Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

данные об увеличении длительности ро дов и повышении кровопотери у жен щин, получавших НПВС в период бере менности, и о задержке роста у новорож денных.

Кормление грудью. Применение НПВС у кормящих матерей нежелатель но. При наличии показаний кормящим женщинам рекомендуют использовать пропионовые производные (ибупрофен, флюрбипрофен) или производные фени луксусной кислоты (диклофенак), кото рые имеют короткий Т1/2 и образуют инертные метаболиты.

Заболевания почек. Риск острой по чечной недостаточности особенно высок у больных с исходным нарушением функции почек, при сопутствующем ате росклерозе сосудов и приеме диуретиков.

Нарушение функции печени. Все НПВС (особенно диклофенак) могут вы зывать транзиторное умеренное увели чение печеночных ферментов, но тяже лое поражение печени наблюдается крайне редко.

Передозировка парацетамола может вызвать токсическое поражение печени. Потенциально опасными считаются дозы выше 7,5—15 г в сутки. Массивная про дукция токсического метаболита может превзойти возможности его детоксика ции глютатионом печени, приводя к раз витию некроза. Однако и меньшие дозы могут оказать токсический эффект у лю дей с уже имеющимся дефицитом глюта тиона, что наблюдается при голодании, острых заболеваниях печени или зло употреблении алкоголем. Средствами первой помощи являются ацетилцистеин

иметионин.

Имеющееся заболевание печени мо

жет значительно снизить эффектив ность набуметона в результате умень шения образования его активного мета болита в печени.

Застойная сердечная недостаточ

ность. Риск декомпенсации кровообра щения у лиц, принимающих НПВС,

в10 раз выше, чем у лиц, не принимаю щих эти ЛС. Прием НПВС повышает

вдва раза риск госпитализаций, связан ных с обострением ЗСН.

НПВС, включая низкие дозы АСК, снижают эффективность ингибиторов АПФ, диуретиков, способствуют увели чению АД и негативно влияют на общую выживаемость пациентов ЗСН.

НПВС приводят к увеличению диасто лического АД у больных артериальной гипертензией.

Заболевания центральной нервной системы. Не следует назначать индоме тацин, так как возможно обострение эпи лепсии, паркинсонизма, депрессии и других психических нарушений. С при менением этого ЛС связывают развитие тяжелых головных болей по утрам.

Взаимодействия

Наиболее важные, с клинической точки зрения, взаимодействия НПВС представ лены в таблицах 22.3 и 22.4. Назначение нестероидных анальгетиков больным, по лучающим непрямые антикоагулянты или производные сульфонилмочевины, сопро вождается потенцированием эффектов этих ЛС. НПВС также снижают почечную экскрецию дигоксина, аминогликозидов, метотрексата, препаратов лития.

НПВС, повышая активность непря мых антикоагулянтов, увеличивают тем самым риск желудочно кишечных кровотечений и кровотечений другой локализации (табл. 22.4). Что касается комбинации НПВС и антигипертензив ных ЛС, то ее использование ухудшает контроль артериальной гипертензии. Единственным классом антигипертен зивных ЛС, эффективность которого не снижается при его сочетании с НПВС,

166

Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли

Таблица 22.3 Фармакокинетическое взаимодействие НПВС с другими ЛС

ЛС	НПВС	Эффект	Рекомендации
Непрямые	Все,	Вытеснение из связи с белками	Избегать НПВС, если
антикоагулянты	особенно	плазмы, усиление антикоагулянтного	возможно, или проводить
	аспирин	эффекта	строгий контроль
Пероральные	Все,	Вытеснение из связи с белками
гипогликемические	особенно	плазмы, усиление
ЛС (производные	аспирин	гипогликемического эффекта
сульфонилмочевины)
Дигоксин	Все	Торможение почечной экскреции	Избегать НПВС, если
		дигоксина при нарушении функции	возможно, или строго
		почек (особенно у детей младшего	контролировать клиренс
		возраста и пожилых), повышение его	креатинина
		концентрации в крови, увеличение	и концентрацию дигоксина
		токсичности. При нормальной функции	в крови
		почек взаимодействие менее вероятно
АнтибиотикиB	Все	Торможение почечной экскреции	Строгий контроль
аминогликозиды		аминогликозидов, повыщение их	концентрации
		концентрации в крови	аминогликозидов в крови
Метотрексат	Все	Торможение почечной экскреции	Одновременное назначение
(высокие дозы)		метотрексата, повышение его	противопоказано.
		концентрации в крови и токсичности	Допустимо использование
		(взаимодействия с "ревматологической"	НПВС в промежутках
		дозой метотрексата не отмечается)	между циклами
			химиотерапии
Препараты лития	Все	Торможение почечной экскреции лития,	Использовать аспирин
	(в меньшей	повышение его концентрации	или сулиндак, если
	степени — в крови и токсичности		необходимо назначение
	аспирин,		НПВС. Строгий контроль
	сулиндак)		концентрации лития в крови

