелких сосудов и капил ляров, улучшает микроциркуляцию и способствует прекращению паренхима тозных кровотечений.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Применяется, в частности, для лечения острых желудочно кишечных капилляр ных кровотечений различного происхож дения (у пациентов с эрозивно язвенны ми поражениями желудка и двенадцати перстной кишки, у больных циррозом пе чени с разрывом варикозно расширен ных вен пищевода и др.).

Фармакокинетика

Побочные эффекты

Этамзилат хорошо абсорбируется при пероральном приеме. При в/в введении начинает действовать через 5—15 мин, максимальный эффект наблюдается через 1—2 ч после введения, продолжи тельность действия составляет 4—6 ч.

Возможны следующие побочные эф фекты: головная боль, головокружение, снижение АД, диспепсические явления (изжога, тяжесть в эпигастрии), гипере мия лица, парастезии в нижних конеч ностях.

151

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Противопоказания и предостережения

Этамзилат противопоказан при тромбо зах и эмболиях, порфирии, повышенной чувствительности к ЛС.

Этамзилат неэффективен как средство монотерапии при кровотечениях, обус ловленных приемом антикоагулянтов.

Лекарственные взаимодействия

Этамзилат нельзя вводить в одном шприце с другими ЛС. Можно сочетать назначение этамзилата с другими ге мостатическими ЛС (аминокапроновой кислотой, менадиона натрия бисуль фитом).

Препараты витамина К

К препаратам витамина К относятся син	Их эффекты проявляются через 12—18
тетический аналог витамина К — мена	ч после инъекции и сохраняются в тече
диона натрия бисульфит и викасол.	ние нескольких дней.

Механизм действия

Так же как и естественный витамин К, его синтетические аналоги входят в со став простетической группы фермента, ответственного за выработку в пече ночных клетках факторов коагуляции, в частности, протромбина и проконвер тина. При выраженном дефиците есте ственного витамина К, что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени со снижением ее белковосинтетической функции или при передозировке не прямых антикоагулянтов, развивается кровоточивость, связанная с недостат ком факторов свертывания крови (II, VII, IV и X). Таким образом, синтетиче ские аналоги витамина К являются средствами заместительной терапии.

Фармакокинетика

После в/м введения синтетические ана логи витамина К быстро всасываются.

Место в терапии заболеваний органов пищеварения

Препараты применяются при лечении желудочно кишечных кровотечений в случаях, когда кровотечения развивают ся на фоне гипопротромбинемии (у боль ных гепатитами и циррозами печени, при синдроме холестаза).

Побочные

эффекты

К побочным эффектам относятся повы шение свертываемости крови, гемоли тическая анемия (в основном при на значении недоношенным новорожден ным детям), гипербилирубинемия. Ана логи витамина К и билирубин конкури руют между собой за одни и те же ме таболические пути, поэтому введение больших доз этих ЛС может усилить желтуху.

152

Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови

Противопоказания и предостережения

Синтетические аналоги витамина К нельзя применять при тромбоэмболичес ких состояниях, повышенной чувстви тельности к ЛС. Лечение аналогами ви тамина К следует проводить под контро лем уровня протромбина.

При наличии синдрома холестаза ЛС применяется только парентерально.

Лекарственные взаимодействия

При применении синтетических анало гов витамина К снижается эффект анти коагулянтов непрямого действия..

Литература

1.Голиков С.Н., Рысс Е.С., Фишзон Рысс Ю.И. Рациональная фармакотерапия

гастроэнтерологических заболеваний. СПб., 1993; 288 с.

2.Гребенев А.Л. Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта (диагностика, лечение). Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И. Ко марова и А.Л. Гребенева. М., 1995; т. 1, с. 624—650.

3.Классен М., Филлип Дж., Смит Лэин Г. (Classen M., Phillip J., Smith Laing G.) Лечение кровотечений из верхнего отдела пищеварительного трак та.Гастроэнтерология. Под ред. Дж.Х. Барона и Ф.Г. Муди. М., 1988; с. 111—140.

4.Dacher L., Patch D., Burroughs A. Drug treatment for bleeding oeso phageal varices Bailliere’s clinlcal gas troenterology. №3, 2000; v. 14, 365— 390.

5.Langman M.J.S. Drug treatment of non variceal upper gastrointestinal bleeding. Bailliere’s clinlcal gastroen terology. №3, 2000; v. 14, p. 357— 364.