Таблица 22.4 Фармакодинамическое взаимодействие НПВП и других ЛС

ЛС	НПВП	Эффект	Рекомендации
Непрямые	Все	Увеличение риска желудочноB	Избегать НПВП, если возможно
антикоагулянты		кишечных кровотечений
		вследствие повреждения
		слизистой и торможения
		агрегации тромбоцитов
АнтигипертенB	В наибольшей	Ослабление гипотензивного	Использовать сулиндак
зивные ЛС	степени —	действия за счет торможения	и, по возможности, избегать
БетаBблокаторы	индометацин,	синтеза ПГ в почках	других НПВС при
Диуретики	фенилбутазон.	(эадержка натрия	артериальной гипертензии.
Ингибиторы АПФ	В наименьшей —	и воды) и сосудах	Строгий контроль артериального
(ангиотензинB	сулиндак	(вазоконстрикция)	давления. Может потребоваться
превращающий			усиление антигипертензивной
фермент)			терапии
Диуретики	В наибольшей	Ослабление диуретического	Избегать НПВС (кроме
	степени —	и натрийуретического действия,	сулиндака) при сердечной
	индометацин,	ухудшение состояния при	недостаточности, строго
	фенилбутазон.	сердечной недостаточности	контролировать состояние
	В наименьшей —	пациента
	сулиндак.

167

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

являются антагонисты кальция. Кроме того, комбинация НПВС с диуретичес кими ЛС чревата снижением клубочко вой фильтрации вплоть до развития по чечной недостаточности. Особенно не благоприятно в этом плане совместное применение индометацина и триамте рена. При одновременном применении НПВС и калийсберегающих диурети ков повышается риск развития гипер калиемии.

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фар макотерапия. М., 1997; 530 с.

2.Насонов Е.Л. Нестероидные противо

воспалительные препараты (Перспек тивы применения в медицине). М.: Ан ко, 2000; 143 с.

3.Насонов Е.Л. Нестероидные противо воспалительные препараты при ревма тических заболеваниях: стандарты лечения. РМЖ, 2001; 9, 7—8; 265—70.

4.Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии: путешествие между Сциллой и Харибдой. Клиническая фар макология и терапия, 2003 (принята к печати).

5.Baigent C., Patrono C. Selective cyclooxy genase 2 inhibitors, aspirin, and cardiovas cular disease. Arthritis Rheum. 2003; 48: 12—20.

6.Roth S.H. Nonsteroidal antiinflammatory drug gastropathy. Arch. Intern. Med., №10, 1986; v.146, p.1075—1076.

168

Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли

Наркотические анальгетики (опиоиды)

Указатель описаний ЛС

Опиоиды:
Налоксон	847
Налтрексон	848
Производные фенантрена
(морфинана) и близкие
по структуре соединения:
Кодеин
Морфин	835
Этилморфин
Производные
фенилпиперидина
и N пропилфенил
пиперидина:
Тримеперидин	944
Фентанил
Производные циклогексана:
Трамадол	938
Синтетические
соединения:
Налбуфин
Пентазоцин	886

Психотропные ЛС:

Амитриптилин

Доксепин**

Фенобарбитал

Флувоксамин

Флуоксетин

Наркотические анальгетики — группа ЛС, обладаю щих выраженной противоболевой активностью и воздействием на эмоциональный компонент боли.

Наркотические анальгетики назначаются при выра женной хронической боли при онкологических заболе ваниях, при послеоперационных и посттравматичес ких болях и в ряде случаев для лечения тяжелой хро нической боли, не связанной с опухолевым процессом.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их взаимодействием с центральными и пе риферическими опиоидными рецепторами различ ных типов: µ, δ и κ, которые имеют неодинаковую функциональную значимость. µ рецепторы опосре дуют супраспинальную аналгезию, эйфорию, угне тение дыхания и физическую зависимость. κ ре цепторы отвечают за спинальную аналгезию, миоз и седативный эффект. δ рецепторы определяют развитие депрессии, задержку мочеиспускания, снижают моторику кишечника. Разные наркотиче ские анальгетики связываются преимущественно с той или иной группой рецепторов, что и обусловли вает особенности их фармакологического действия.

Взаимодействие с рецепторами периферических нервных окончаний вызывает угнетение проведения болевой чувствительности (антиноцицептивный эф фект). Взаимодействие с центральными таламически ми рецепторами, рецепторами ретикулярной форма ции угнетает восприятие боли (µ рецепторы), с лимби ческими рецепторами — изменяет эмоциональное от ношение к боли (δ рецепторы). Действие наркотичес ких анальгетиков на кишечник и другие периферичес кие органы обусловлено связыванием с опиоидными рецепторами, локализующимися в этих органах.

Связываясь с различными опиоидными рецепто рами, в том числе, с рецепторами коры головного мозга, наркотические анальгетики могут вызывать развитие эйфории. При длительном применении все ЛС данной группы (кроме трамадола) вызывают

169

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

изменение свойств опиоидных рецепто ров, что приводит к развитию толератно сти и зависимости (наркомании).

Опиоидные анальгетики могут быть полными агонистами специфических опиоидных рецепторов (морфин, кодеин, тримеперидин, фентанил), смешанными, т.е. с противоположными эффектами на определенные подтипы рецепторов, так называемые агонисты антагонисты (пен тазоцин), или частичными агонистами.

Трамадол — синтетический слабый аго нист рецепторов, имеет также иные ме ханизмы действия. Это ЛС усиливает но радренергическую и серотонинергическую блокаду ноцицептивной трансмиссии. В от личие от других наркотических анальгети ков он вызывает аналгезию с минималь ным седативным эффектом, незначитель ной депрессией дыхания и низкой частотой побочных эффектов со стороны ЖКТ.

Трамадол — единственный наркотиче ский анальгетик, который при длитель ном использовании в терапевтических дозах не вызывает привыкания и зависи мости. Поэтому он включен в список “В”, тогда как все остальные ЛС данной груп пы относятся к списку “А”. Противоболе вая активность наркотических анальге тиков изменяется следующим образом: трамадол < тримепиридин < морфин.

Трамадол обладает самой слабой про тивоболевой активностью в группе нар котических анальгетиков. По своей про тивоболевой активности он занимает промежуточное положение между НПВС и “традиционными” наркотическим ана льгетиками.

ется до 20—30% из за выраженного пер вичного метаболизма в кишечнике. Око ло 35% ЛС связывается с белками плаз мы. Высокая липофильность морфина и наличие третичного азота в его молеку ле обеспечивают легкую его проходи мость через биологические барьеры.

Действие морфина развивается через 10—15 мин после подкожного введения и через 20—30 мин после перорального введения. Период полувыведения состав ляет около 2—3 часов. Действие одно кратной дозы продолжается 3—6 часов.

Кодеин хорошо всасывается в ЖКТ. Впечени он превращается в морфин, что, вероятно, и обуславливает его анальгети ческий эффект. Примерно у 10% белого населения действие кодеина не сопровож дается аналгезией, но могут возникать по бочные реакции. ЛС имеет большой пери од полувыведения (4—5 ч) и высокую био доступность при приеме внутрь.

Действие тримеперидина наступает через 10—20 мин и продолжается после однократной дозы в течение 3—4 ч. В це лом это ЛС обычно лучше переносится, чем морфин, однако противоболевой эф фект его несколько менее выражен.