153

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток

Указатель описаний ЛС

Гормональные средства, снижающие кровоток:

Октреотид	862
Сандостатин	923
Соматостатин	926
Терлипрессин	934

Острое желудочно кишечное кровотечение или кровотечение из варикозно расширенных вен пи щевода является одним из наиболее серьезных ос ложнений язвенной болезни желудка и двенадца типерстной кишки и портальной гипертензии при циррозе печени и некоторых других заболеваниях. Оно требует неотложных лечебных мероприятий, которые могут включать эндоскопические манипу ляции (баллонная тампонада, желудочная гипо термия, электрокоагуляция), хирургическое вме шательство (перевязка кровоточащего сосуда), применение гемостатиков и гормональных средств, снижающих кровоток. К последним относятся ан тагонисты соматотропина — природный гормон со матостатин, его синтетический аналог октреотид и терлипрессин. Терлипрессин представляет собой неактивное пролекарство, которое медленно пре вращается в липрессин — синтетический аналог вазопрессина (антидиуретического гормона задней доли гипофиза — АДГ). Все три ЛС являются ве ществами пептидной природы, обладающими раз носторонним действием на организм.

Механизм действия

Соматостатин и октреотид оказывают многообраз ное влияние на ЖКТ (уменьшают секрецию гастри на, соляной кислоты и пепсина, холецистокинина и желчи, вазоинтестинального пептида, тормозят моторику желудка и кишечника) и способствуют остановке кровотечений из верхних отделов ЖКТ вследствие значительного снижения кровотока в чревных артериях.

Как и гормон задней доли гипофиза АДГ (вазо прессин), терлипрессин повышает тонус гладкой мускулатуры стенки сосудов и ЖКТ, вызывает су жение артериол и венул, уменьшение кровотока в печени и полых органах брюшной полости, сниже ние давления в системе воротной вены, а также оказывает гемостатический эффект.

154

Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток

Фармакокинетика

Соматостатин подвергается быстрому ферментативному расщеплению. Т1/2 ЛС составляет 2—3 мин.

Октреотид после п/к инъекции быстро и полностью всасывается в системный кровоток. Максимальная концентрация после п/к введения достигается через 30 мин, после в/в — к концу введения. С белками плазмы связывается на 65%. Объем распределения составляет 0,27 л/кг. Общий клиренс — 160 мл/мин. Т1/2 после п/к введения — 100 мин. После в/в введения процесс выведения проис

ходит в две фазы, с Т1/2 — 10 мин и 90 мин соответственно. Большая часть до

зы выводится с калом, около 32% —

внеизмененном виде с мочой. Фармакокинетика терлипрессина

после в/в введения описывается с по мощью двухкамерной модели. Объем распределения — 0,5 л/кг. Подвергает ся биотрансформации в печени, почках и других тканях с образованием актив ных метаболитов. Терапевтическая концентрация липрессина определяет ся в плазме крови через 30 мин, макси мальная концентрация — через 60— 130 мин. Внепочечный клиренс — 9 мл/кг/мин.

Место в терапии

ЛС данной группы применяются для ле чения острых желудочно кишечных кро вотечений, обусловленных эрозивно яз венными поражениями желудка и две надцатиперстной кишки или разрывом варикозно расширенных вен пищевода

ижелудка, а также для профилактики

иостановки кровотечений при операци ях на органах брюшной полости. Кроме того, соматостатин применяется для ле

чения кишечных, желчных или панкреа тических свищей.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями являются повы шенная чувствительность к ЛС, ранние сроки беременности, кормление грудью, для терлипрессина — также эпилепсия.

Из побочных эффектов со стороны ЖКТ возможны анорексия, отрыжка, тошнота, рвота, диарея, стеаторея, взду тие живота, боли в животе, гипербили рубинемия, гиперферментемия; со сто роны сердечно сосудистой системы со матостатин может вызывать приливы крови к лицу и брадикардию, а терли прессин — бледность, повышение АД, бо ли за грудиной, сердечные аритмии; со стороны дыхательной системы терли прессин может вызывать одышку и брон хоспазм. В начале лечения соматостати ном вследствие угнетения секреции ин сулина и глюкагона может развиваться преходящая гипер или гипогликемия, что обусловливает необходимость кон троля уровня сахара в крови, особенно у больных сахарным диабетом. Посколь ку соматостатин угнетает всасывание питательных веществ из кишечника, на фоне его применения может потребо ваться парентеральное питание. При по вторных курсах следует учитывать воз можность образования антител к ЛС.

Терлипрессин с большой осторожнос тью назначают больным ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, нарушени ями сердечного ритма, лицам пожилого возраста. В процессе лечения необходи мо проводить контроль артериального давления, частоты сердечных сокраще ний, диуреза.

155