Трамадол после приема внутрь быстро всасывается, биодоступность составляет примерно 68%. Максимум концентрации в крови достигается через два часа. Био трансформация осуществляется в пече ни путем деметилирования и конъюга ции с образованием различных метабо литов (один из них — активный). Экс кретируется преимущественно почками (см. табл. 22.5).

Фармакокинетика

Место в терапии

Морфин быстро всасывается как при приеме внутрь, так и при парентераль ном введении. Однако биодоступность при применении морфина per os снижа

Основным показанием для применения ЛС данной группы являются сильные боли, не купирующиеся ненаркотичес кими анальгетиками: болевой синдром

170

Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли

Таблица 22.5 Некоторые фармакокинетические показатели наркотических анальгетиков

	Морфин	Тримеперидин	Трамадол
Биодоступность	20—30%		68%
при пероральном
приеме
Начало действия	20—30 мин, per os	10—20 мин	2 ч
	10—15 мин, подкожно
T1/2	2—3 ч	2—3 ч	3—6 ч
Продолжительность	3—6 ч	3—4 ч	до 12 ч
действия
Основной путь	Печеночный, существует		Печеночный
метаболизма	эффект “первого
	прохождения”
Основной путь	Почечный		Почечный

элиминации

	висцерального происхождения, различ		рительной боли, в применении морфина
	ные заболевания с выраженным боле		и других наркотических анальгетиков
	вым синдромом (злокачественные ново		из соображений гуманности отказывать
	образования и др.), подготовка к опера		не следует.
	ции и в послеоперационном периоде, бес		Иногда наркотическими анальгетиками
	сонница, связанная с сильными болями.		пользуются в рентгенологической практи
		ЛС выбора является трамадол, кото	ке при исследовании желудка, двенадца
	рый не вызывает привыкания при ис		типерстной кишки, желчного пузыря.
	пользовании в терапевтических дозах.		Введение ЛС усиливает растяжение две
	Другие наркотические анальгетики на		надцатиперстной кишки контрастным ве
	значаются при:		ществом, что способствует выявлению яз
	2	непереносимости морфина или кодеина;	вы и опухолей желудка. Вызываемое нар
	2	неэффективности применения морфи	котическими анальгетиками сокращение
		на или кодеина;	мышц сфинктера Одди создает благопри
	2	у пожилых больных.	ятные условия для рентгенологического
			исследования желчного пузыря.
		Для уменьшения вводимой дозы нар
	котических анальгетиков их рекоменду
	ют назначать в сочетании с ненаркотиче		Побочные эффекты
	скими анальгетиками, при этом чаще
			Побочные эффекты наркотических ана
	применяются парацетамол в дозе 300 —
	500 мг, реже — ацетилсалициловая кис		льгетиков связаны с взаимодействием с
	лота в дозе 500 мг.		“нецелевыми” опиоидными рецептора
		Возможность развития зависимости	ми, например, расположенными в жиз
	при применении наркотических аналь		ненно важных центрах. Все наркотичес
	гетиков обычно сдерживает их назна		кие анальгетики в той или иной степени
	чение пациентам, однако инкурабель		оказывают снотворное действие, угнета
	ным больным, прежде всего онкологи		ют дыхание и кашлевой рефлекс, повы
	ческим, страдающим от тяжелой, изну		шают тонус кишечника и мочевого пузы

171

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Таблица 22.6 Побочные эффекты опиоидов

Органы и системы	Побочные эффекты
СердечноBсосудистая	Брадикардия изBза стимуляции ядер вагуса в продолговатом мозге.
	Вазодилатация и гипотензия при в/в введении морфина изBза выброса
	гистамина. Ортостатическая гипотензия изBза вазодилатации и угнетения
	барорефлексов
ЦНС	Зависимое от дозы угнетение сознания, седация, тошнота и рвота,
	подавление кашля, миоз, дыхательная депрессия и апноэ, реакции
	возбуждения в виде миоклонии (при высоких дозах в зависимости от функции
	почек)
Кожа	Потливость, высыпания, зуд изBза выброса гистамина.
ЖКТ	Агонисты µB и δBрецепторов, действуя местно и центрально, вызывают:
	рвоту, анорексию, снижение моторики желудка, повышения тонуса
	антрального отдела, нарушение эвакуации содержимого из желудка,
	печеночная колика вследствие спазма сфинктера Одди и билиарной
	гипертензии, замедленный пассаж пищи по кишечнику, повышение тонуса
	анального сфинктера, запор
КостноBмышечная	Миоклонус
Нейроэндокринная	Снижение содержания гонадотропина, АКТГ, βBэндорфина, тестостерона
	и кортизола, повышение содержания пролактина. Выработка
	антидиуретического гормона стимулируется агонистами µBрецепторов
	и тормозится агонистами κBрецепторов
Дыхательная	Депрессия дыхания. Астма изBза выработки гистамина
Мочевыделительная	Задержка мочи и затрудненное мочеиспускание. Повышение тонуса
	наружного сфинктера и снижение тонуса детрузора. Антидиуретический
	эффект

ря, могут вызывать диспепсические рас стройства (тошноту, рвоту), нарушения со стороны ЦНС (галлюцинации) и дру гие побочные явления (табл. 22.6).

По выраженности анальгетического действия и побочным эффектам разные ЛС группы наркотических анальгетиков различаются между собой. Это связано с особенностями их химической струк туры и физико химическими свойства ми и, соответственно, с взаимодействи ем с рецепторами, отвечающими за осу ществление их фармакологических эф фектов.

Передозировка наркотических аналь гетиков у пациентов без наркотической зависимости ведет к нарастанию интен сивности указанных проявлений, а так же к сухости во рту, беспокойству, воз можно развитие галлюцинаций, делири

озного психоза, внутричерепной гипер тензии, мышечной ригидности, судорог. В наиболее тяжелых случаях развивает ся токсическая кома, при этом возможна остановка дыхания.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к применению наркотических анальгети ков является беременность; ранний дет ский возраст (возможно чрезмерное тор можение ЦНС); состояния, сопровожда ющиеся угнетением дыхания.

Не допускается одновременное приме нение с другими ЛС, действующими на ЦНС (антигистаминные, снотворные, се дативные, анксиолитические и другие обезболивающие ЛС).

172

Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли

Предостережения

При применении наркотических аналь гетиков следует приостановить кормле ние грудью.

Состорожностью используется у па циентов, имеющих в анамнезе указания на пристрастие к опиоидам.

Во время терапии не рекомендуется употреблять алкоголь и выполнять рабо ту, требующую высокой скорости психи ческих и физических реакций.

Морфин не применяется у лиц с выра женной бронхиальной обструкцией.

Состорожностью наркотические анальгетики применяются у лиц с на рушенной функцией печени или по чек, т.к. у них может происходить из лишнее накопление ЛС или их мета болитов.

Взаимодействия

Нельзя одновременно применять с дру гими ЛС, угнетающими ЦНС (антигиста минные, снотворные, седативные, анкси олитические и другие обезболивающие препараты), алкоголем из за высокой ве

роятности развития токсических эффек тов на ЦНС.

Между наркотическими анальгетика ми и ингибиторами МАО возможно два типа взаимодействий. При первом типе возникает артериальная гипотония (ре же — гипертония), возбуждение, потли вость, мышечная ригидность, гипер рефлексия, затем может развиться ги пертермия и кома с летальным исходом. Второй тип взаимодействия — усиление эффекта наркотических анальгетиков (фентанила, морфина и кодеина).

Литература

1.Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезбо ливание. М.: Медицина, 1997; 280 с.

2.Шимановский Н.Л., Гуревич К.Г. Биохи мическая фармакология опиоидных ре цепторов. Нейрохимия, № 4, 2000; т. 17, с. 259—266.

3.Bovill J.G. Pharmacokinetics of opiod ago nists and antagonists. Bailliere’s clin. Anaesthesiol. № 3, 1991; v 5, p. 593—613.

4.Buck M.L., Blummer J.L. Opioids and other analgesics. Adverse effects in the intensive care unit. Critical care clin. № 3, 1991; v. 7, p. 615—637.

173

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Местные анестетики

		К группе местных анестетиков относятся ЛС, ко
	Указатель описаний ЛС
		торые воздействуют на нервные окончания, угне
	Аминоамиды:	тая их болевую чувствительность. По химической
	Бупивакаин	природе они делятся на:
	Лидокаин	Аминоэфиры:
	Мепивакаин	2 прокаин.
	Прокаин
	Другие ЛС:	Аминоамиды:

2 бензокаин;

Бензокаин

2бупивакаин;

2лидокаин;

2мепивакаин и др.

Механизм действия

Местные анестетики угнетают образование элект рических импульсов и их проведение по мембране аксона, вызывая обратимый блок натриевых кана лов чувствительных нервных окончаний, что при водит к увеличению их порога возбуждения и уменьшению величины потенциала действия. Ме стные анестетики понижают или полностью подав ляют возбудимость чувствительных нервных окон чаний в слизистых оболочках при их поверхност ном нанесении (свечи, спреи, растворы, гели) или подслизистом инъекционном введении. Блокада проведения импульса по нерву вызывает измене ния его чувствительности в следующей последова тельности: выключение болевой, температурной, поверхностной и глубокой чувствительности, а за тем и моторной активности.

При системном введении некоторые местные ане стетики (лидокаин, тримекаин) оказывают анти аритмическое действие, обусловенное блокадой на триевых каналов проводящей системы сердца.

Фармакокинетика

Местные анестетики являются слабыми основания ми. Для клинического применения они обычно вы пускаются в виде солей, поскольку это улучшает

174

Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли

растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они суще ствуют либо в виде неионизированного основания, либо в виде катионов. Про никновение в клетку зависит от количе ства неионизированного ЛС, в то время как действующим веществом является ионизированная форма. В условиях вос паления число внеклеточных ионизиро ванных форм молекул местных анесте тиков увеличивается, что приводит к их более медленной диффузии в клетки. Поэтому в воспаленных тканях эффект местных анестетиков развивается мед леннее или же отмечается более слабый эффект, чем в невоспаленных тканях.

В гастроэнтерологии обычно использу ют формы для получения поверхностной анестезии. При этом как начало, так и окончание анестезии определяется спо собностью ЛС к диффузии. Эффект так же находится в прямой связи с раствори мостью в жирах, если при этом гидро фильность препарата достаточна, чтобы диффундировать в место действия. Про каин сильно водорастворим, поэтому практически не всасывается с поверхнос ти слизистых оболочек и непригоден для поверхностной анестезии. Бензокаин плохо растворим в воде, поэтому его при меняют только местно. Лидокаин более водорастворим и может применяться для поверхностного обезболивания слизис тых, например при проведении ЭГДС.

Аппликация местного анестетика в об ласти с богатым кровоснабжением при водит к более быстрой его абсорбции и развитию системных эффектов.

Вряде случаев местные анестетики вводят инъекционно в область нервных волокон, проведение по которым необ ходимо заблокировать. Вазоконстрик торы, например адреналин, прологни руют действие анестетиков за счет за медления их всасывания. Это особенно выражено для ЛС среднего и короткого действия, например прокаина, лидокаи на и мепивакаина.

Впечени и в плазме крови местные анестетики окисляются. Их метаболиты выводятся с мочой. Снижение рН мочи вызывает ионизацию третичных основа ний до форм, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, так как их реабсорбция снижена.

Эфирные местные анестетики очень быстро гидролизуются в крови бутирил холинэстеразой (псевдохолинестера зой). Поэтому их период полувыведения

вплазме обычно очень короткий, в част ности, для прокаина — менее 1 минуты (табл. 22.7).

Амидные связи местных анестетиков гидролизуются микросомальными фер ментами печени. В результате этого ток сические эффекты амидных местных анестетиков чаще наблюдаются у боль ных с нарушениями функции печени.

Таблица 22. 7 Фармакокинетические показатели некоторых местных анестетиков

	Лидокаин	Мепивакаин	Прокаин
Всасывание со слизистых оболочек	Да	Да	Нет
Биодоступность со слизистых оболочек	70%	70—80%	—
Время достижения максимальной	10—15	3—5	—
концентрации при аппликации
на слизистые оболочки, мин
T1/2	60—90 мин	До 3 ч взрослые,	< 1 мин
		До 9 ч новорожденные
Связь с белками плазмы	50—80%	75%	<10%

175